В этом месяце страны, входящие в Европейский Союз, приняли программу совместной борьбы против рака на ближайшие пять лет. Намечено несколько масштабных, охватывающих всю Европу программ по исследованию рака, которые помогут решить главную задачу — уточнить причины его возникновения и найти самые действенные способы профилактики.
Питание
В борьбе с трудноизлечимой болезнью, причины которой неизвестны — именно таков пока что рак — главную роль приобретает обнаружение этих причин. Грубо говоря, чем больше раковых больных наблюдается, тем больше вероятность понять, почему они болеют.
На первый план Общеевропейская программа борьбы против рака выдвигает обширное статистическое исследование пищевого рациона европейцев. Ведь пища, по мнению большинства онкологов, самый важный "внешний фактор" заболеваемости. Рак желудка, связь которого с питанием не будут отрицать даже самые убежденные фаталисты, чаще всех других видов рака приводит к смерти. Заболеваемость им — среди самых высоких по сравнению с другими видами рака. К тому же с пищевым рационом связаны и другие виды рака — молочной железы, толстой кишки. По мнению гендиректора Онкологического научного центра АН России Николая Трапезникова, 35% злокачественных опухолей возникают из-за неправильного питания. И это еще довольно умеренная точка зрения. Глава радиотерапевтического отделения Нидерландского института рака профессор Харри Бартелинк высказывается гораздо более радикально: "Процентов 70-80 случаев рака происходят от нашего стиля жизни, в основном от того, как и чем мы питаемся — значит, их можно избежать".
Что же такое правильное питание? Популяризируемый сейчас в Европе "Противораковый кодекс" (10 советов, как снизить риск заболеть) довольно показателен с точки зрения нынешнего уровня знаний о пищевых причинах рака: ешьте побольше зелени (каждый день не менее пяти сортов свежих овощей и фруктов), воздерживайтесь от мяса дважды в неделю. И далее в том же незамысловатом стиле. Для более надежных рекомендаций и нужна статистика.
Под эгидой Европарламента проводится крупнейшее в истории онкологии статистическое исследование — The European Prospective Investigation on Cancer and Nutrition (EPIC). Наблюдение идет в девяти странах: Дании, Франции, Германии, Греции, Италии, Испании, Швеции, Голландии и Великобритании. Схема его проста: 400 тыс. добровольцев, согласившихся принять участие в программе, два раза в год заполняют анкету, в которой подробно описывают свой рацион (особенно благодатную почву предоставляет исследователям Великобритания, где очень много вегетарианцев — причем у каждого своя особая диета). За 10 лет количество заболевших раком среди участников эксперимента становится достаточно велико (оно измеряется тысячами), чтобы сделать менее примитивные, чем обычно, статистические выводы о связи рациона и рака. Внимание обращается прежде всего на самые распространенные в Европе виды рака — легких, прямой кишки, желудка, мочевого пузыря, пищевода, молочной железы и матки. Это крупнейшее в истории исследование должно, по мнению онкологов, привести к сильным изменениям пищевого рациона всех людей.
На проходившей в прошлом месяце Парижской биеннале онкологов Соледад Бланко, глава EPIC, сказал: "Наш континент, где по соседству друг с другом живут народы с совершенно разными рационами питания, — идеальное поле для проведения подобного исследования". Первых данных, по словам Бланко, можно ожидать через два года.
Пищевой рацион европейцев — вещь довольно хорошо изученная. Онкологическая статистика тоже достаточно обширна. Идея программы в том, чтобы связать их между собой. Какие-то закономерности прослеживаются. Греки реже болеют раком молочной железы и желудка — и при этом едят больше всех овощей и бобовых — почти по полкило в день. За ними идут англичанки, испанцы и англичане (именно в таком порядке). Затем французы и итальянцы. Слабее всего представлена растительная пища в рационе немцев, они-то и болеют чаще всех раком желудка.
Благодаря масштабности исследования наконец появилась возможность изучать не только страны целиком, но и отдельные районы. Например, выяснилось, что в Бретани (Франция), где люди, несмотря на высокий уровень жизни, чисто исторически пьют много низкокачественных спиртных напитков, — част рак головы и шеи. Восточная Европа в исследовании не участвует, иначе такая статистика была бы, конечно, гораздо полнее.
