В последние годы государство не жалеет средств на развитие онкологической помощи в России. Так, на федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» — крупнейшую часть нацпроекта «Здравоохранение» — до 2024 года выделено 969 млрд руб. из общих 1,725 трлн руб. При этом нововведения, которые разработал для онкологов и их пациентов регулятор, вызывают обеспокоенность профессионального и пациентского сообществ. По мнению ряда экспертов, ключевые решения Минздрава — новый порядок оказания помощи взрослым, формирование клинико-статистических групп и образовательные стандарты — лишь ограничат доступность медицинской помощи, спровоцируют рост платных услуг и, несмотря на новые правила обучения, не решат проблему дефицита кадров.
Фото: Дмитрий Лебедев, Коммерсантъ
Фото: Дмитрий Лебедев, Коммерсантъ
Помощь взрослым по-новому
Новый порядок оказания онкопомощи взрослым должен вступить в силу уже 1 января 2022 года. Его разработали специалисты онкоцентров Минздрава России: НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, МНИОИ им. П. А. Герцена, НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова (Санкт-Петербург), НМИНЦ онкологии (Ростов-на-Дону). Документ, в частности, предполагает, что маршрутизацию онкопациента будет определять специальная комиссия в регионе его проживания (сейчас пациенты сами могут выбирать лечащего врача и учреждение). Выбирать комиссия будет из медицинских организаций, «оказывающих онкологическую помощь и осуществляющих диспансерное наблюдение», но не всех, а только тех, которые вошли в перечень маршрутизации. Эксперты отмечают отсутствие конкретных критериев включения либо невключения медицинских организаций в перечень маршрутизации. По мнению онколога Михаила Ласкова, главного врача «Клиники доктора Ласкова», изменения нужны для того, чтобы региональным госорганам в области здравоохранения было проще контролировать потоки пациентов, за которыми, подчеркивает эксперт, следуют и деньги.
Отметим, по данным отчета Федерального фонда ОМС, предоставленного изданию Vademecum, больше всего (13,5%) оплаченных в 2019 году счетов за медпомощь, оказанную по ОМС за пределами региона страхования пациента, пришлось на профиль «онкология». Из 90 млрд руб., отправленных на оплату стационарной медпомощи, 60 млрд руб. (66%) приходятся на пять регионов: Москву (31,8 млрд руб.), Московскую область (14,4 млрд руб.), Санкт-Петербург (9,5 млрд руб.), Краснодарский край (2 млрд руб.), Калужскую область (1,5 млрд руб.). Новый порядок, указывают эксперты, может закрепить пациентов и следующие за ними деньги ОМС в родном для них регионе.
Кроме того, документ предполагает, что тактику лечения теперь будет определять консилиум врачей медорганизации, в которой есть отделения противоопухолевой терапии, радиотерапии и хирургии. Отделение противоопухолевой терапии при этом должно иметь от 20 до 50 коек. В отделении радиотерапии полагается не менее пяти коек на одну установку, при этом оно может быть организовано только в больнице минимум с 50 койками онкологического профиля. В хирургическом отделении должно быть от 25 до 50 коек и не менее 70 коек в медучреждении, где оно организовано. Кроме того, порядок конкретизирует заболевания, при которых пациентов должны направлять к онкологам: теперь это не только злокачественные опухоли, но и некоторые доброкачественные.
Еще на этапе разработки некоторые эксперты отмечали, что эти требования перегрузят службу, лишат возможности полноценно работать онкологов небольших клиник — как частных, так и государственных — и многих узких специалистов: эндокринологов, офтальмологов, колопроктологов.
По словам председателя Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций (НАНМО) Ильи Шилькрота, требование к количеству коек наряду с условиями маршрутизации вызвало наибольшее беспокойство экспертов. В частности, избыточным он называет необходимость организовывать пять коек на одну установку в отделениях радиотерапии, поскольку большинство лучевых процедур сегодня не требуют пребывания в стационаре. Господин Шилькрот утверждает, что многие частные клиники уже сворачивают свои проекты, так как оснащать отделения койками им дорого и невыгодно. По его словам, если порядок вступит в силу, это приведет к очередям и увеличению количества платных услуг в государственных медорганизациях: «При этом не уверен, что повысится их качество».
Илья Шилькрот подчеркивает, что НАНМО «куда только ни писала по поводу нового порядка». Пересмотреть его просили и другие профессиональные и общественные организации. С таким предложением к социальному вице-премьеру Татьяне Голиковой в апреле обратилась вице-спикер Госдумы Ирина Яровая. Она попросила обсудить с региональными властями вопросы, которые возникли у пациентов и врачей, чтобы реализация приказа не привела «к ущемлению прав пациентов и к ухудшению оказания медицинской помощи». Однако Минздрав утвердил порядок практически в той же редакции, в какой он обсуждался на этапе проекта.
27 октября вице-премьер Татьяна Голикова поручила членам и экспертам правительственного Совета по вопросам попечительства в социальной сфере подготовить новые предложения о внесении изменений в порядок. Минздрав должен был рассмотреть их и доложить совету о результатах 20 ноября, но до сих пор не сделал этого. В ведомстве не раз подчеркивали, что считают документ завершенным, а механизм — отработанным. Он, по словам одного из разработчиков порядка — заместителя директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А. Ф. Цыба Минздрава РФ Жанны Хайловой, приблизит онкопомощь к пациентам вне зависимости от места их пребывания.
