Душевные и больные

Душевные и больные

        В истории российской психиатрии многое непонятно и даже загадочно. Появившись в начале прошлого века, эта наука в нашей стране попала под влияние советской идеологии. В связи с чем российских психиатров приняли в международное психиатрическое сообщество лишь около десяти лет назад. Частная российская психиатрия — явление еще более загадочное. С одной стороны, подобного рода услуги активно рекламируются, с другой — признанные мэтры психиатрии информацией о частном секторе не владеют. Что такое частные психиатрические клиники, попытался выяснить корреспондент "Денег" Карен Шаинян.

До революции в России существовали коммерческие психиатрические клиники — весьма уважаемые, поскольку методы там использовались прогрессивные. Вообще, у каждого заведующего кафедрой психиатрии в мединституте или просто крупного психиатра была собственная практика и небольшой стационар на пять--восемь мест.
       В частности, в начале прошлого века большой известностью пользовалась клиника доктора Усольцева, в которой лечился Михаил Врубель. Художник страдал тяжелым маниакально-депрессивным расстройством, однако в больнице продолжал активно работать.
       При советской власти, естественно, вся частная практика была закрыта, помещения больниц национализированы. Например, в помещении клиники Усольцева теперь располагается Московская областная психиатрическая больница.
       Сегодня психиатрия, пожалуй, самая некоммерческая сфера медицины. На первый взгляд частных психиатрических клиник достаточно, почти в каждом областном центре есть такая, а в некоторых не одна. А уж в столице наберется не меньше дюжины негосударственных медицинских центров, где в том или ином виде оказывается психиатрическая помощь. Однако львиная доля их специализируются на лечении алкоголизма и наркомании, и уровень большинства из них вызывает сомнение. Прочие центры лечат амбулаторно депрессии и некоторые другие легкие расстройства. Вообще, как заметил психиатр Александр Теслер, частные психиатры предпочитают лечить людей здоровых — с ними хлопот меньше.
       В итоге имеем две-три частные клиники со стационаром, где можно получить более или менее квалифицированную помощь. Есть, правда, платные услуги в муниципальных психиатрических больницах, но частной психиатрией это не назовешь. Да и методы собственно лечения в них чаще всего не выдерживают критики. И, наконец, есть ряд федеральных центров (НИИ психиатрии Минздравсоцразвития, Научный центр психического здоровья РАМН, Институт имени Сербского), в которых также существует прейскурант на некоторые услуги. Попробуем разобраться, чем одни отличаются от других.
       
Со стены за директорским креслом на посетителя клиники "Преображение" смотрят добродушный президент, лакированный Ленин без рамки, рядом несколько православных икон.
       — Мы многопрофильная клиника,— в шутку объясняет Вячеслав Давыдов, директор клиники.— Ленина я нашел в подвале — здесь до нас детский сад был. Путина мне подарили. А иконы — это часть лечебного процесса для некоторых пациентов. У нас и отдельная комната есть для молитвы.
       Другая часть лечебного процесса, по его словам,— домашняя обстановка и неформальное отношение к людям. Чай и еду здесь могут принести в любое время суток, расписание подгоняется под каждого пациента.
       Вячеслав Давыдов: Некоторые наши клиенты предпочитают нашу больницу курортам. Приезжают к нам на время отпуска подлечиться и отдохнуть. У нас, например, лежал пациент из Грузии. Он как-то предложил: давайте я шашлык на ужин поджарю. Поставили во дворе мангал, купили мяса, все пациенты участвовали, в итоге получилась целая вечеринка. В обычной клинике такое разве возможно? А ведь это тоже часть терапии. Или пациенты с паническими атаками (страх внезапной смерти.— "Деньги"), которые боятся ездить по городу. Наши врачи сопровождают таких в дороге, чтобы постепенно искоренить этот страх. Очевидно, что в государственных клиниках нет возможности так работать.
       В другой частной клинике, "Психическое здоровье", стационар которой расположен в лесу в 80 км от Москвы, атмосфера тоже вполне домашняя. Помимо стандартной лекарственной терапии и психотерапии здесь лечат посредством лошадей, гончарного дела и прочей арт-терапии (лечение с помощью творчества). Кроме того, используются такие небанальные методы, как лазерная терапия, светотерапия и банная терапия (лечение водными процедурами).
       Атмосфера в обеих клиниках домашняя в прямом смысле слова — при желании пациент может находиться там с родственниками и даже с домашними животными. Это нужно, например, в том случае, когда родственники становятся созависимы с больным — начинают мыслить его категориями, верят его словам и стараются исполнять все его пожелания. Вячеслав Давыдов: Недавно у нас наблюдалась семья, в которой мать и дочь болеют атипичной шизофренией, а отец семейства — единственный здоровый человек, но сильно созависим. После курса лечения у нас девушка поправилась, выписалась без претензий и уехала домой. Через неделю у нее началось новое обострение, и к нам начали предъявлять претензии — дескать, мы ее неправильно лечили, мучили и даже лишили невинности. Это яркий пример созависимости родственников, в таких случаях необходима семейная терапия.
       Однако домашняя обстановка в частных заведениях стоит больших денег. Например, сутки пребывания и лечения в "Психическом здоровье" обходятся в 7-10 тыс. рублей, в "Преображении" — от 4 тыс. рублей. Врачи-частники утверждают, что минимальный эффективный срок пребывания в стационаре в их клиниках существенно меньше, чем в государственных, и составляет 14-20 дней (в обычной больнице — минимум месяц). Таким образом, лечение обходится в среднем в $2-6 тыс. Это определяет клиентуру. По словам руководителей клиник, основная масса их клиентов — "родственники сотрудников администрации президента, Совета федерации, среди них есть много известных и талантливых людей".
       