Есть и другие выводы — но пока что предварительного характера. Так, Англию и Голландию, где высока заболеваемость раком молочной железы, объединяет значительное потребление молочных продуктов: у англичан больше 400 г ежедневно, у голландцев чуть меньше. Для сравнения: греки потребляют их всего по 200 г в день.
Кстати, именно на примере молока и рака известный американский популяризатор математики Мартин Гарднер в свое время иллюстрировал опасность слепой веры в статистические выводы. В некоторых штатах, писал он, наблюдается высокий уровень смертности и одновременно повышенное потребление молока. Дело, продолжает он, не в канцерогенности молока, а в том, что в этих штатах высок процент пожилых людей, которые чаще болеют раком. Впрочем, слепо доверяться не всегда серьезному Гарднеру тоже не стоит.
Линии электропередачи, солнце и анаболики
Обычно ответить на вопрос "канцерогенно или нет?" почти невозможно. Кто-то ничего не боится, кто-то произвольно считает канцерогенным не только горелое масло на сковородке, но и беспроводной телефон, целлофановые пакеты, пластмассовые игрушки. И в то время как у нас каждый сам для себя решает эти вопросы, в Европе совместные усилия всех стран — все те же статистические исследования большого масштаба — позволяют добиться хоть какой-то объективности. Схема исследований одна и та же: несколько групп людей, каждая из которых находится в определенных отношениях с предполагаемым канцерогеном. Длительное время наблюдения. И выводы на уровне "весьма вероятно" — но и это немало. Среди проблем, исследования по которым были за последнее время подытожены, приведем самые, так сказать, бытовые.
Весьма частая картина: дачный кооператив под линией высоковольтной передачи. Гудение электричества, которое хозяева учатся не замечать. Но исследования показали, что недостатки такого расположения не ограничиваются действующим на нервы гудением. "Миллионы людей подвергаются повышенной опасности заболеть раком (и другими болезнями), поскольку испытывают воздействие электромагнитной радиации от линий высоковольтной передачи", — пишет английский журнал New Scientist. По его информации, имеется обширная статистика, что даже достаточно редкое получение электромагнитного излучения может иметь долгосрочные и губительные последствия для здоровья человека. У взрослых под влиянием электромагнитного излучения повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Паркинсона. У детей же такое излучение может привести к лейкемии. Сведения собирались комитетом из 11 экспертов в течение 9 лет. Безопасный уровень излучения (не будем говорить о непонятных теслах и микротеслах) кончается на уровне электробытовых приборов.
Несколько другого плана вопрос о риске рака при пересадке органов. Это вещь достаточно очевидная, поскольку при такой операции для подавления реакции отторжения необходимы лекарства, снижающие иммунитет организма. В России соответствующей статистики нет. В Европе же, воспользовавшись средствами, выделенными Европарламентом, лондонские врачи в течение очень длительного периода наблюдали 500 человек с пересаженными органами. В первое время после операции ничего страшного не происходит, но за 25 лет у 27% больных появляется рак кожи. Причем скорость его развития значительно выше средней.
Об опасности заработать рак кожи, если слишком много подставлять себя солнцу, тоже известно. Однако небольшое его количество (точнее, когда солнца много, но ему открыты только лицо и руки), способствуя выработке витамина D, помогает предупредить опасность других видов рака. Например, вероятность рака молочной железы, как показывает европейская статистика, убывает в более солнечных странах. В связи с темой солнца нельзя не рассказать о судьбе крема для загара Bergasol. Дерматологи из берлинского Humboldt University привели данные о том, что Bergasol с экстрактом бергамотового масла увеличивает риск рака, поскольку "изменяет частоту попадающего на кожу излучения на более вредную". Bergasol продается в Европе с 1987 года, однако все достаточно осмысленные предположения об онкогенности проверяются, а пока идет проверка, крему грозит запрет.
