«Анализ крови не измеряет силу воли»

О том, в какой точке сейчас мировая и российская наука в исследовании болезни и каковы современные подходы к ней,— заведующий Лабораторией эпигенетики ожирения и диабета ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. Н. П. Бочкова», кандидат биологических наук Владимир Сигин.

— Диабет гораздо старше привычного нам мира с супермаркетами, автомобилями и сидячей работой. Описания состояния, напоминающего диабет, встречаются уже в древнеегипетских текстах примерно трех с половиной тысячелетней давности (то есть в первых известных нам египетских художественных источниках.— “Ъ”). Здесь, конечно, необходима осторожность: поставить точный диагноз по папирусу невозможно. Но древние врачи вполне узнаваемо описывали сильную жажду, обильное мочеиспускание, истощение, а в индийской медицинской традиции — еще и сладкую мочу. Болезнь наблюдали задолго до того, как научились измерять глюкозу и узнали о существовании инсулина.

— Генетика позволяет заглянуть гораздо глубже. Например, известен связанный с риском диабета второго типа набор вариантов в области гена SLC16A11, который, по данным исследований, попал к предкам современных людей в результате скрещивания с неандертальцами. Сегодня он особенно распространен у людей, имеющих коренных американских предков. Получается, отдельные элементы наследственной предрасположенности имеют очень древнюю историю.

— Эффектный, но неверный вывод! Генетические данные этого не показывают. Мы можем установить происхождение варианта, оценить его связь с риском у современных людей, но не поставить диагноз его древнему носителю. И еще: для распространенных форм диабета обычно нет одного-единственного гена болезни. Есть множество вариантов, влияющих на работу клеток, вырабатывающих инсулин, чувствительность тканей к этому гормону и другие процессы. Заболевание возникает при определенном сочетании этих особенностей и условий жизни. Поэтому история генетической предрасположенности и история самой болезни — связанные, но разные вещи.

— Прежде всего меняется само понимание того, что мы называем диабетом. Сегодня мы знаем, что под этим названием объединены заболевания с разными механизмами. При диабете первого типа иммунная система разрушает собственные бета-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин. При диабете второго типа развивается недостаточность его секреции, часто на фоне снижения чувствительности тканей к инсулину. Есть также моногенные формы, диабет при заболеваниях поджелудочной железы и другие варианты. Сходная цифра глюкозы может скрывать разную биологию.

Перелом произошел с открытием инсулина в 1921 году и началом его применения в 1922-м. Для людей с диабетом первого типа появилась возможность жить с заболеванием, которое прежде, как правило, быстро приводило к смерти. Затем возникла новая задача — сохранять здоровье на протяжении десятилетий, предупреждать осложнения, делать лечение удобнее.

— Это связано с изменением среды: питания, объемов физической нагрузки, продолжительности жизни. При этом геном человечества за несколько десятилетий не мог измениться настолько, чтобы объяснить современный рост заболевания. Гораздо быстрее изменились условия, в которых этот геном работает.

— Гипотеза интересная, но универсального генетического подтверждения она не получила. В науке убедительность рассказа еще не означает, что именно так все и происходило.

— Различия существуют, но их важно правильно интерпретировать. Государственная граница сама по себе ничего не говорит о генетике. Внутри одной страны могут жить очень разные по происхождению группы, а близкие популяции — оказаться в совершенно разных социальных условиях. Частоты наследственных вариантов, связанных с диабетом, действительно различаются между популяциями. При этом большинство биологических механизмов у нас общие. Крупные генетические исследования показывают, насколько неоднороден диабет второго типа: у разных людей больший вклад могут вносить особенности секреции инсулина, распределения жировой ткани или чувствительности тканей к инсулину. Поэтому и оценку генетического риска, созданную на одной популяции, необходимо проверять на других.

Хороший пример взаимодействия наследственности и среды — исследования генетически близких групп пима в США и Мексике. В исторических обследованиях распространенность диабета у них существенно различалась, как различались питание, физическая активность и условия жизни. Это не позволяет вычислить вклад каждого фактора по отдельности, но наглядно показывает: сходное происхождение не предопределяет одинаковый исход.

— Эпигенетика помогает понять, как условия развития и жизни могут влиять на работу генов. Для организма важно не только то, какие гены у него есть, но и то, насколько активно они работают в конкретных клетках. Эпигенетические механизмы участвуют в этой настройке, не меняя саму последовательность ДНК.

Есть показательный пример. У людей, зачатых во время голодной зимы в Нидерландах 1944–1945 годов, во время исследования примерно через 60 лет обнаружили особенности метилирования в области гена IGF2, участвующего в росте и развитии. Выявить особенность помогло сравнение с братьями или сестрами, не подвергавшимися воздействию опасных факторов на ранних этапах развития. Спустя десятилетия обнаружилась связь с условиями самого начала жизни.

Но выявить такой молекулярный след — еще не значит объяснить его последствия. Эта работа сама по себе не доказывает, что найденные изменения вызвали диабет или передаются следующим поколениям. Какие эпигенетические изменения участвуют в развитии болезни, а какие лишь отражают пережитые организмом воздействия, еще предстоит выяснить.

