«Антидепрессанты — разочарование психиатрии»

10 октября — Всемирный день психического здоровья. Эта дата отмечается во всем мире с 1992 года по инициативе Организации Объединенных наций. По этому случаю “Ъ” обсудил с врачом-психиатром, психотерапевтом Александром Утробиным, в чем разница между разговорами и препаратами, куда делась стигматизация психиатрии, каков потенциал новых методов и когда нас всех вылечат.

— Начнем со здоровья вообще. Всемирная организация здравоохранения дает определение здоровья как состояние полного физического и психического благополучия. А психическое здоровье, на их взгляд, это состояние, когда человек может реализовать все свои способности, умеет справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно работать и быть социальным. Мне эти определения представляются довольно точными.

— Безусловно. Но это означает не полное отсутствия стрессоров, что невыполнимо, а динамическое равновесие. Человек постоянно испытывает внешние и внутренние нагрузки, и наше благополучие зависит от того, насколько мы адаптивны и умеем восстанавливаться. Задатки эти во многом врожденные, но сама система совладания — приобретаемая: ее можно перенастроить. Собственно, для этого и существует психологическая помощь.

— Грань тут скорее структурная. Психологические проблемы — это состояния, возникающие в ответ на обстоятельства или связанные с особенностями характера: критика сохранена, человек в целом справляется, хотя и с трудом. Психические проблемы — это клинически очерченные расстройства, где нарушены структура и функции психики, страдают критика и функционирование. Здесь нужен совсем другой подход — диагностика и лечение у врача. Но надо честно сказать: между ними есть широкая серая зона — тревожные, депрессивные, кризисные состояния, при которых психолог и психотерапевт работают в связке. Психотерапия существует ровно на этой границе: она и не только «про поговорить», но и не всегда «про лекарства».

— Разобраться в этом — задача врача-психиатра: он смотрит на сохранность критики, уровень функционирования, длительность состояния и на то, соответствует ли оно критериям расстройства. Самодиагностика здесь не работает: пациент может наблюдать за собой и описывать, но решать, болезнь это или нет,— не его задача. Что касается перехода — да, одно может перейти в другое, но по-разному в зависимости от заболевания. Общая закономерность такая: чем дольше состояние не получало внимания, тем выше риск, что оно закрепится и приобретет черты расстройства. Поэтому порог обращения не в том, чтобы дождаться «грубого», а в том, что, если состояние держится неделями, мешает жить, работать, спать,— это уже зона врача. Обратный переход тоже бывает: успешно пролеченное расстройство уходит в ремиссию и дальше ведется в рамках психологической поддержки.

— Прямого перехода «тревожность > паранойя» нет: это разные механизмы. Но связь существует, и о ней важно знать. Во-первых, стойкая, нарастающая тревога иногда бывает не самостоятельным расстройством, а ранним проявлением развивающегося психотического расстройства. То есть тревожность оказывается первым симптомом, а не его причиной. Во-вторых, при длительном течении, на фоне бессонницы, истощения или употребления запрещенных веществ тревога может усиливать подозрительность вплоть до тревожно-параноидных переживаний.

Что касается тяжелых психотических расстройств — да, они часто требуют длительного лечения и не всегда полностью регрессируют, но прогноз очень индивидуален: бывают и единичные эпизоды с восстановлением, и длительные устойчивые ремиссии, а современная терапия позволяет значительной части людей жить полноценно. Поэтому задача не в том, чтобы напугать, а в том, чтобы не пропустить момент, когда помощь врача становится необходимой.

— Это мифы, причем зеркальные. С одной стороны, психолог и психотерапевт действительно работают преимущественно через разговор, но разговор здесь — это инструмент. Мы не можем вложить в человека готовое решение или заставить его о чем-то подумать; мы через диалог подталкиваем его к собственным выводам. Это, например, лежит в основе техники «управляемого открытия». А еще есть поведенческие задания, домашние практики, работа с телом. С другой стороны, психиатрия — это не только таблетки: психиатр разговаривает, наблюдает, оценивает, а фармакотерапия в большинстве случаев идет в связке с психотерапией, потому что таблетка сама по себе редко делает всю работу. В то же время, на психику можно влиять не только разговором. Помимо фармакологии есть нейростимуляция, телесные методы, дыхательные техники, работа со средой и семьей. Но именно разговор — это то, что не заменит ни один препарат: без осмысления и собственного выбора человека никакие изменения не удерживаются.