Кандидатами в канцерогены стали и анаболики. В России никогда не велся и не ведется какой-либо учет последствий их приема, хотя наши спортсмены начали их использовать довольно давно. А вот на Западе анаболики уже некоторое время являются предметом пристального наблюдения онкологов. Злоупотребление ими может привести к раку — заявили британские ученые, которые больше всех своих европейских коллег склонны расширять перечень онкогенных объектов. Но доводы у них на этот раз серьезные. Они обнаружили почечную карциному у двух 26-летних бодибилдеров. Причем оба принимали анаболики — один 6 лет, другой 3 года. Такая карцинома, как правило, не встречается у людей моложе 30. Так что к болезням сердца и импотенции, которыми рискуют культуристы, судя по всему, добавляется и рак. Точно этого сказать пока нельзя — проблема также будет исследоваться статистическими методами.
Хлорметил и мобильные телефоны
Но не все страхи обоснованны. Долгое время подозревали, что существует связь между использованием таблеток, стимулирующих овуляцию, и возникновением рака — в первую очередь яичников. (Тем более что противозачаточные таблетки первого поколения, как теперь известно, действительно обладали канцерогенным действием.) Во время противораковой недели австралийцы из карлтонского La Trobe University сделали доклад о своих наблюдениях над 10 тыс. страдавших бесплодием женщин. На основе опроса установили, кто из них готов на риск, а кто предпочитает от него воздержаться, и разделили их на две группы. Одной группе давали лекарство, другой нет. Заметных различий в уровне заболеваемости раком между двумя группами замечено не было. Правда, это нельзя считать окончательным ответом на вопрос. Хотя исследование велось 15 лет, срок, в течение которого могут проявиться последствия, бывает и больше.
Пока оказывается опровергнутым и утверждение, что хлорметил, один из самых распространенных активных составных частей красок и лаков, может вызывать рак. Председатель European Chlorinated Solvent Association заявил, что, хотя такие опасения можно понять, 10-летние исследования 6 тыс. рабочих доказали "отсутствие связи между работой с хлорметилом и раком".
И наконец, сейчас под эгидой Еврокомиссии начато исследование даже такой смешной на первый взгляд вещи, как канцерогенность мобильных телефонов, — лучше пере-, чем недостраховаться.
Рентген
Крупнейший мирный источник ионизирующей радиации, рентген, все время под подозрением. Сейчас опубликованы результаты европейско-американских обследований в период с 1980 по 1992 год нескольких тысяч людей с раком щитовидной железы и такой же группы здоровых. Цель была в том, чтобы изучить, как довольно частые, но в пределах существующих норм рентгеновские исследования влияют на развитие рака. "Данные показывают, что если рентгеновские обследования и несут в себе риск рака, то он настолько мал, что может не учитываться", — говорится в отчете. Исследовались люди, которым часто делали рентген головы, шеи или верхней части тела, и те, которым делали рентген редко, но зато в детстве и юности, когда организм более чувствителен к облучению. Статистической зависимости между раком щитовидной железы и рентгеном обнаружено не было.
Однако борьба вокруг рентгена не утихает. Не удовлетворившись победой, английские врачи из лондонской больницы им. Св. Варфоломея сделали заявление, что для диагностики рака молочной железы нужно провести не одно, а минимум два рентгеновских исследования подряд. База, на которой велись наблюдения, составила 40 тыс. регулярно обследующихся женщин. Повторный рентген повышает вероятность обнаружения рака на 24%. Итак, прежнее противоречие — чтобы повысить шансы на раннее обнаружение болезни, надо подвергнуться дополнительной опасности. Что теперь делать? Проводить 10-летнее исследование, насколько опасны для человека два рентгена подряд? Ведь вопрос серьезный, рак молочной железы — самый распространенный вид рака англичанок. В 1993 году у него было 15 тыс. жертв.
Во всяком случае, рентген может быть практически безвредным только при правильном использовании. Как было сказано на недавней конференции в Москве, посвященной последствиям рентгеновских исследований, в России при рентгене люди подвергаются в три раза более высокому уровню радиации, чем в развитых странах. Ежегодно из-за превышения уровня облучения во время рентгена в Москве умирает 8 тыс. человек. Эта огромная цифра, как утверждается, была получена по международным методикам расчета, в которых принимаются во внимание и случаи заболевания среди детей тех, кто испытал на себе чрезмерные дозы рентгена.
