На игле

На последнюю неделю апреля традиционно приходится ежегодная Всемирная неделя иммунизации, призванная привлечь всеобщее внимание к необходимости действий, направленных на защиту человечества от смертельно опасных болезней, которые можно предотвратить с помощью вакцинации. Несмотря на то что большинство стран имеют календари профилактических прививок, в мире, по данным ВОЗ, более 19 млн детей ежегодно остаются недостаточно или вовсе не привитыми. Больные места России — малый охват вакцинацией взрослого населения и необходимость включения в национальный календарь профилактических прививок вакцинации от новых болезней.

Вид вакцины во многом зависит от патогенеза (патологических процессов и механизмов иммунной защиты от болезни) самой инфекции. Некоторые вакцины разрабатываются как живые ослабленные (вызывающие болезнь, но в несравнимо более легкой форме), однако большинство являются инактивированными — состоящими из частиц бактерий или вирусов, необходимых для стимуляции иммунной защиты, но не способных привести к развитию заболевания.

Сознательная профилактика

Для развитых стран основным вопросом остается сознательная профилактика — вакцинация по личным медицинским показаниям. Это касается государств, где иммунизация от наиболее опасных инфекций входит в госпрограммы, что дало своего рода побочный эффект: люди вакцинируются "на автомате", не рассуждая о необходимости дополнить список предложенных правительством прививок в зависимости от персонального образа жизни и факторов риска. В попытке привлечь внимание к важности этой проблемы медицинское сообщество и производители иммунобиологических препаратов постоянно проводят просветительские акции. Недавно такое образовательное мероприятие для медиа провела компания Pfizer на заводе вакцин Grange Castle в Дублине, Ирландия.

Гражданам РФ проводится бесплатная вакцинация от 12 инфекционных заболеваний, включенных в НКПП: вирусного гепатита В, туберкулеза, гемофильной и пневмококковой инфекций, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, краснухи, эпидемического паротита, кори и гриппа. Вакцины от этих заболеваний доступны: производство вакцин в России практически монополизировано государственными компаниями (ФГУП "НПО "Микроген"" Минздрава России, обеспечивающее большую часть НКПП, входит в холдинг "Национальная иммунобиологическая компания" госкорпорации "Ростех"; другой крупный поставщик, биотехнологическая компания "Нанолек", развивается при участии "Роснано"). Компания "НПО "Петровакс Фарм"" (входит в группу "Интеррос") является изобретателем широко применяемой в России противогриппозной вакцины гриппол, четырехвалентная версия которой будет выведена на рынок в 2018 году. В 2014-м компания начала выпуск 13-валентной вакцины от пневмококковой инфекции превенар 13 (в том же году включена в НКПП) — результат первого в России проекта локализации полного цикла производства иммунобиологического препарата по технологии иностранной компании (Pfizer).

По количеству болезней российский НКПП уступает календарям многих стран Европы и Америки (США — 16 инфекций, Германия — 13), и власти рассматривают возможность его расширения. В первую очередь за счет прививок от ветрянки и ротавирусной инфекции.

Для производителей вакцин это означает новые возможности. По оценке президента компании "Нанолек" Владимира Христенко, около 70% закупок вакцин в России составляют госзакупки по НКПП, еще 20% закупается в рамках региональных программ календаря по эпидпоказаниям. А по данным генерального менеджера "Санофи Пастер" по России и Белоруссии Гийома Ошальтера, более 70% вакцин в рамках календаря производится в РФ и является моновакцинами (предназначены для профилактики одного вируса).

Инновационные соединения

Российские компании готовят к регистрации инновационные соединения — поливалентные вакцины, содержащие антигены нескольких серотипов или штаммов одного возбудителя, и комбинированные, или ассоциированные, вызывающие иммунный ответ на несколько инфекций. А иностранные компании ищут возможности попасть в НКПП через сотрудничество с местным партнером из-за правила "третий лишний", которое не допускает их к тендеру в случае участия в нем двух российских игроков.

Решение вывести на рынок тот или иной препарат, говорит Реда Гия, региональный президент Pfizer Vaccines, зависит не от уровня развития или экономического состояния страны, а от эпидемиологической ситуации. Например, одними из первых среди европейских стран, применивших пневмококковую вакцину Pfizer, были Греция и Португалия — страны, находившиеся в кризисе. Они сделали это по двум причинам. Первая: вспышка пневмонии заставила правительство действовать очень быстро. Вторая: инвестиции в вакцинацию населения от пневмонии существенно снижали будущие затраты на лечение.

В наш календарь прививок до сих пор не включены некоторые инфекции, вакцины против которых уже существуют. Это менингит и вирус папилломы человека, который считается главным возбудителем рака шейки матки. Вакцинация от него проводится во многих странах Европы, в США, Канаде, Австралии и других.

