В 2019 года федеральный фонд ОМС (ФОМС), который прежде мог лишь рекомендовать вносить изменения в террпрограммы, получил право контроля над деятельностью региональных фондов ОМС. Введен принцип «двух ключей»: регион утверждает разработанную им программу территориальных госгарантий в Федеральном фонде ОМС, а затем у руководителя департамента здравоохранения региона. Ожидается, что это прекратит массовое занижение тарифов ОМС в регионах и будет способствовать повышению качества и доступности медпомощи.
Фото: Олег Харсеев, Коммерсантъ / купить фото
Система ОМС, в которой застрахованы 146,4 млн человек (61,4 млн работающих и 85 млн неработающих граждан, данные за апрель 2017 года), выглядит устойчивой. Рост бюджета ОМС обеспечен ростом поступлений страховых вносов. Объем средств ФОМС с каждым годом увеличивается: в 2018 году он составлял около 2 трлн руб., в 2019 году плановый прирост составил 11%, или более чем 200 млрд руб. С 2013 года базовая программа ОМС является бездефицитной. В 2018 году в базовую программу включили два приоритетных направления: развитие медпомощи по профилю «онкология» и медицинской реабилитации. Впервые в рамках базовой программы был установлен норматив объема медпомощи по профилю «онкология» в условиях круглосуточного и дневного стационара. Дорогостоящая высокотехнологичная медпомощь (ВМП) продолжает «погружаться» в ОМС: в 2013 году ее получили 505 человек, в 2018-м — больше 1 млн. В прошлом году был учтен перевод шести методов лечения в перечень видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, с финансовым обеспечением в размере 734,4 млн руб.
С 2019 года в базовую программу ОМС переведены виды ВМП, которые ранее не были в нее включены: стентирование коронарных артерий и эндопротезирование тазобедренных суставов. Этот тренд является одним из поводов для частных клиник подключиться к системе ОМС — сейчас в ней работают более 9 тыс. медорганизаций и 43 страховые компании. В Минздраве считают, что тарифы на услуги в системе ОМС экономически привлекательны для бизнеса, ведь число частных структур, которые работают в ОМС, с каждым годом растет. Если в 2013 году из 8059 медорганизаций, вовлеченных в систему ОМС, лишь 1029 представляли частный сектор, то к 2018 году из 9145 их было уже 2782.
С 2013 года система ОМС перешла на одноканальное финансирование с последующим внедрением единой тарифной политики — в частности, был введен единый подушевой финансовый норматив базовой программы ОМС. Однако до сих пор Минздраву не удалось из 85 региональных разрозненных программ ОМС выстроить четко работающий финансовый механизм.
О лечении предиабета в России
Может быть, потому, что общую картину в 2018 году по-прежнему портили регионы: территориальные программы госгарантий были существенно недофинансированы. В Минздраве такое положение дел назвали не иначе как «самой большой финансовой бедой». За шесть лет внедрения единого подушевого норматива базовой программы ОМС, которая покрывает более 90% объема оказываемой населению медпомощи, его размеры тоже заметно выросли. Средние подушевые нормативы финансирования базовой программы за счет бюджета ОМС в 2018 году составляли 10,8 тыс. руб.— во столько государство оценивало среднестатистическое лечение одного среднестатистического застрахованного в ОМС пациента.
Однако регионы при формировании своих территориальных программ госгарантий (с учетом подушевого норматива, численности населения и коэффициента дифференциации) стараются сэкономить и формируют программы исходя из своих понятий и цифр, пренебрегая тем, что в норматив они должны были заложить в прошлом году 3,5 тыс. руб. из своего бюджета в расчете на одного жителя. Или еще хуже: занижают цифры уже после утверждения тарифных соглашений. Например, в Дагестане, Ингушетии, Астраханской, Калининградской и Тамбовской областях власти платили вдвое меньше — менее 1,6 тыс. руб., а в Республике Марий Эл нашли только 983,2 руб. из положенных 3,5 тыс. руб. По данным Счетной палаты, 52 региона в 2018 году установили подушевой норматив финансирования ниже значения, утвержденного правительством. В результате тарифы были занижены, дефицит террпрограмм ОМС за 2018 год составил более 65 млрд руб. Помимо низкой финансовой дисциплины террфонды пренебрегали точностью подсчетов в своих тарифных соглашениях (подписывали террфонд и регионы). В 2018 году лишь 18 из 85 субъектов РФ смогли предоставить тарифные соглашения, к которым у Федерального фонда ОМС (ФФОМС) не было замечаний. В Минздраве отмечали, что нарушения в террфондах выявляют, но повлиять на них не могут: наложение штрафов на террфонды только ухудшило бы положение людей, получающих медуслуги в системе ОМС.
С 2019 года ФФОМС, который мог раньше только рекомендовать вносить изменения в территориальные программы, получил новую компетенцию — фактически контролера за деятельностью региональных фондов. Введен принцип «двух ключей»: теперь регион в течение пяти дней утверждает разработанную им программу территориальных госгарантий в Федеральном фонде ОМС, а затем у руководителя департамента здравоохранения региона. В ФФОМС и Минздраве считают, что такой контроль над тарифными соглашениями субъектов РФ не даст занижать тарифы по ОМС в регионах, более того, позволит повысить качество и доступность медпомощи.
Впрочем, претензий к системе ОМС по-прежнему немало: уже много лет говорится о ее неэффективности, о декларативности ее страховых принципов и об отсутствии реальных страховых механизмов. Однако более существенных изменений в системе ОМС, чем выстраивание жесткой вертикали и дальнейшая корректировка содержания программ, в ближайшем будущем не предвидится. Пока же страховые компании и власти с удовольствием подсчитывают число страховых представителей и составляют отчеты о том, что этот институт в прошлом году заработал в полную силу.