Пациенты специального прикрепления

Верховный суд (ВС) РФ решит, сможет ли клинический центр возместить свои расходы на оказание специализированной медицинской помощи гражданам из фонда ОМС. Речь идет об услугах, оказанных пациентам не по месту их проживания, а также работникам предприятий с особо опасными условиями труда. Выплаты зависят от порядка прикрепления к поликлиникам в другом регионе и от внесения организаций в перечень правительства. Обоснованность претензий фонда по этим вопросам должна будет оценить экономколлегия ВС.

Спор, который предстоит рассмотреть ВС, был инициирован Федеральным клиническим центром высоких медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России (ФМБА). Центр, в частности, оказывает помощь сотрудникам и ветеранам предприятий с особо опасными условиями труда, например в космической отрасли и атомной энергетике. Уже почти шесть лет учреждение пытается возместить свои расходы на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам еще в августе—октябре 2020 года. По итогам проверки выставленных счетов фонд отказал в возмещении части услуг, после чего дело в декабре 2020 года перешло в суд.

В своем иске клинический центр потребовал взыскать 54,2 млн руб. за 3025 случаев лечения. Из них 36,8 млн руб. приходилось на 1523 случая оказания специализированной помощи пациентам, прикрепившимся к поликлиникам центра в Мособласти и получившим направления на лечение в его больничные подразделения. Еще 17,4 млн руб. истец требовал за 1502 случая лечения работников предприятий с особо опасными условиями труда.

Одним из ключевых вопросов спора стал порядок прикрепления к поликлиникам истца пациентов из других регионов. Обращаясь за медпомощью в подмосковный центр, граждане подавали заявления о прикреплении к его поликлиникам, а затем получали направления на спецлечение. Клиника настаивала, что действовала по правилам Минздрава, а пациенты считались прикрепленными к ее поликлиникам с момента первого обращения.

По мнению истца, это давало основание для оплаты оказанных услуг из фонда ОМС. Но суды сочли, что такое прикрепление не соответствует установленному порядку и «по сути является принятием пациента на обслуживание по собственной инициативе». По мнению арбитражных судов, для получения плановой спецпомощи требовалось направление врача поликлиники, к которой пациент был прикреплен по месту своего проживания, а без этого самостоятельное обращение за помощью оплачивается по ОМС лишь в экстренных и неотложных случаях, которых тут не было.

Второй спорный вопрос касался лечения работников предприятий с особо опасными условиями труда. Таких пациентов центр ФМБА обязан обслуживать по факту обращения независимо от места их регистрации и прикрепления, а расходы должны покрываться за счет ОМС. Однако выяснилось, что ряд организаций, работники которых обслуживались в клиниках истца, отсутствуют в перечне, утвержденном распоряжением правительства №1156-р. Истец пояснял, что часть предприятий из списка была акционирована, но соответствующие изменения в правительственный перечень пока не внесены. Тем не менее эти юрлица являются полными правопреемниками прежних и сохранили статус предприятий с особо опасными условиями труда, указывал центр. Но суды с этим не согласились, посчитав, что проследить за обновлением распоряжения правительства должно было само медучреждение, а поскольку изменения в перечень внесены не были, то расходы возмещению не подлежат.

В жалобе в ВС клинический центр ФМБА настаивает, что не нарушал законодательство об охране здоровья и обязательном медицинском страховании, поэтому все заявленные затраты должны быть возмещены. Дело передали в экономколлегию ВС, которая оценит правомерность отказа во взыскании оставшихся 52 млн руб. Слушание назначено на 18 ноября.

“Ъ” обратился за комментариями в ФМБА и фонд ОМС Московской области.

ВС фактически предстоит определить, где заканчивается допустимый контроль за расходованием средств ОМС и начинается ситуация, когда организационные несовершенства самой системы здравоохранения перекладываются на медицинскую организацию, уже оказавшую помощь пациенту, констатирует адвокат и президент Ассоциации юристов медицинских клиник Ирина Клопова. Руководитель практики по банкротству и арбитражным спорам «АНП Зенит» Римма Фатыхова считает, что законодательство позволяет гражданину выбрать поликлинику ФМБА в другом регионе, прикрепиться к ней, пройти осмотр и получить направление от лечащего врача на плановую спецпомощь по показаниям. В таком случае, по ее словам, отсутствие направления из региона постоянного проживания не является основанием для отказа в оплате. Нет обязанности получать направление именно по месту жительства, подтверждает госпожа Клопова: «Иначе право пациента выбрать медицинскую организацию за пределами своего региона во многом становится декларативным».

Медицинский адвокат и член КА «Правовая политика» Ирина Гриценко отмечает, что для отказа в возмещении затрат на медпомощь нужно установить конкретные нарушения порядка прикрепления пациентов, однако они в судебных актах не названы и не раскрыты. Также отказ возможен при формальном прикреплении, которое, например, оформлялось непосредственно перед госпитализацией или уже в процессе оказания услуг, но должны быть доказательства, указывающие на это, добавляет юрист «Легес Бюро» Евгений Пантазий.

Самая категоричная позиция у председателя КА «Диалог» Марии Светловой. Она считает, что для получения плановой спецпомощи в другом регионе требуется направление врача поликлиники по месту жительства, который наблюдает пациента и может обосновать необходимость лечения. Иначе, по ее мнению, медцентры будут заинтересованы в привлечении пациентов без установленного порядка маршрутизации, что создаст риски необоснованных расходов средств ОМС.

Ирина Клопова указывает, что медучреждение не должно нести финансовые последствия несвоевременного обновления правительственного списка, если после преобразования в АО предприятия сохранили опасные производства. Госпожа Фатыхова считает неправильным возлагать ответственность за неактуализацию перечня на медцентр. Но Ирина Гриценко полагает важным выяснить, пыталось ли ФМБА обновить список предприятий, работники которых могут получать спецпомощь. Юристы рассчитывают, что ВС сформулирует критерии, позволяющие отличать реальные нарушения порядка оказания медпомощи от «формальных дефектов администрирования», из-за которых расходы фактически перекладываются на клиники.