— Разговор одинаково важен как в психологии, так и в психиатрии — это общий канал передачи информации, но не общая специальность. Психиатрия начинается не с беседы, а с диагностики: нужно понять, что это за состояние, есть ли расстройство, какой риск, нужна ли помощь врача.

Инструменты действительно разные: в психологии — понятия, образы, упражнения, поведенческие задания, работа с отношениями; в психиатрии к этому добавляется фармакотерапия, подбор которой — исключительно врачебная компетенция, потому что она зависит от конкретного диагноза, рисков и состояния пациента. Самое важное, на мой взгляд, что чаще всего эти методы работают не вместо, а вместе. При многих расстройствах — депрессивных, тревожных — сочетание фармакотерапии и психотерапии дает лучший и более устойчивый результат, чем что-то одно. Поэтому корректнее говорить не о выборе между психологией и психиатрией, а о том, что нужно данному человеку сейчас и в каком сочетании.

— Это метафора, а не диагноз, но доля истины в ней есть. Растет не сумасшествие, а стрессогенность и непредсказуемость среды: конкуренция, цифровая перегрузка, бесконечный поток информации, быстрые изменения, к которым психика не успевает адаптироваться. Первый пласт — статистика: диагнозов действительно ставят больше. Это необязательно рост заболеваемости: мы лучше выявляем, снизилась стигма, люди чаще обращаются, изменились критерии. Второй пласт — реальный: молодые люди гораздо чаще сообщают о тревоге и подавленности. Здесь налицо коллективная реакция на перегрузку, но не коллективное расстройство.

То есть важно различать три вещи, которые в бытовом разговоре объединяются: рост обращений, рост переживаний, тревоги у людей без расстройства и рост реальной распространенности болезней. Это не одно и то же. Есть и обратный риск: появляется соблазн медикализировать то, что раньше решалось иначе. Поэтому выражение «мир сошел с ума» — это не про диагноз обществу, а про то, что жить в нем стало психологически труднее и дороже.

— Природа человека не изменилась — биологически мы те же, что и 100 лет назад: эволюция так быстро не работает. Изменилось другое: скорость, плотность и объем требований, которые среда предъявляет психике. Мы получили беспрерывный поток информации, ускоренный темп жизни, цифровую среду как основную среду социализации — и все это легло на ту же самую биологию, которая формировалась в совершенно других условиях. Отсюда несоответствие: не человек сломался, а требования обогнали скорость адаптации.

Первая — биологическая: у молодых людей префронтальная кора, которая отвечает за саморегуляцию, еще дозревает, и этот процесс идет примерно до 25 лет, а эмоциональная система уже активна. Тот же стресс у подростка и взрослого ложится на разную биологию. Вторая — средовая: молодые не просто пользуются интернетом, они в нем живут — отсюда сравнение себя с другими, отсутствие пауз, нарушенный сон. Третья — статистическая: молодежь чаще обращается за помощью и меньше стигматизирует ее, поэтому ее просто лучше видно, тогда как старшие поколения чаще терпят молча. Именно поэтому работы с применением ЭЭГ так ценны: они ищут объективные, биологические маркеры того, что мы пока в основном описываем в жалобах и опросниках.

— Нет, к психиатрии это не относится. У нас есть формальные клинические критерии диагнозов, и они как раз нужны, чтобы отделить расстройство от нормы. Если им следовать, миф разрушается: нельзя объявить человека больным только потому, что ему тяжело. В противном случае все сведется к гипердиагностике и медикализации.

Но тут важно не удариться в другую крайность.

У меня как у врача задача не в том, чтобы угадать мотив, а в том, чтобы по критериям оценить состояние и помочь: одним нужно лечение, другим — психотерапия, третьим достаточно разговора и изменения условий жизни.

— Безусловно, но тут есть свои подводные камни. Разговоры о тревоге, депрессии, выгорании, поход к психологу сегодня действительно стали намного менее стыдными, чем 20–30 лет назад. Это дестигматизация в чистом виде: человек быстрее получает помощь, а не молчит. Но при этом стигма не исчезла — она сместилась. Если про депрессию сегодня говорить легче, то тяжелые расстройства, психозы, прием постоянной терапии, госпитализация по-прежнему стигматизированы, иногда даже сильнее, чем раньше.

