«Это все еще загадочное заболевание»
Кто и почему болеет диабетом
14 ноября отмечается Всемирный день борьбы с диабетом (World Diabetes Day). О том, что представляет собой эта патология, как с ней бороться и можно ли предупредить ее появление, рассказывает Марина Владимировна Шестакова, академик РАН, директор Института диабета ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии им. академика И. И. Дедова» Минздрава России.
Марина Шестакова, академик РАН, директор Института диабета ФГБУ НМИЦ Эндокринологии им. Академика И.И. Дедова Минздрава России
Фото: Дмитрий Духанин, Коммерсантъ
Марина Шестакова, академик РАН, директор Института диабета ФГБУ НМИЦ Эндокринологии им. Академика И.И. Дедова Минздрава России
Фото: Дмитрий Духанин, Коммерсантъ
— В России сейчас насчитывается более 6 млн людей, страдающих диабетом. Это официальная цифра, а на самом деле их больше, поскольку не всем поставлен диагноз. Каждый год прирост составляет более 200 тыс. человек. Как вы считаете, с чем связаны такие огромные цифры?
— Прирост в основном обеспечивает диабет второго типа и только небольшую часть — первого. Второй тип связан с образом жизни. Это высококалорийное питание, трансжиры, малая подвижность — мы не сжигаем получаемую из пищи энергию. В связи с этим люди набирают вес. Причем эпидемия ожирения еще серьезнее — не каждый больной ожирением страдает диабетом, но это лишь вопрос времени. Ожирение считается предстадией диабета. Мы видим «урбанистические» причины того, что количество больных диабетом растет. Ни в одной стране мира с этим не справились.
— Один из симптомов появления диабета помимо жажды и частого мочеиспускания — резкое похудение. Почему же мы говорим об ожирении?
— Похудение говорит о далеко зашедшем диабете. Настолько далеко, что поджелудочная железа уже истощена. Когда человек был полным, все ел, не обследовался у врача, не обращал внимания ни на какие симптомы, его поджелудочная железа старалась вырабатывать много инсулина, чтобы усвоить все, что он съел. Но наступает предел, когда поджелудочная больше неспособна вырабатывать столько инсулина, сколько требует его большое тело. И человек начинает худеть, потому что наступает инсулиновая недостаточность.
Елена Петряйкина, руководит в детской клинической больнице (РДКБ) испытаниями препарата от диабета первого типа
Фото: Дмитрий Духанин, Коммерсантъ
Елена Петряйкина, руководит в детской клинической больнице (РДКБ) испытаниями препарата от диабета первого типа
Фото: Дмитрий Духанин, Коммерсантъ
— Давайте поговорим о диабете первого типа. Вокруг него существует множество мифов. Один из них гласит, что это некое наследственное аутоиммунное заболевание, и ничего нельзя сделать: если ты предрасположен, обязательно заболеешь. Так ли это?
— Нет, это не так. Из всех случаев диабета первого типа действительно наследственный прослеживается очень четко, но не больше чем в 5% случаев. Даже если есть наследственная предрасположенность, это тоже не приговор: человек не обязательно заболеет диабетом первого типа. Если кто-то в семье болеет, это еще ничего не значит. Во многом это все еще загадочное заболевание. Почему оно развивается, у кого начинается эта аутоиммунная агрессия против собственных клеток поджелудочной железы, которая синтезирует инсулин, до сих пор плохо понятно.
Конечно, это сочетание генетических и эпигенетических факторов. Эпигенетическими факторами мы называем факторы внешней среды, некие триггеры — стресс, токсичное для поджелудочной железы питание и другое. Иногда к ним относят даже коровье молоко. Конечно, это вирусы, в том числе «детские» — корь, краснуха, а также цитомегаловирус, мононуклеоз. Очень многие вирусы способны вызвать диабет. Они напрямую не убивают бета-клетку, но могут спровоцировать иммунную систему, и она после вирусной атаки вдруг «сойдет с ума». Иммунная система должна убить вирус, а она распознает не вирус, а собственную бета-клетку. Иногда вирус мимикрирует, подстраивается под собственную клетку организма, иммунная система атакует именно данную клетку — и убивает ее. В этом суть диабета первого типа. Конечно, внешняя агрессивная среда тоже сказывается. Даже коронавирус внес свою лепту в развитие этой эпидемии.
— Таких случаев стало больше из-за коронавирусной инфекции?
