Звонок спасения

В чем специфика деятельности страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), зачем пациентам нужны клинические рекомендации и как они используются при проведении экспертизы медицинской помощи, что делают страховые представители и как теперь будет организовано страховое сопровождение пациентов, зачем нужны новые доверительные каналы коммуникации с застрахованными лицами, о роли диспансеризации и прогнозе объемов государственных гарантий бесплатной медицинской помощи на 2026 год — об этом и других критериях и перспективах развития системы ОМС и российской страховой модели рассказывает Роман Щеглеватых, вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС).

— Главное — это рост программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Во многом он обусловлен ростом экономики и ростом заработной платы в первую очередь, поскольку на 60% доходы бюджета Федерального фонда ОМС формируются за счет взносов работающих граждан. В прошлом году объем финансового обеспечения базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи составил три с лишним триллиона рублей. В следующем, 2026 году он вплотную приблизится к 4 трлн руб.

Надо отметить, что динамика каждый год впечатляющая — так, с 2022 года объемы финансирования увеличились на 48%. Благодаря этому в территориальных программах ОМС увеличиваются расходы на оказание всех видов медицинской помощи, предоставляемых гражданам бесплатно, в том числе в рамках профилактических медицинских осмотров, медицинской реабилитации, лечения в стационарах, оказания скорой медицинской помощи. Вот эти, наверное, основные критерии рынка ОМС: увеличение денежного объема программ госгарантий и расширение возможностей лечения.

— В части критериев оценки деятельности страховых медицинских организаций (СМО) отмечу, что в сравнении с другими направлениями коммерческого страхования, где результаты страховщиков оцениваются по взносам и премиям, показатели деятельности страховой медицинской организации несколько иные: они напрямую связаны с обеспечением доступности и качества медицинской помощи для граждан — это и работа с обращениями и жалобами застрахованных лиц, и показатели удовлетворенности пациентов консультациями и многое другое.

Отмечу, что СМО выполняют огромное количество функций. Среди базовых задач — информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, защита их прав, финансирование медпомощи. При этом объем задач, которые выполняют СМО, из года в год увеличивается. Отчасти по инициативе самих страховых компаний, которые предлагают дополнительные инструменты и механизмы, направленные на достижение национальных целей, например по продолжительности жизни.

Приведу некоторые цифры. Контактные центры СМО работают 24/7, обеспечивая круглосуточную консультацию граждан по вопросам оказания медицинской помощи в рамках ОМС. В среднем за год эти центры дают 4,5 млн таких консультаций, треть из них — в ночное время, в выходные и праздничные дни. Страховые обеспечивают содействие по вопросам, связанным с записью к врачу и на медицинские исследования — в прошлом году общий объем таких содействий превысил 21 млн.

Ежегодно СМО проводят экспертизу примерно 5,3% страховых случаев в системе ОМС — это около 30 млн случаев оказания медицинской помощи.

— Страховщики также стараются выделять и курировать рисковые категории граждан. Например, онкологических больных после хирургического вмешательства. После операций треть этих граждан считают себя выздоровевшими. И больше в медицинскую организацию не обращаются. Хотя в соответствии с порядком оказания медицинской помощи они должны первый год ежеквартально, второй год — два раза в год, третий год — раз в год ходить на диспансерное наблюдение. Так вот у каждого третьего из них начинается рецидив. Они его не замечают. И потом уже попадают с тем же заболеванием только на поздней стадии, когда уже метастазы, когда уже дело плохо. Так вот страховщики работают с этими категориями граждан, дозваниваются, доходят, стараются вернуть обратно на маршрут оказания медицинской помощи. Результаты такого проактивного подхода не остаются незамеченными как пациентами, так и региональными органами, ответственными за здравоохранение.