—Да, растет, и масштаб очень серьезный. По оценке Международной диабетической федерации, в 2024 году с диабетом жили около 600 млн человек в возрасте от 20 до 79 лет — примерно каждый девятый взрослый в этой возрастной группе. Около 40% из них не знали о заболевании. По прогнозу той же организации, к 2050 году число может вырасти до 850 млн. Это прогноз, а не неизбежность. Но уже сейчас врачи говорят об эпидемии.

— Он вносит главный вклад в общие показатели. Понятно, что его распространению способствуют увеличение частоты ожирения, недостаток физической активности, изменения питания, старение населения. Имеют значение и социальные условия, которые делают профилактику более или менее доступной. Но есть и парадокс: увеличение числа людей, живущих с диабетом, отчасти отражает успех медицины: люди стали дольше жить с заболеванием. Кроме того, мы лучше его выявляем.

Но, к сожалению, рост нельзя объяснить только этим: распространенность увеличивается и после учета возрастной структуры населения. В России на начало 2026 года в базе клинико-эпидемиологического мониторинга учитывались около 6 млн пациентов. Это зарегистрированные случаи: люди, у которых заболевание еще не выявлено, в эти цифры не входят. Проблема в том, что диабет второго типа способен долго развиваться без симптомов, которые заставили бы человека немедленно обратиться за помощью.

— Слово «исключительно» делает утверждение неверным. Образ жизни имеет большое значение, но — в сочетании с наследственностью, возрастом, особенностями жировой ткани и возможностями бета-клеток компенсировать повышенную потребность в инсулине. Поэтому у двух людей с похожими привычками заболевание может развиваться по-разному. Диабет бывает и у людей без выраженного ожирения, при этом далеко не каждый человек с ожирением заболевает диабетом. И действительно, изменение питания, физическая активность и снижение избыточной массы тела могут дать очень большой эффект. Для части людей с диабетом второго типа достижима ремиссия. В международном определении это уровень гликированного гемоглобина ниже 6,5%, сохраняющийся не менее трех месяцев без обычной сахароснижающей терапии.

— Исследования показывают трудности ее сохранения. Ремиссия не означает гарантированного пожизненного избавления от заболевания: нарушения могут вернуться, а наблюдение и контроль осложнений необходимо продолжать. Обычно добиться существенного улучшения проще при небольшой длительности болезни и сохраненной функции бета-клеток. Удержание результата часто требует длительной поддержки, иногда — лекарственной терапии или метаболической хирургии по показаниям. Поэтому я бы избегал обещания «просто измените образ жизни — и вылечитесь». Оно превращает сложную медицинскую задачу в проверку характера. Анализ крови не измеряет силу воли.

— С генной инженерией забавная история: ее до сих пор иногда обсуждают как медицину будущего, хотя в лечении диабета это будущее наступило еще в 1982 году. Тогда был одобрен первый рекомбинантный человеческий инсулин. Иногда технологическая революция выглядит как обычная упаковка лекарства.

Сегодня развитие идет сразу по нескольким направлениям. В диагностике основой остаются лабораторные исследования глюкозы и гликированного гемоглобина. Но мы лучше понимаем, как обнаруживать заболевание раньше и уточнять его механизм. Например, аутоантитела к компонентам островковых клеток позволяют выявлять доклинические стадии диабета первого типа. А при подозрении на моногенную форму генетическое исследование может изменить сам диагноз и выбор лечения. В ежедневном лечении большой шаг — непрерывный мониторинг глюкозы. Вместо нескольких отдельных измерений пациент и врач видят динамику: что происходит после еды, во сне, при нагрузке. Датчик можно связать с инсулиновой помпой и алгоритмом, который корректирует подачу инсулина. Такие системы уже работают в клинической практике. Обычно они по-прежнему требуют участия человека, особенно при приеме пищи, но берут на себя часть постоянной нагрузки по управлению заболеванием.

— Это препараты при диабете второго типа, влияющие на систему гормональных сигналов, которые регулируют секрецию инсулина и аппетит: агонисты рецептора ГПП-1 и двойные агонисты ГИП/ГПП-1. Некоторые современные препараты помогают существенно снижать массу тела. Для ряда средств из группы ГПП-1 и ингибиторов НГЛТ-2 также доказаны преимущества в отношении определенных сердечно-сосудистых и почечных исходов. Это меняет цель лечения: нас интересует не только сегодняшняя глюкоза, но и то, как будут работать сердце и почки через годы. Но тут важно понимать, что принимать их просто для похудения и без назначения врача ни в коем случае нельзя.

Например, теплизумаб одобрен в США для отсрочки клинической стадии у определенных пациентов с уже выявленной доклинической стадией заболевания. Это серьезный шаг, хотя препарат имеет ограничения и риски и не означает универсального предотвращения или излечения диабета.

— Основания для оптимизма есть. Причем сегодня они опираются уже на результаты у людей. Но слово «полностью» предъявляет очень высокие требования: лечение должно надежно работать годами, быть безопасным и подходить достаточно широкому кругу пациентов.