— Да, случаев диабета в связи с пандемией стало значительно больше. Мы наблюдали всплеск заболеваемости диабетом первого типа.
— Но вирусные инфекции существовали всегда. Означает ли это, что и диабет во все времена сопровождал человечество?
— Он встречался и в Средние века, просто лечить его не умели. Люди много пили, выделяли много жидкости, истощались, худели и умирали в кетоацидотической коме. Это жизнеугрожающее осложнение сахарного диабета, вызванное острым дефицитом инсулина, которое приводит к накоплению в крови кетоновых тел. Без инсулина с момента заболевания люди могли жить в течение максимум года-полутора, только если истязали себя физическими нагрузками, в этом случае сахар можно было сжигать. Но потом они слабели и умирали. А второй тип, конечно, сейчас стал встречаться гораздо чаще, особенно в странах, где легко доступна калорийная пища, жизненные удобства: что называется, все для человека.
— Давайте поговорим о современных способах лечения диабета. Сейчас в Российской детской клинической больнице, РДКБ, под руководством вашей коллеги Елены Петряйкиной испытывается новый препарат от диабета первого типа, который раньше применяли для лечения рака и аутоиммунных заболеваний. Не могли бы вы это прокомментировать?
— Конечно. Это препарат с иммуноподавляющими свойствами для лечения онкологических заболеваний и ревматоидного артрита. Можно сказать, в РДКБ проводят испытание, но пока его исход неизвестен. Было решено попробовать препарат, который помогает в случаях, когда иммунная система «сходит с ума». Попытки использовать препараты, которые подавляют иммунную систему — иммуносупрессоры,— были всегда. Они использовались и в 1990-е, но это не приводило к излечению диабета. Может быть, несколько снижалась доза вводимого инсулина у больного диабетом первого типа, но не более того.
Фото: Коммерсантъ / Евгений Разумный / купить фото
Фото: Коммерсантъ / Анатолий Жданов / купить фото
Фото: Коммерсантъ / Анатолий Зернин / купить фото
— Есть ли в мировой практике какие-то обнадеживающие новости на этот счет?
— Да. В 2023 году в США был зарегистрирован препарат, который предназначен именно для замедления развития диабета первого типа. Он начинает работать не тогда, когда диагноз «диабет первого типа» уже очевиден, человек испытывает жажду, у него высокий сахар в крови, а на том этапе, когда сахар в крови еще практически в норме. Препарат называется теплизумаб — это моноклональное антитело, которое применяется к пациентам, находящимся в группе высокого риска. У них уже появились ауто-антитела к бета-клеткам поджелудочной железы, которые говорят о том, что аутоиммунный процесс запущен. Было проведено исследование с участием всего 70 человек, в основном это были дети от 8 лет, а также молодые взрослые до 40 лет. В течение двух лет их лечили на стадии, когда есть два антитела и больше, но еще нет диабета — есть только некая дисгликемия, условно говоря, предиабет, но еще не клиническая стадия диабета. Теплизумаб им вводили внутривенно 14 дней подряд, а дальше —наблюдения. И оказалось, что у тех, кто получал этот препарат, произошло замедление развития диабета. Он был отсрочен в среднем на два с половиной года. У кого-то — на год, у кого-то — на пять. Все же диабет случился, но позже, чем ожидался.
— А что это дает, если диабет все равно случится?
— Во-первых, чем позже, тем лучше. Плохо, если начнется в раннем детском возрасте, когда организм еще формируется. Во-вторых, люди, которые уже погрузились в условия некой настороженности в отношении диабета первого типа, более бдительны. Они не допустят острейшего дебюта — комы.
Да, диабет будет, но наступит медленно и подконтрольно. В этом пока огромный прорыв.
Конечно, мы продолжаем искать препараты, которые максимально отсрочат дебют диабета или не допустят его вовсе. Но при этом надо понимать: чем больше подавление иммунной системы, тем больше опасность, что организм останется беззащитным перед любой инфекцией. Это обратная сторона медали. Поэтому тут надо сто раз подумать.
— А что с диабетом второго типа? Насколько я знаю, сейчас «Нижфарм» испытывает препарат, который очень успешен и эффективен.