Обязательная рентгенограмма грудной клетки (флюорография) была отменена совсем недавно. Ей неизбежно подвергались все так или иначе организованные группы населения, и прежде всего дети, для которых она особенно опасна. Среди взрослых больше всего страдали учителя, и я в том числе. В конце 80-х годов я работал учителем математики, и тогда от нас требовали проходить флюорографию два раза в год под страхом отстранения от работы.
Нельзя сказать, что сейчас все вошло в норму. В прошлом году рентгену подверглась половина взрослых москвичей — дикая по нынешним временам цифра. Опасность связана не только с чрезмерным количеством рентгенологических исследований на душу населения. Из-за низкой квалификации персонала и плохого оборудования почти каждое исследование приносит больше вреда, чем могло бы. Правда, в последние месяцы в Москве создан координационный рентгеновский центр, который должен решить проблемы. Он, в частности, будет вводить "рентгеновские паспорта" (в них записывается, когда и какую дозу облучения получил человек), привычные любому европейцу и американцу.
Впрочем, существуют разные точки зрения на российский рентген. Николай Трапезников, например, считает, что с рентгеном у нас сейчас все в порядке: врачи, для которых раньше эта работа была вредной, после постановления 1932 года защищены на 100% (однако на пенсию все же идут в 45), а больной получает минимальные дозы. По Трапезникову, "рентгеновские паспорта" нужны, но это личное дело больного — "возьми книжечку и записывай, какую дозу получил". Кстати, данные о канцерогенности электромагнитного излучения высоковольтных передач Трапезников также считает "ложными, не соответствующими действительности".
Онкология и психология
Даже в этой области существует соответствующая общеевропейская программа под названием "Learning to Live With Cancer" ("Учимся жить, зная о раке"). Она рассчитана на шесть лет (в этом месяце был решен вопрос с ее финансированием) и предусматривает психологические исследования больных и членов их семей для выработки наиболее полезного (иначе не скажешь) отношения к случившемуся. Правдивое сообщение больному о ситуации в большинстве стран уже не является темой для обсуждения. Это вопрос юридический — человек имеет право знать правду о своем состоянии. Но сообщение должно быть сделано с наименьшими потерями, необходимо предугадать вопросы, которые возникают при известии о болезни, и определить варианты ответов. В этом главная задача программы, большая часть участников которой даже не онкологи, а психологи.
Впрочем, распространенное у нас убеждение, что за границей больным все всегда говорят, не совсем верно. Случаи утаивания правды есть. Этот вопрос даже недавно обсуждался в рамках программы "Учимся жить...". Как сказал руководитель программы, "врач должен понимать, что одна из его очевидных задач — донесение до больного информации о его состоянии". Во-первых, диагноз "рак" все же не смертный приговор. Во-вторых, врач, считающий себя владельцем информации о больном, демонстрируют полное непонимание юридической стороны дела. Из европейских стран плохо обстоит дело в Греции. Здесь до сих пор бывают случаи, когда женщина, очнувшись после, как ей обещали, "небольшого хирургического вмешательства", обнаруживает, что лишилась груди.
Что же касается России, то у нас до последнего времени общие идеологические установки слишком сильно влияли на политику в области онкологии. Больному почти никогда не говорили правды. Теперь начали, но, слава Богу, тотальный запрет не заменили сразу же обязательностью сообщения: вопрос, говорить ли, решается исходя из многих данных. Главное — тяжесть болезни и характер больного. Кто-то может мобилизоваться, выполнять предписания, надеяться на лучшее, а кто-то вообще откажется от лечения. Основная трудность пока в том, что "открытость" появилась слишком недавно. В Западной Европе долгий опыт сообщения больному правды создал соответствующие психологические приемы, у нас же врачам приходится пока что основываться только на интуиции.
Семипалатинск и Чернобыль
Возможно ли участие России в общеевропейских программах по изучению причин рака? В ответ на этот мой вопрос Николай Трапезников только замахал руками: "Что вы, у нас пока нет даже национальной программы!".