Тарифы не по протоколу
Система обеспечения госсектора в здравоохранении, основанная на перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), и механизм формирования клинико-статистических групп (КСГ) также могут повлиять на доступность онкологического лечения с будущего января. В проекте рубрикатора Фонда обязательного медицинского страхования на 2022 год, который разработал Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава, некоторые схемы лечения с использованием современных препаратов были перемещены в КСГ с более низкой стоимостью. На это обратила внимание ассоциация онкологических пациентов «Здравствуй». 10 ноября пациентская организация направила обращение в Минздрав с просьбой не снижать стоимость отдельных видов дорогостоящей химиотерапии. Авторы письма опасаются, что снижение тарифов ниже себестоимости приведет к заменам препаратов и ухудшению качества помощи для определенной категории больных. «Больницы ставят в условия, когда им выгодно применять дешевые и часто не самые эффективные схемы лечения вместо инновационных и действенных»,— объясняла позицию президент ассоциации Ирина Боровова.
«Особенности тарификации в ОМС предполагают разную маржинальность, то есть разный доход лечебного учреждения от оказания помощи в каждом конкретном случае»,— говорит доктор медицинских наук, руководитель рабочей группы по организации обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников. По его словам, так как эта доходная составляющая определяется отдельным органом, то фактически из-за отсутствия прозрачности и фиксированной маржи схемы становятся выгодными и невыгодными для медучреждений и руководствоваться они начинают «не потребностями пациента, а экономическими показателями и параметрами», что, отмечает господин Березников, в медицине недопустимо.
По его словам, из-за этого каждый четвертый случай химиотерапии «проблемный». Страховые компании штрафуют медучреждения за невыполнение клинических рекомендаций — в частности, больницы игнорируют необходимые исследования, «мудрят» с дозами, нарушают сроки оказания медпомощи, плохо работают с побочными эффектами основного лечения.
На непрозрачность формирования тарифов указывает председатель исполкома общественной организации «Движение против рака», член общественного совета при Минздраве России Николай Дронов. Тарифы, утверждает он, должны быть устроены таким образом, чтобы пациенту было доступно любое качественное лечение в соответствии с его диагнозом. Однако сейчас, полагает господин Дронов, до сбалансированности клинико-статистических групп еще далеко.
Кроме того, с 2021 года медучреждениям предписано отдавать приоритет препаратам, которые включены в перечень ЖНВЛП. Как заявил сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев в ходе круглого стола «Доступ к лекарственной терапии онкологических пациентов в рамках ОМС», Минздрав «последовательно подталкивает» государственные больницы и клиники лечить пациентов препаратами только из этого списка. При этом комиссия Минздрава по формированию перечней лекарств, отмечал господин Жулев, занимает жесткую позицию, не допуская в перечень ЖНВЛП значительное количество препаратов, в том числе в связи с их стоимостью. В частности, в последнюю версию списка попал только один противоопухолевый препарат из 12. По словам Юрия Жулева, если медучреждение назначает препарат не из списка, согласно поправкам к методическим рекомендациям по способам оплаты медпомощи, их стоимость возмещается учреждению по минимальному тарифу, который не покрывает даже 30% фактической стоимости.
Новые стандарты онкообразования
Еще одна преграда на пути к доступной и качественной онкопомощи — дефицит врачей и уровень их квалификации. Недавний опрос Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) показал: 24% опрошенных специалистов считают, что в их регионе не хватает от 51% до 100% онкологов первичного звена. Проблему намерены решать, реформируя систему образования врачей.
1 марта 2022 года вступит в силу профессиональный стандарт «Врач-онколог». Он утверждает три трудовые функции такого специалиста: оказание медицинской помощи по профилю «Онкология» в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара; оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи по профилю «Онкология» (лекарственная терапия); оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «Онкология» (хирургия). Профессиональный стандарт определяет трудовые функции для каждой категории специалистов, а также требования к образованию и обучению врачей-онкологов. В связи с этим в 2023 году Минздрав планирует запустить новые образовательные стандарты для врачей-онкологов.
Как рассказала заместитель министра здравоохранения Татьяна Семенова на XXV Российском онкологическом конгрессе, ординатура для будущих специалистов станет модульной. Первый этап обязателен для всех: в течение года ординаторы будут изучать общие принципы диагностики и лечения злокачественных опухолей, правила диспансерного наблюдения, реабилитации и паллиативной помощи. После этого специалист сможет работать при поликлиниках и вести амбулаторных онкологических больных. Чтобы продолжить обучение, ему потребуется выбрать одно из двух направлений — химиотерапию (лекарственную терапию) или хирургию.
Специалисты пока активно не комментируют новый стандарт, так как «нет повестки». Как говорил “Ъ” Александр Петровский, замдиректора по образовательной деятельности, заведующий хирургическим отделением №15 НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, обучение онкологов по новому стандарту начнется не раньше, чем создадут и утвердят обновленный федеральный государственный образовательный стандарт, поэтому все те, кто сейчас обучается в ординатуре, закончат ее по предыдущему профессиональному стандарту.
Анна Пошивалова, исполнительный директор Высшей школы онкологии (образовательный проект фонда медицинских решений «Не напрасно»), полагает, что новый образовательный стандарт тем не менее не повлияет на качество образования: «Чтобы повлиять на качество, изменения должны быть качественными, а не количественными». Она отмечает, что обучение в ординатуре по-прежнему остается платным, за исключением целевых мест (сейчас год обучения стоит в среднем от 150 тыс. до 300 тыс.), и, на ее взгляд, малоэффективным: это преимущественно лекции, общепризнанная эффективность которых составляет, по разным оценкам, не более 12%. «Потом студенты выходят в больницы, где, скорее всего, в них никто не заинтересован. Они приезжают три года шесть дней в неделю на такую работу, за которую они же заплатили. Либо учатся по целевому направлению и после окончания будут отрабатывать два года в медучреждении. Пока речь идет о том, что редкая птица долетит до середины Днепра, и ее очень легко можно понять!» — заключила госпожа Пошивалова.