Среди неудовлетворенных потребностей пациентов Реда Гия называет вакцинирование от больничных инфекций. Например, от бактерии clostridium difficile — заболевание развивается на фоне приема антибиотиков и является наиболее частой причиной антибиотик-ассоциированной диареи. У части пациентов инфекция протекает бессимптомно, однако во все большем количестве случаев приводит к осложнениям и летальному исходу. В США, где Pfizer обладает наиболее обширной доказательной базой, clostridium difficile диагностируют у 37% пациентов больниц, приводит статистику господин Гия, и проблема приобретает все большие масштабы.

Глубокая степень локализации

"У государства в ближайшее время нет средств на расширение календаря прививок,— говорит Владимир Христенко.— Но есть намерение делать это постепенно. На данном этапе мы находимся в стадии переговоров с партнерами по локализации производства по полному циклу ротавирусной вакцины и вакцины от ветряной оспы". По его оценке, "Нанолек" осуществляет около 10% поставок по НКПП, но вскоре надеется получить четверть этого сегмента: на заводе компании в Кировской области локализуется технология производства готовой лекарственной формы пятивалентной комбинированной вакцины пентаксим компании "Санофи Пастер" (от дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции типа b — Hib). Начало ее выпуска в конечной стадии локализации в объеме 8-10 млн доз намечено на 2021 год.

НПО "Петровакс Фарм" в соответствии с потребностями российского рынка ежегодно выпускает 4,5-5 млн доз пневмококковой вакцины по технологии Pfizer (90% по НКПП и только 10% — коммерческие поставки). Максимальные мощности завода рассчитаны на 20 млн доз. Суммарно НПО "Петровакс Фарм" занимает около 20% на рынке вакцин России в денежном выражении.

"Мы решили локализовать в России три последние стадии производства пневмококковой вакцины,— рассказывает Реда Гия.— Если смотреть с конца цикла, она включает маркировку, упаковку и то, что мы называем fill-finish — соединение всех компонентов, доставленных с завода Pfizer и произведенных на "Петроваксе" по технологии и под надзором Pfizer. Это наиболее глубокая степень локализации из того, что мы имеем в мире. Дальнейшая локализация предполагала бы перевод в Россию сотрудников Pfizer и строительство здесь фабрики с нуля, что экономически неэффективно. Аналогичная российской степень локализации у нас есть только в Турции".

"Процесс переноса технологий комбинированной вакцины сложный и многоступенчатый. Ее производство может занимать от 24 до 32 месяцев, при этом производство твердых лекарственных форм в среднем занимает всего около трех недель,— рассказывает Владимир Христенко.— Одновременно необходимо произвести до 12 антигенов и адъювант. Необходимо наличие асептической линии — контролируемой среды производства, которая предусматривает, чтобы количество микроорганизмов и механических частиц не выходило за пределы, установленные производственными нормами. 70% времени занимает контроль качества произведенной вакцины. Это неотъемлемая часть каждого этапа, необходимая в силу биологической природы препарата. Контролю качества подвергаются каждый исходный материал (сырье), каждая лекарственная субстанция (и каждый компонент вакцины), а также каждый готовый лекарственный продукт. Количество тестов для производства одной серии вакцины составляет несколько сотен, из них многие отличаются высоким уровнем сложности и вариабельности".

Универсальный ответ

Стремясь расширить профилактику, производители стараются учесть как можно больше мутаций вируса — и большее количество болезней. В 2018 году готовится вывод на российский рынок нескольких поливалентных препаратов. В том числе максимально современной из существующих противогриппозной вакцины гриппол квадривалент (компании "Петровакс Фарм"), которая создает защиту от двух вирусов гриппа А (H1N1 и H3N2) и двух линий вируса гриппа В (B/Ямагата + В/Виктория), и пятикомпонентной комбинированной вакцины с цельноклеточным коклюшным компонентом АКДС-Геп B+Hib (компании "Микроген", государственная регистрация запланирована на 2018 год), добавившей уже известной российским родителям прививке от дифтерии, коклюша и столбняка противодействие еще двум заболеваниям — гепатиту B и гемофильной инфекции.

Сейчас существует вакцина, совмещающаяся в себе защиту от шести заболеваний. Однако дальнейшей возможности комбинирования ученые не видят. "Сделать поливалентную моновакцину не проще, чем комбинированную,— говорит доктор Стивен Локхард, глава департамента клинический исследований и разработок компании Pfizer Vaccines в Европейском и Азиатско-Тихоокеанском регионах.— Добавление каждого нового типа антигена пропорционально увеличивает количество контрольных тестов". Попытка совместить варианты возбудителей разных инфекций увеличивает необходимое время в разы. Например, на разработку и вывод на рынок максимальной на данный момент по охвату шестикомпонентной ассоциированной прививки (компания "Санофи") ушло 20 лет.

Причиной, по которой не удастся вывести "панацею", вызывающую иммунный ответ на все предотвратимые болезни, продолжает руководитель Центра глобальной безопасности здоровья Института Чатэм (Chatham House, Королевский институт международных отношений, Великобритания) профессор Дэвид Солсбери, является невозможность совместить в одной инъекции живые и инактивированные вакцины.

Елена Большакова