Больше всего руководители частных клиник гордятся не новомодными методами психотерапии, а возможностью постановки точных диагнозов и пристального наблюдения за каждым пациентом. Известно, к примеру, что у врача не должно быть больше трех-четырех пациентов в день — в противном случае снижается эффективность работы. В частных клиниках это соотношение строго соблюдается. По словам доктора Виталия Минутко, на 30 пациентов в его загородной клинике "Психическое здоровье" приходится сто человек персонала: В государственных больницах нет возможности ни поставить диагноз, ни лечить толком. Диагноз в современной психиатрии ставится не только в отношении психического состояния, голова же не воздушный шарик, она связана со всем организмом. Нет психических расстройств, которые не проявлялись бы на уровне эндокринной системы, сердца и других органов. Поэтому необходимо поставить все сопутствующие диагнозы. Специалистов, которые знают, как проявляют себя психические расстройства на уровне разных систем, мало. У нас работают как раз такие. Наши врачи постоянно повышают квалификацию, в том числе за рубежом. Вы такого больше нигде не найдете.
       Впрочем, о своей уникальности или как минимум лидерской позиции говорят все специалисты как в частных, так и в государственных клиниках. Вячеслав Давыдов: При любом психическом расстройстве в первую очередь пациента должен осмотреть психиатр, чтобы понять, какая именно помощь ему нужна: в некоторых случаях достаточно разговора с психологом, в других нужен уже психотерапевт, а в третьих не обойтись без психиатра и серьезной фармакотерапии. Проблема в том, что большинство специалистов 'тянут одеяло на себя': психологи без медицинского образования берутся за пациентов с глубокими психическими патологиями, а психиатры лечат вполне здоровых людей как душевнобольных. Польза от такого терапевтического процесса весьма сомнительна. Специалистов, которые могли бы адекватно оценить пациента, очень мало. Наши врачи могут.
       Однако одними достоинствами, о которых с удовольствием рассказывают руководители частных клиник, список особенностей этих заведений не ограничивается. Один из серьезных недостатков — полное отсутствие юридической силы у медицинских заключений частнопрактикующих врачей. По сути, частные клиники ущемлены в правах — диагноз, поставленный в такой клинике, не учитывается ни в военкомате, ни в суде, ни в каких-либо других государственных учреждениях. Здесь, правда, все зависит от конкретного случая. Некоторые эксперты и члены комиссий понимают, что в частных клиниках работают вполне квалифицированные специалисты, и доверяют их диагнозам. Но такое большая редкость.
       При этом частные клиники обременены значительно большей ответственностью, нежели государственные. Например, мало кому придет в голову судиться с государственной психиатрической больницей. Это касается как условий содержания больных и методов терапии, так и результатов лечения.
       Вячеслав Давыдов: Ко мне часто приходят устраиваться специалисты, у которых нет сертификатов. Руководство их больниц не проводит сертификацию персонала — очевидно, чтобы люди не уходили в частный сектор. Это политика, государство закрывает глаза на то, что происходит в государственных клиниках. Что позволено Юпитеру, то не позволено быку.
       Кроме того, мы испытываем повышенное внимание со стороны разных структур. Мы частники, и с нас спрос больше. Милиция нас не обходит стороной. Однажды наш пациент после выписки обратился в милицию с жалобой, что его в нашей клинике вынуждали переписать квартиру на одного врача. А также на то, что у нас все медсестры ходят в одних кожаных юбках, с плетками в руках. Милиция всерьез приехала разбираться.
       То же с неотложной помощью. У нас работают только узкие специалисты, ни рентгена, ни реанимации нет, как нет хирургов и многих других специалистов. Поэтому если наш пациент в клинике упал и получил травму, необходимо срочно вызывать скорую помощь. В скорой же нам отвечают, что раз мы врачи — должны сами справляться. У нас было несколько смертей только из-за того, что скорая ехала больше трех часов.
       