Представим, что мы научились получать хорошие клетки: они чувствуют глюкозу и выделяют инсулин в нужный момент. Очень хочется на этом поставить точку. Но дальше начинается разговор с иммунной системой — а она разделять наш восторг от результата не готова. Нужно защитить пересаженные клетки от отторжения, а также решить проблему аутоиммунной атаки, которая привела к утрате собственных бета-клеток. Затем убедиться, что все это безопасно и устойчиво работает годами.

— Да, и это может избавлять отдельных пациентов от обязательного применения инсулин. Но необходимость подавлять иммунитет и ограниченность донорского материала существенно сужают применение этих подходов. В США клеточная терапия донорскими островками одобрена для определенной группы взрослых с диабетом первого типа и повторными тяжелыми гипогликемиями.

В 2025 году вышло небольшое исследовании зимислецела — это экспериментальный клеточный препарат, который содержит выращенные в лаборатории островковые клетки, их пересаживают пациенту, чтобы восстановить выработку инсулина. В ходе испытаний 10 из 12 участников, получивших полную дозу, через год обходились без введения инсулина. Это впечатляющий результат. Но всем им назначалась иммуносупрессия, а небольшая выборка и ограниченный срок наблюдения не позволяют говорить о готовом универсальном решении.

— Пока есть доказательство осуществимости подхода, но еще нет подтверждения его применимости для миллионов людей. В 2026 году опубликованы итоги наблюдения за одним пациентом, у которого модифицированные донорские островки сохраняли функцию в течение 14 месяцев без иммуносупрессии, а признаков иммунного ответа против трансплантата не обнаружили. Поэтому мой ответ: мы существенно приблизились к решению отдельных частей задачи. Но назначать дату окончательной победы над диабетом было бы ненаучно. Длительную безопасность невозможно доказать быстрее, чем пройдет достаточно продолжительное время.

— В России ведутся исследования наследственных форм диабета, популяционной генетики, клеточных механизмов заболевания и подходов к восстановлению функции поджелудочной железы. Здесь можно говорить о конкретных результатах.

Например, в опубликованной в 2025 году работе были изучены 500 пациентов с подозрением на наследственные формы диабета с помощью специально разработанной панели генов. У значительной части удалось обнаружить патогенные или вероятно патогенные варианты, в том числе ранее не описанные. Для пациента такие исследования могут иметь прямое значение: иногда генетический анализ нужен, чтобы понять, какое именно заболевание мы лечим уже сегодня. Конечно, это была специально отобранная группа, и ее результаты нельзя переносить на всех людей с диабетом.

Пока некоторые выборки небольшие, но само направление необходимо: медицинский алгоритм должен проверяться на тех людях, которым его собираются предлагать.

Есть и собственные экспериментальные исследования клеток островков поджелудочной железы, представляющие интерес для регенеративной медицины, однако результат в клеточной культуре еще предстоит превратить в безопасную и эффективную для человека технологию.

— Мы сейчас только приступили к практической части исследований, поэтому основные результаты еще впереди. В ближайшей работе хотим сосредоточиться на подробном изучении всего спектра моногенных форм диабета, когда определяющую роль играет патогенное изменение в одном гене. В том числе нас интересуют редкие формы, которые могут оставаться за пределами привычного диагностического поиска.

Более доступные полногеномные методы позволяют гораздо шире исследовать наследственные причины заболевания. Мы можем изучать изменения как в самих генах, так и в участках, регулирующих их работу.

Мы хотим экспериментально проверять, что именно меняет обнаруженный вариант: влияет ли он на активность гена, обработку РНК, количество или свойства белка, работу клетки.

— Мы хотим научиться связывать генетические находки с конкретными механизмами заболевания. Это даст возможность точнее интерпретировать редкие и новые варианты, помогать уточнять диагноз, а для некоторых форм — обосновывать выбор лечения. Для меня хороший результат такой работы — это когда мы можем объяснить, что именно нарушено и почему это важно для человека.

— В нем сочетаются массовость, длительность и влияние практически на все стороны жизни. Высокая глюкоза может долго не причинять заметного дискомфорта, но со временем повышает риск повреждения сосудов, почек, сетчатки и нервов. Диабет связан с сердечно-сосудистыми осложнениями, потерей зрения, почечной недостаточностью и ампутациями. При этом своевременное лечение и наблюдение позволяют предотвратить или отсрочить многие из этих последствий. Поэтому огромную роль играет то, насколько рано человек получил помощь и насколько она доступна.

Это требует внимания, знаний, сил. К этому иногда присоединяются обвинения: «Сам виноват», «Слишком много сладкого», «Плохо стараешься». Такие представления мешают обращаться за помощью и открыто обсуждать трудности лечения.

Стигматизация диабета — признанная проблема, влияющая на благополучие людей и медицинскую помощь. Мне кажется, это очень подходящая мысль ко Всемирному дню диабета: цель исследований — чтобы человек мог строить планы, а болезнь занимала в его жизни как можно меньше места.