Пока речь может идти лишь о локальных задачах. Прежде всего необходимо собрать статистику раковых заболеваний в тех районах бывшего СССР, где в 40-60-х проводились ядерные эксперименты, и в областях, пострадавших от Чернобыля (кстати, на прошлой неделе в Европе открылась специальная конференция Международной организации здравоохранения, посвященная ядерным катастрофам, в первую очередь чернобыльской). Правда, много уже потеряно безвозвратно. В годы взрывов в Казахстане (всего в Семипалатинске было произведено 459 взрывов, 113 из них надземных) все сведения были закрытыми, а сейчас большинства их современников просто нет в живых. Но некоторые последствия проявляются только сейчас, и их еще не поздно изучать. Известно, что после сильной дозы облучения вначале развивается лейкемия, чуть позже рак щитовидки, и лишь через очень большой срок (10-30 лет) — рак молочной железы и легких. В 200-километровой зоне вокруг мест испытаний лейкемия у детей до сих пор встречается в 1,76 раза чаще, чем по СНГ. Заболеваемость раком среди детей в этих районах на треть выше, чем в среднем по бывшему Союзу.
Последствия Чернобыля только еще начинают проявляться. Так, по данным Киевского института эндокринологии и метаболизма, на Украине с 1990 года сильно возросла заболеваемость раком щитовидной железы среди детей. Причем в очень быстро развивающейся форме, не поддающейся обычным методам лечения. Обычно вылечивается примерно половина больных, рак же щитовидки, вызванный чернобыльской катастрофой, практически неизлечим. Однако и Чернобыль изучается плохо. Как рассказал Трапезников, компьютеры с обширной чернобыльской статистикой, находившиеся в онкологическом институте в Минске, просто пропали вместе со всеми хранившимися в них данными.
Странам СНГ нужно воспользоваться печальным опытом Хиросимы, где все последствия взрыва, вплоть до последних лет, англичане тщательнейшим образом изучили и систематизировали.
------------------------------------------------------
Общеевропейские меры в области онкологии
— Пятилетняя программа борьбы против рака
— Организация общеевропейского мониторинга — системы оперативного учета больных раком
— Десятилетняя программа "Питание и рак"
— Программа "Учимся жить, зная о раке"
------------------------------------------------------
Онкологическая статистика
Опухоли в развитых странах и в бывшем СССР стоят на втором месте в качестве причины смерти. Практически во всех странах первое место по частоте занимают рак желудка и рак легкого (причем в развитых странах рак легкого обычно обгоняет рак желудка, а в развивающихся — наоборот), затем идут рак матки и молочной железы у женщин и пищевода у мужчин. Мужчины в целом болеют раком значительно чаще, чем женщины.
Лучше всего — в 95% случаев — вылечивается рак кожи. В 70-75% случаев вылечивается на ранних стадиях рак молочной железы и шейки матки.
В России на первом месте по заболеваемости у мужчин сейчас рак легкого, у женщин рак молочной железы. На втором месте у мужчин и у женщин — рак желудка. На третьем — рак кожи. Ежегодно у нас заболевает раком 302-303 человека на 100 тыс., то есть в целом по стране 500 тыс. в год. Выживаемость составляет 42-43%. Такова же она среди цветного населения в США. В целом в развитых странах выживает 50% заболевших.
Процентное соотношение разных видов рака постепенно меняется. В нашей стране рак желудка постепенно уступает место раку предстательной железы. У американцев рак предстательной железы уже вышел на второе место, мы же из-за плохого питания отстаем лет на 20, и рак желудка пока сохраняет свои позиции. Но и в России есть тенденция к его уменьшению.
В целом же заболеваемость раком все время растет. По прогнозам, в следующем столетии при сохранении нынешней тенденции каждый третий человек в течение своей жизни хоть раз заболеет раком. Побороть тенденцию можно прежде всего за счет первичной профилактики. По американским расчетам, только благодаря борьбе против курения в США к 2015 году количество смертей от рака сократится на 20%.
На втором месте по важности после профилактики — так называемые скрининговые программы — массовые осмотры населения для выявления рака на возможно более ранней стадии. В России проводится всего две скрининговые программы — на выявление рака молочной железы и рака шейки матки. Такой сравнительно бедный набор объясняется тем, что скрининговая программа — вещь дорогая. Сейчас разрабатывается третья скрининговая программа — на рак предстательной железы.
-------------------------------------------------------
Ответить на вопрос "канцерогенно или нет?" в большинстве случаев почти невозможно
Современная медицина считает, что не следует скрывать от пациента правду о его болезни
--------------------------------------------------------