Функции частных психиатрических клиник также существенно ограничены. Так, в России не существует частной скорой психиатрической помощи. Все попытки создать такую службу не увенчались успехом.
       Виталий Минутко: Мы дважды пытались открыть службу скорой помощи, но нам выдвинули такие требования, которые просто невозможно было выполнить. Мы проверяли — ни одна государственная служба скорой помощи и близко им не отвечает. В итоге я просто махнул на это дело рукой.
       Кроме того, ни одна частная психиатрическая клиника не занимается пожилыми людьми. Соответствующие (гериатрические) отделения есть только в государственных заведениях, однако условия содержания и ухода за больными в них соответствующие — плохие. Попытки открыть пансионат для психически нездоровых пожилых людей предпринимались, но это оказалось нерентабельно. Так, для работы с пожилыми людьми нужна реанимация, которую небольшие частные клиники не могут себе позволить оборудовать и содержать. Оснащение палаты для пожилого человека стоит порядка $100 тыс. К тому же, по статистике, чаще всего деньги тратят на душевнобольных детей и жен, реже — на мужей, и в последнюю очередь — на родителей. Во всем мире существуют государственные программы, в той или иной степени компенсирующие расходы на лечение и содержание в стационарах пожилых пациентов, но у нас такой программы нет.
       В России психиатрия находится на бюджетном финансировании, но ни одна страховка не покрывает лечения психических больных. Поэтому больной не может выбирать, где ему лечиться, и в отсутствии средств вынужден обращаться в больницу по местожительству. Об этом говорят как врачи из государственных лечебных учреждений, так и представители частных клиник.
       Валерий Краснов, директор НИИ психиатрии, профессор: В России нет пока надежной законодательной базы для коммерческой психиатрической практики, хотя отдельные платные услуги разрешены, имеются соответствующие документы, постановления федерального и местного уровней. Кроме того, в западных странах, например, большая часть расходов на лечение психических заболеваний покрывается страховкой, чего нет у нас. Коммерческая деятельность — это далеко не главная наша деятельность. Платные услуги мы предоставляем для поддержания института, поддержки персонала, особенно младшего. Оплата не покрывает всех затрат на диагностику и лечение, только малую часть. Например, доплата за пребывание в отдельной палате. Однако лечат при этом и за деньги, и бесплатно одинаково.
       К слову, НИИ психиатрии — один из нескольких федеральных центров, которые занимаются не только лечебной, но и серьезной научной деятельностью. Лечение здесь частично платное — то есть некоторые пациенты, интересные для науки или направленные из других центров на обследование, могут лечиться бесплатно. Для прочих месяц пребывания стоит 6-21 тыс. рублей. По словам заместителя главврача института Кирилла Давыдова, бесплатным лечение здесь бывает редко.
       
Отношения между частной и государственной психиатрией складываются прохладные. Так, на последнем съезде психиатров не было сделано ни одного доклада по частной психиатрии. Для чиновников от медицины ее тоже как бы не существует. Главный психиатр Москвы и главврач психиатрической клиники им. Алексеева Владимир Козырев о частной психиатрии говорить вообще отказался: Про коммерческую психиатрию я знаю мало. Знаю, что такие приемы идут, но вопросом этим не владею. Чисто психиатрическая помощь вообще не сертифицируется в России, только психотерапия.
       Между тем закон о психиатрии, принятый еще в 1992 году, разрешает любую форму собственности психиатрических клиник, и лицензии на психиатрическую, психотерапевтическую и прочую лечебную деятельность у клиник, конечно, есть. Более того, получить такую лицензию, по словам частников, очень непросто: клиника должна отвечать очень высоким требованиям, которым соответствует далеко не каждая государственная.
       Любопытно, что при этом перевести пациента из государственной клиники в частную нелегко.
       Виталий Минутко: Из той же Алексеевской больницы к нам очень часто переводят больных. Правда, с большими препятствиями. Родственники просят перевести больного к нам, а в больнице их отговаривают, убеждают, что мы шарлатаны, иногда просто не дают выписку. Иногда даже приходится прибегать к помощи юриста, чтобы забрать пациента из обычной клиники и перевести к нам. Это, конечно, касается только обеспеченных людей.
       Почему так происходит, и именно с состоятельными клиентами, остается лишь догадываться, ведь в обычных больницах финансового интереса у врачей быть не должно — во всяком случае, по словам профессора Козырева, в его клинике лечение абсолютно бесплатное, а стационар зачастую переполнен.
       Вполне возможно, что настороженное отношение к частной психиатрии в нашей стране — своеобразная дань традиции. Почти весь прошлый век психиатрия у нас была закрытой сферой, и недоверие со стороны официальной медицины к частной практике логично рассматривать как наследие советской эпохи.
       Валерий Краснов: Я лично принципиально не занимаюсь частной практикой, но считаю, что отсутствие частных клиник и консультативных центров ущербно для развития психиатрии. В этом смысле мы далеко отстали от зарубежных стран, где частной практикой занимаются высокопрофессиональные специалисты. Например, главный врач крупного центра или заведующий университетской кафедрой в свободное от своей основной лечебной и научной деятельности время дают платные консультации. Эта деятельность регламентируется, на нее есть фиксированная цена (в среднем консультация стоит €50). Я не стану критиковать квалификацию специалистов, которые занимаются такой деятельностью у нас, я их не знаю. Но думаю, что коммерческие услуги у нас зачастую оказывают специалисты не самого высокого уровня. Потому что лучшие представители заняты основной деятельностью.