Растет число проинформированных граждан о необходимости пройти профмероприятия. Сейчас это уже больше 120 млн застрахованных граждан, из которых более 65% прошли в итоге профилактические осмотры или диспансеризацию. Но здесь проблема. Исторически так сложилось, что у страховщиков основной канал коммуникаций с нашими застрахованными гражданами — это СМС и мобильная связь. Но сегодня этот канал забит спамом и мошенниками. Доверия к нему со стороны граждан нет. В этих условиях, на взгляд страховщиков, нужны новые доверительные каналы коммуникации. И нужен пул доверенных государственных номеров, которые не смогут использовать мошенники. Мы же звоним не только затем, чтобы проинформировать человека о чем-то в рамках ОМС. Мы звоним и тем гражданам, которых надо вернуть на маршрут лечения.

— Да!

— В системе ОМС сейчас работает 23 СМО. При этом в последние годы мы наблюдаем укрупнение страхового рынка, что свидетельствует о рациональном использовании имеющихся ресурсов и конструктивном подходе СМО к решению поставленных задач.

— Какие-то цифры растут, какие-то остаются на том же уровне. По разным причинам. Например, число проведенных экспертиз плюс-минус остается на том же уровне ежегодно. Но, например, объем санкций, примененных СМО к медорганизациям в 2024 году, был ниже, чем в 2022-м, но примерно на уровне 2023-го. И это на фоне роста объемов госгарантий.

— Я позитивно оцениваю минувший год. Прежде всего по двум показателям. В конце пошлого года был принят федеральный закон (ФЗ) №552, который вносит изменения в ряд законодательных актов, в том числе закрепляет статус страховых представителей (ФЗ №326). По факту страховые представители работают с 2016 года. Все названные цифры — это результат работы страховых представителей. Но законодательно они не были подкреплены, теперь легализованы. Собственно, признание их заслуг стало триггером к принятию закона.

— Нет. Фармпредставитель представляет интересы фармкомпании, а страховой представитель СМО — интересы застрахованного гражданина, пациента.

— Появилось экстерриториальное сопровождение застрахованных лиц. Поясню. У нас не все виды медицинской помощи могут быть в некоторых регионах оказаны. Например, высокотехнологичная медицинская помощь. Поэтому часто человека направляют для оказания медицинской помощи в крупные города, чтобы пролечиться в федеральной медорганизации. Человек приезжает в незнакомый город — как, что, кому звонить, с кем коммуницировать, по каким вопросам? Теперь такая функция у нас появляется: теперь мы можем из любой точки страны сопроводить пациента в любую другую точку страны. То есть в рамках сопровождения ему будет оказана вся необходимая консультационная помощь.

— Да. И еще один фактор, в том числе характеризующий качество работы страховщиков на рынке ОМС,— это снижение смертности, повышение продолжительности жизни, повышение удовлетворенности граждан медицинской помощью. Здесь надо отметить, что в страховой модели здравоохранения государственные цели полностью совпадают с целями страхового сообщества. Деятельность, которую осуществляют страховые компании, вносит свой вклад в динамику этих показателей, поэтому уверенный их рост за последнее время однозначно позитивный фактор.

— Важный инструмент оценки доступности и качества лечения — проводимые страховыми медицинскими организациями экспертизы, при которых в том числе может быть выявлена преждевременная выписка пациентов из медицинской организации и связанные с ней отсутствие положительного эффекта от лечения, невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств. А потом, если пациента не долечили, очевидно будет повторное обращение за медицинской помощью с тем же диагнозом. А СМО по повторным обращениям также в обязательном порядке проводят экспертизу. Мы это контролируем.