— Думаю, такого риска нет. Речь не про то, что мы стали слабее и сломались: человеческая природа и устройство переживаний те же, что и раньше, просто изменились отношение и доступность. Но есть и издержки, я их вижу. Во-первых, самодиагностика: прочитать в интернете и поставить себе диагноз — не то же самое, что пройти оценку по критериям. Диагноз — не ярлык, который можно надеть, это результат диагностического процесса. Во-вторых, разговоры о терапии и препаратах как способ показать себя — тут есть риск, что ярлык подменяет работу над собой. В-третьих, недоступность: обращаться стало менее стыдно, а получить помощь по-прежнему непросто, и это неравномерно по стране. Поэтому отвечу так: сдвиг в целом положительный, но он требует, чтобы рядом с модой на термины шло реальное качество помощи.

— Это правда, такие методики разрабатываются, но диагностику психиатрии они пока не перевернули. Причина в архитектуре расстройств: они полигенные и мультифакторные, вклад отдельного гена крошечный, а среда вносит большую и трудно учитываемую долю. Поэтому полигенные шкалы риска описывают риск для популяции, а не прогноз для конкретного человека — и клиническую оценку не заменяют. С МРТ и ЭЭГ я бы их не равнял: там устоявшиеся протоколы, а здесь — область вероятностных оценок. Но и говорить, что такие исследования в психиатрии бесполезны, нельзя. Такие оценки, например, уже работают в фармакогенетике — это подбор препарата и дозы с учетом метаболизма и в редких наследственных синдромах. Есть тут и свои риски. Например, нельзя читать «повышенный генетический риск» как приговор: это статистика, а сбивает не результат — его неверная интерпретация.

— Это было бы идеально, но так не будет, и не только из-за незрелости науки. Диагноз в психиатрии — это клинический синтез, а анализ крови дает один параметр; даже когда биомаркеры появятся, они будут уточнять диагностику, а не заменять ее. Реалистичный сценарий — не одна пробирка, а сочетание измерений: генетика, ЭЭГ, нейровизуализация. Здесь не про диагноз, а про стратификацию: кому какая нужна терапия, кто в группе риска, кого можно поймать в продромальной стадии. Первый прообраз уже работает — фармакогенетика. Тут хочу сделать важное уточнение: наследуется не форма болезни, а предрасположенность, то есть риск.

— «Мозг — кишечник» не модное течение, а одно из самых интересных направлений современной науки. Первые данные внушают здоровый оптимизм. Взаимодействие идет по нескольким каналам. Нейронный — через блуждающий нерв, причем сигналы движутся в основном снизу вверх, от кишечника к мозгу. Иммунный — через сигнальные молекулы и медиаторы воспаления. Метаболический: микробиота производит короткоцепочечные жирные кислоты, желчные кислоты, нейроактивные метаболиты и влияет на обмен нейромедиаторов. Тут прослеживаются связи с депрессией, тревогой, аутизмом, сейчас обсуждается и шизофрения, но главная, пока не решенная проблема: остается непонятным, что здесь причина, а что — следствие, ведь микробиота меняется вместе с питанием, стрессом и лечением.

— Во-первых, уже сейчас помогает — через питание, режим, сон, разумное отношение к антибиотикам. Во-вторых, на перспективу — через терапию, воздействующую на эту ось: пробиотики, метаболиты, диетические подходы, специализированное питание. Но я бы предостерег от одной вещи: вокруг микробиома очень много коммерческих спекуляций, и под видом науки людям продают «чистки» и чудо-пробиотики. Поэтому моя позиция — интерес большой, ожидания умеренные, а выводы — только по мере накопления доказательств.

— У меня тоже, и для этого есть основания. Аутизм — чрезвычайно сложное, многоплановое состояние, и строгих данных, которые подтверждали бы, что его можно вылечить подбором продуктов, нет. Здесь важно разграничение. Если у ребенка с расстройством аутистического спектра есть проблемы желудочно-кишечного тракта — запоры, боль, плохой сон,— их обязательно нужно лечить, потому что они сами по себе ухудшают качество жизни и поведение. Но корректировать проблемы ЖКТ — не то же самое, что лечить аутизм. Что касается трансплантации микробиоты, такие работы действительно есть, и первые результаты обнадеживают. Но это предварительные данные, сейчас идет следующая фаза клинических испытаний.

Поэтому моя позиция такая: ЖКТ-симптомы лечить надо, микробиотные исследования — дело перспективное, но ждать, что это убирает аутизм, пока нельзя, и осторожность здесь важнее энтузиазма.

— Даем, но в первую очередь как часть общей врачебной работы, а не как самостоятельное лечение. Чаще всего — когда формируем здоровый образ жизни при невротических состояниях: тут питание, режим и сон важны не меньше, чем разговор.

