Онко логичные схемы

С 2027 года, как гласит проект программы госгарантий (ПГГ), случаи лекарственного лечения солидных опухолей дороже 100 тыс. руб. будут оплачиваться за использование конкретной лекарственной схемы, а не по усредненному тарифу, как сейчас. Системный сдвиг в оплате дорогостоящего онколечения регуляторы готовили не один год: постепенно вводили различные ограничители использования затратных тарифных групп, считали реальную стоимость расходов на онкотерапию, а с 2025 года — собирали с регионов информацию о фактическом использовании препаратов.

Сейчас химиотерапия оплачивается по клинико-статистическим группам (КСГ). В одну группу входит сразу несколько схем (в самых массовых — около сотни). В зависимости от фактической стоимости схемы КСГ может оказаться как «прибыльной», так и «убыточной» для клиники. В совокупности система КСГ усредняет результат, но не исключает рост объема «прибыльных» КСГ за счет выбора клиниками недорогих лексхем.

Такой перекос регуляторы нередко называли угрозой для бюджета. ЦЭККМП Минздрава, само ведомство и ФФОМС ликвидируют ее не первый год: идея ввести эффективную систему оплаты онкопрепаратов звучала от представителей фонда еще в 2022 году, и, хотя изменений тогда не последовало, постепенно оплата химиотерапии начала видоизменяться.

С 2024 года по ОМС не оплачиваются отдельные схемы дорогостоящей таргетной терапии, если до их назначения не проведена молекулярная диагностика. Центр экспертизы в тот же год пересобрал методику формирования тарифов, взяв за основу не предельную отпускную стоимость лекарств, а реальную закупочную. И выявил, что система ОМС, по сути, переплачивает за лекарственную терапию злокачественных новообразований 26,5 млрд руб. в год.

На этом фоне свой подход предложило и экспертное сообщество: в Российском обществе клинической онкологии RUSSCO разработали методику выбора максимально эффективных препаратов по минимально возможной цене.

Глобально систему решили изменить c ПГГ версии 2025 года, которая предусматривала, что с 2026 года лечение с противоопухолевой терапией по перечню Минздрава будет оплачиваться «с учетом количества фактически использованного лекарственного препарата». Для этого с 2025 года ФФОМС собирает данные о фактическом расходе: клиники указывают в реестрах счетов количество и стоимость препарата, введенного каждому пациенту.

ФФОМС тогда пояснял, что, помимо прочего, одной из задач аналитики станет вычисление реальной доли редуцированных схем.

Оплату «за миллиграмм» так и не ввели, хотя учет расхода в реестрах продолжился.

В проекте ПГГ-2027 идея вернулась, но в другом виде: платить будут не за фактически введенный объем препарата, а по фиксированному тарифу за конкретную схему.

По проекту дорогие схемы впервые выводятся из «котла» КСГ и компенсируются по отдельной цене и по конкретному списку. Массовая дешевая химиотерапия — схемы стоимостью до 100 тыс. руб.— остается в обычных КСГ.

Самые дорогие позиции перечня почти целиком занимают ингибиторы иммунных контрольных точек (ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб, атезолизумаб, дурвалумаб, пролголимаб) и таргетные комбинации.

Особенности отнесения случаев лечения к схемам Минздрав пропишет отдельно в начале 2027 года.

Проект ПГГ-2027 модернизирует оплату не только онкопомощи. Так, переформатирована система КСГ для оплаты ЭКО: стоимость теперь зависит от метода оплодотворения. Появились отдельные, более дорогие тарифы для ЭКО с технологией ИКСИ (ранее она оплачивалась в общем составе), а также тарифы для ЭКО без овариальной стимуляции.

Объемы ЭКО, с другой стороны, клиникам станет сложнее получить: объемы будут доступны только клинике, у которой не менее 15% процедур ЭКО за предыдущий год закончились наступлением беременности. Прежнее условие — не менее 100 ЭКО в год — также сохраняется.

Расширятся и действующие ограничения на лизинг по ОМС: пока годовые расходы на аренду одного объекта не могут превышать лимит на покупку основных средств.

С помощью лизинга клиники обычно приобретают дорогостоящее медоборудование.

Впервые Минздрав и ФФОМС могут получить право визировать изменение нормативов территориальной ПГГ региона. То есть поднять нормативы объема и финансовых затрат на определенные направления можно будет только при «объективном обосновании» и только после согласования с регуляторами.

Ряд других новелл преследует ту же цель — повысить эффективность расходов ОМС, следует из проекта программы. Например, регионам могут разрешить устанавливать нормативы объема скорой помощи ниже средних по стране, если это оправдано фактической потребностью и объемами вызовов за предыдущие три года. Высвободившиеся средства направят на увеличение подушевого норматива амбулаторной помощи.

Кроме того, если регион не выполнил объемы диспансеризации, комиссия по разработке территориальной программы ОМС сможет перевести неиспользованные средства в подушевой норматив. Сейчас они оседают в остатках.