— Вопрос злободневный. Система тарификации ОМС основана на сбалансированности распределения средств. Система учитывает вероятность тех или иных заболеваний. Есть массовые заболевания — гипертония, которой страдают миллионы граждан. Есть редкие заболевания. А в некоторых случаях даже при одном диагнозе, например ожоге, лечение одинаковое, но у разных пациентов используется разное количество медикаментов при разном сроке пребывания в стационаре и т. д. И система тарификации учитывает вероятность в популяции возникновения того или иного заболевания и усредняет тариф. Но, конечно, мы сталкиваемся со случаями, когда тариф не покрывает все затраты на оказание медицинской помощи или, наоборот, выше реальных расходов. Причины тут могут быть разными. Надо в каждом случае разбираться. Тарифы ОМС утверждаются комиссиями по разработке территориальной программы ОМС, созданными в каждом субъекте РФ. При этом, безусловно, тарифы в системе ОМС не могут учитывать излишне затратную структуру управления в медорганизации. Мы сталкивались с примерами, когда в медицинских организациях в структуре было более десяти заместителей главного врача. При таких расходах на содержание аппарата никаких тарифов не хватит. Впрочем, не всегда проблема на стороне медицинских организаций. Бывают случаи, когда тариф недостаточен для медицинской организации. Тогда надо разбираться, вносить изменения в тарифное соглашение. Повторюсь, это вопрос сбалансированности распределения средств.

— Страховщиков в этих региональных комиссиях представляют один-два человека, а решение принимается большинством голосов. То есть в комиссиях по разработке территориальных программ ОМС нас не слышно, мы не имеем возможности существенно повлиять на принятие решений. При этом мы, безусловно, вносим свои предложения в тарифную региональную политику, в том числе посредством проведения экспертизы медицинской помощи, которых в год, как я говорил, мы делаем больше 30 млн. Это когда врач—эксперт по конкретному профилю разбирается с реальным случаем или комплексом случаев оказания медицинской помощи пациентам. И делает заключение, что было сделано не так и к чему это привело. Затем это заключение рассматривается в регионе на координационном совете по организации защиты прав застрахованных при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС. И в тех регионах, в которых прислушиваются к независимому экспертному мнению СМО, есть результаты реального улучшения организации медицинской помощи, в том числе и через изменение соответствующих тарифов.

— Действительно, клинические рекомендации — это большая монография, несколько сот страниц, которая содержит множество разных положений: как лечить, чем лечить, как реабилитировать. Критерии качества медицинской помощи — это пять-семь положений из клинической рекомендации, по которым полагается оценивать качество медпомощи.

Так вот. Наш опыт показывает, что на примере практически любого летального случая в больнице, причиной которого была ошибка в оказании помощи пациенту, при проведении экспертизы по критериям качества нарушений нет. А если анализировать по клиническим рекомендациям, видно, где было нарушение и почему это привело к летальному исходу.

В медицинском и законодательном сообществе сейчас идет дискуссия о том, чтобы проводить экспертизу медицинской помощи на основе критериев качества, а не клинических рекомендаций, как это сейчас делают страховщики. Но мы считаем, что устранение клинических рекомендаций из инструментария оценки качества медпомощи приведет к деградации механизмов независимого экспертного контроля и снижению качества оказания медицинской помощи.

— Мы находимся в постоянном взаимодействии с Минздравом России, Федеральным фондом, палатами Федерального собрания. Мы ведем конструктивный диалог и надеемся, что окончательное решение будет принято с учетом необходимости достижения национальных целей и в интересах наших граждан. Многолетний опыт экспертной деятельности страховых медицинских организаций в ОМС доказал, что оценка соответствия оказываемой медицинской помощи именно клиническим рекомендациям позволяет достоверно оценить качество оказанной медицинской помощи и ее результат и обеспечивает эффективную защиту прав наших пациентов в сфере ОМС.

— Действительно, ВСС и страховым сообществом в настоящее время прорабатываются механизмы реализации отдельных инициатив в рамках реализации нового национального проекта «Продолжительная и активная жизнь», которые направлены на повышение выявляемости заболеваний, уменьшение повторных рецидивов имеющихся болезней, повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Мы нацелены на реализацию поставленных задач по повышению продолжительности жизни и будем самым активным образом включаться в эту работу.