— Этот препарат, инкресинк, устраняет инсулинорезистентность, а это и есть причина развития диабета второго типа. Он заставляет инсулин работать, обладая очень интересным действием. Ведь как все происходит? При переедании жир может откладываться в разных «депо» жира. Есть подкожный жир — руки, ноги, живот, область ягодиц. А есть висцеральный жир, окружающий внутренние органы. Это очень плохой жир, и диабет развивается именно из-за него. А подкожный жир не опасный, это защитный буфер от диабета.
Фото: Коммерсантъ / Владислав Лоншаков
Фото: Коммерсантъ / Владислав Лоншаков / купить фото
— А такое возможно, чтобы подкожный жир накапливался, а висцеральный нет?
— Депо подкожного жира не может увеличиваться бесконечно, у него ограниченные ресурсы растяжимости, пролиферации, образования новых клеток. У кого этот ресурс больше, тот будет долго полнеть за счет периферического жира, и диабет у него не разовьется. У кого меньше — заболеет раньше. Например, люди азиатского этноса при меньшем весе страдают диабетом. У них ожирением считается превышение индекса массы тела более 27 кг/м2, а не 30, как у европеоидов. У них меньше ресурс подкожного периферического жира, они его не могут накапливать, поэтому все идет в печень, в сосуды, в сердце, в почки — в висцеральные органы. Поэтому развивается диабет. Что делает инкресинк? Один из его компонентов — пиоглитазон, а второй — алоглиптин. Пиоглитазон позволяет увеличить накопительный ресурс подкожного жира, он «забирает» жир из висцеральных органов и «передает» его в подкожное депо. Алоглиптин помогает установить адекватную секрецию инсулина. Получается парадокс: люди полнеют, а не худеют, но при этом избавляются от диабета.
— А их устраивает то, что при этом они полнеют?
— Но они избавляются от диабета, уходят в ремиссию. А потом они могут заняться потерей периферического веса. Главное — убрать висцеральный жир.
— Существует убеждение, что препараты от диабета помогают похудеть. Некоторые люди, не страдающие диабетом, начинают их принимать, просто чтобы избавиться от лишнего веса. Как вы к этому относитесь?
— Препараты, о которых вы говорите, двойные — и от диабета, и от ожирения, просто в разных дозировках, причем в меньшей дозировке от диабета, а в большей — от ожирения без диабета. Но я категорически против того, чтобы люди занимались самолечением, назначали себе препараты сами, я против того, чтобы эти препараты продавались без рецепта.
Фото: Коммерсантъ / Евгений Разумный / купить фото
Фото: Коммерсантъ / Константин Кокошкин / купить фото
Фото: Коммерсантъ / Анатолий Жданов / купить фото
— А чем это грозит?
— Целесообразность приема препарата определяется врачом, а не соседом, который это уже попробовал. Можно, например, нажить много неприятностей с ЖКТ: если у человека есть какие-то заболевания — нейропатия желудка, низкая эвакуация, желчекаменная болезнь — врач это все оценит, а пациент будет гнаться за худобой и сделает себе только хуже. Назначение препаратов должно быть под контролем врача.
— Владимир Путин одобрил полный запрет вейпов в стране. Как вы считаете, может быть, так же на законодательном уровне нужно запретить сахар?
— Конечно нет. Сахар — это необходимый продукт. Он содержится и в натуральных продуктах. А тот белый сахар, который вы имеете в виду, это добавленный сахар, тем не менее до пяти-шести чайных ложек в день такого сахара мы имеем право употреблять, это норма.
Нашему мозгу нужен сахар. Если больной диабетом попал в гипогликемию, он без сахара не сможет из нее выйти.
Вообще, сахар нужен организму для энергии, для мышц, для мозга. Только надо знать меру его употребления.
— Какие есть универсальные советы, чтобы не заболеть диабетом?
— Полюбите себя здорового. Это должно сформировать вашу собственную мотивацию. Странно, что человек обычно не задумывается о здоровье. Мы слышим «из всех утюгов»: надо меньше есть и больше двигаться. Наскучило, не мотивирует, но это единственный рецепт сохранить свое здоровье. Я очень рада, что молодежь сейчас обратилась к здоровому образу жизни. Когда я читаю лекции в разных аудиториях, спрашиваю, кто сегодня делал зарядку. Настраиваюсь на одну-две руки, а поднимается лес рук. Их становится больше, чем раньше. Очень важно, что это среди молодежи, она этим проникается. Надо просто полюбить себя здорового и понять: если не все, то очень многое в ваших руках.