— Это убеждение неверно. А стоят за его появлением две разные причины. С одной стороны — стигма, будто обращение к психиатру и таблетки — это слабость и странность; с другой — страх зависимости. Тут люди путают синдром отмены с наркотической зависимостью. Это разные вещи: при зависимости есть влечение, рост дозы, потеря контроля; при отмене антидепрессанта — симптомы, которые возникают, если резко прекратить прием. Поэтому препарат отменяют постепенно и под контролем врача.

Антидепрессанты не создают эйфорию, они возвращают работоспособность. Побочные эффекты действительно бывают — тошнота, слабость, сонливость, но мы всегда о них говорим заранее, и они обычно временные.

Теперь про реальную проблему: гипердиагностика и избыточное назначение действительно существуют. Но причина не в том, что пациентам проще выпить пилюлю, а в том, что психотерапия дороже, дольше и менее доступна, тогда как прием у психиатра короткий. Когда человеку негде получить разговорную помощь, таблетка становится единственным доступным ответом. Тут важно, чтобы назначение было по показаниям, а не по умолчанию. Важно понимать: при тяжелых состояниях препарат не заменяет психотерапию, а делает ее возможной, снимает острое состояние. Лучший результат всегда там, где есть и то и другое.

— Я считаю, что антидепрессанты — нужный класс препаратов, но не для всех подряд. Есть состояния, в которых они показаны в первую очередь: тяжелые и среднетяжелые депрессии, особенно состояния с суицидальным риском. В таких случаях они реально спасают жизнь — это не преувеличение, это факт, я это вижу в своей практике. Но надо честно сказать и другое: антидепрессанты в какой-то степени стали разочарованием психиатрии.

— От них ждали универсального решения, а получили инструмент с ограничениями: при легких состояниях эффект часто невелик, подбор препарата идет последовательными пробами, часть пациентов на терапию не отвечают вовсе, и никакая таблетка не уберет причину, если она — в условиях жизни. Отсюда и осторожность при назначении. При легкой депрессии и мягкой тревоге первый шаг, как правило, не препарат, а психотерапия и работа с режимом, сном, нагрузкой, средой. В таких случаях препараты должны сочетаться с психотерапией, а при необходимости — с методами нейростимуляции и нейробиоуправления. Антидепрессант — это инструмент. Он не может быть плохим или хорошим. Главное — применить его в нужное время и в нужном месте. И это всегда клиническое решение, а не мода.

— Это очень широкий вопрос. Есть биологическая составляющая — наследственность, работа нейромедиаторных систем, вклад воспаления и эндокринных процессов. На нее человек влияет мало, и ее надо просто учитывать. Есть то, на что он может влиять. Первое — сон: устойчивый, достаточный, в постоянном режиме. Второе — адекватная физическая нагрузка, не рекорды, а регулярность. Третье — режим и предсказуемость дня (хотя не забываем изречение «Хочешь насмешить Бога — расскажи Ему о своих планах»: не все и не всегда мы можем предсказать). Четвертое — социальные связи и близкие отношения: это, пожалуй, самый недооцененный ресурс, одиночество бьет по психике сильнее, чем принято признавать. Пятое — наличие смыслов и жизненных ценностей: человеку нужно понимать, зачем он встает утром. Шестое — трезвый взгляд на себя и на общество, то есть отсутствие ригидного мышления: способность замечать, что ты ошибся, менять картину мира, не держаться за одну жесткую версию. Я бы добавил к этому еще два фактора, которые часто выносят за скобки. Первый — материальные и рабочие условия: перегрузка, неопределенность, финансовая нестабильность и хронический стресс на работе разрушают психику не хуже биологии. И второй — управление информационным потоком: новостной шум, соцсети, постоянное сравнение себя с другими.

Тот, кто может сказать: «Мне плохо, мне нужна поддержка», защищен гораздо лучше того, кто держится из последних сил и молчит.

— В первые полгода после пандемии пациентов заметно прибавилось. Причем часть их тревоги была, по сути, здоровой реакцией: опасность была реальной, люди умирали, и бояться было чего. Но добавлялась и вторая часть — неопределенность и изоляция. Если людям не говорят, когда это закончится, а только продлевают ограничения, тревога растет сама по себе, независимо от наличия или отсутствия риска. В этой ситуации сильнее пострадали женщины, молодежь, люди с хроническими заболеваниями.

Сейчас у меня в кабинете поток пациентов стал прежним, но это не то же самое, что состояние всего общества. Поток к врачу зависит от записи, цены приема, очередей. По данным исследований, повышенный уровень тревоги и депрессии сохранялся существенно дольше, чем сама пандемия, и говорить, что проблема закрыта, я бы не стал.