Очевидно, что в 2010 году обязательное лекарственное страхование введено не будет. Реализация программы отложена до 2013 года.
Конституционная медицина
Впервые реальная перспектива введения системы обязательного и всеобщего лекарственного страхования в России наметилась летом в 2008 года: о ее запуске в 2010 году заявил премьер-министр Владимир Путин. Тогда же была обнародована и концепция: лекарственное страхование войдет в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), любой застрахованный в системе ОМС гражданин России будет иметь право на получение частично оплачиваемого или бесплатного лекарства по рецепту врача на определенную сумму и из определенного списка.
Эксперты тогда же отметили, что в названные сроки это вряд ли удастся сделать. И оказались правы. В феврале 2010 года глава Минздрава Татьяна Голикова сообщила "Ъ", что разработка министерством "Концепции лекарственного обеспечения населения", составной частью которой был раздел о лекарственном страховании, отложена "в том числе в силу кризисных явлений в экономике". Министр также заявила, что введение сейчас лекарственного страхования без надлежащего развития отечественной фармпромышленности "просто неоправданный финансовый риск для страны".
"До 2013 года, то есть до момента, когда будет полностью проведена реформа ОМС, говорить о введении системы лекарственного страхования преждевременно",— заявила "Ъ" директор департамента развития фармацевтического рынка и рынка медтехники Минздрава Диана Михайлова. Впрочем, добавила госпожа Михайлова, у министерства "есть поручение правительства начать проработку системы лекарственного страхования в 2011 году, когда закон об ОМС вступит в силу".
Хотя по Конституции медицинская помощь предоставляется бесплатно и лекарственная помощь, которая является составляющей лечебного процесса независимо от того, где она оказывается пациенту — в амбулаторных условиях или в стационаре, тоже должна быть бесплатной, напоминают эксперты. "Проблема в том, что лекарства были исключены из программы госгарантий, и никого не смущало, что лекарственное обеспечение — это элемент медпомощи",— говорит директор Независимого института социальных инноваций Лариса Попович.
Сейчас в России получить бесплатные лекарства формально можно в больницах — такая статья расходов есть в системе ОМС. Также бесплатные лекарства сегодня получают льготники через бывшую систему дополнительного лекарственного обеспечения, существующую с 2005 года, а с 2008 года разделенную на две программы — обеспечение необходимыми лекарственными средствами и программу для пациентов, болеющих рядом тяжелых заболеваний. Обе программы финансируются из бюджета и охватывают около 5 млн человек. Остальные россияне платят за лекарства из своего кармана.
Несмотря на то что фармрынок РФ является одним из крупнейших фармрынков мира, в России действительно чрезвычайно низкое потребление лекарственных средств на душу населения. По данным DSM Group, в Америке подушевой объем лекарственного потребления составляет $704, в Японии — $622, в Великобритании — $223,в России — $82. Не может похвастаться Россия и долей госрасходов на лекарственное обеспечение: в России она составляет 0,3% ВВП, в странах ОЭСР — 0,9% ВВП. "Внедрение в России системы лекстрахования, которая успешно функционирует в большинстве развитых стран мира, позволит в первую очередь повысить эффективность лекарственного обеспечения российских пациентов, а также расширит доступность инновационных препаратов",— утверждает представитель Pfizer в России Ирина Гущина.
По разным социологическим выборкам, до 70% опрошенных заявляют, что не покупают лекарства из-за их дороговизны. "Лекарства населению экономически не доступны. Во время кризиса покупательская способность снизилась, люди зачастую просто боятся идти к врачу, поскольку думают, что не смогут купить назначенные им препараты. Поэтому систему лекарственного страхования, или систему лекарственного обеспечения, основанную на страховых принципах, надо было вводить еще вчера, иначе у нас будет больная страна без доступных лекарств",— говорит Лариса Попович. Систему лекстрахования необходимо вводить еще и потому, что контроль за лечением в амбулаторном секторе давно упущен, а простой контроль за ценами проблему экономической доступности лексредств не решит, уверена эксперт.
Страховой рецепт
Сейчас в Минздраве уже есть и понимание того, что реализация в России системы лекарственного страхования возможна в двух видах моделей — в классических страховых схемах или в системе ОМС, причем последнее возможно в различных вариациях в зависимости степени участия лечебного учреждения, фондов ОМС, страховых компаний, самого застрахованного. Также есть модели с расчетными центрами.
При этом одной из важнейших составляющих системы лекарственного страхования, которая не вызывает ни у кого сомнений, должен быть соплатеж населения. Объем возмещения может быть фиксированным, а может варьироваться в зависимости от препарата, категории населения, суммы затрат, стадии болезни. В Великобритании, Австрии, Германии пациент, к примеру, оплачивает фиксированную сумму, которая составляет только часть реальной стоимости лекарства. Во Франции, Дании пациенту приходится платить определенный процент от стоимости лекарства. В Финляндии и Италии механизм сооплаты включает в себя два предыдущих. А вот в Голландии выписанные по рецепту лекарства бесплатны для пациентов при условии, что их цена не превышает максимальной подлежащей компенсации.
Эксперты, страховщики и чиновники единодушны: соплатеж необходим и как противозатратный механизм системы, и как дисциплинирующий — страховые компании подмечают, что те пациенты, кто получает лекарства бесплатно, потребляют много бесполезных препаратов, а те, кому приходится доплачивать, берут более дорогие, но более эффективные. "В своей программе добровольного лекарственного страхования мы компенсируем часть стоимость лекарства. Соплатеж необходим для того, чтобы совместно с больным определиться, нужно ему это лекарство или нет",— говорит гендиректор МСК "Солидарность для жизни" Леонид Берестов. "Из всех форм лекарственного страхования наиболее применима для российской экономики модель софинансирования",— соглашается глава представительства "Хемофарм" в Москве Здравко Чулибрк. В данном случае, отмечает он, важная роль должна отводиться фармакоэкономическим параметрам — соотношению между затратами и эффективностью, безопасностью, качеством жизни при альтернативных схемах лечения или профилактики заболевания.
Безусловно, отмечают сторонники введения системы, чтобы она заработала, нужно просчитать все финансовые затраты, завершить формирование стандартов медицинской помощи, внедрить необходимую систему контроля, решить насчет единых цен на лекарства для удобства расчетов, приучить участников программы к рациональному поведению, а также найти мотивацию участия в системе для аптек. Конечно, эксперты указывают на всевозможные риски — это и необоснованная и неконтролируемая выписка рецептов, назначение не соответствующей медпоказаниям лекарственной терапии, завышение аптеками цен в условиях, когда возмещение осуществляется по рыночной цене. Однако во многих странах решили и эти проблемы: в некоторых введены различные формы регулирования рисков с помощью определенного списка лекарств для возмещения. Так, в Испании и Германии, например, существует список препаратов, не подлежащих возмещению или возмещаемых только при определенных условиях. Также распространены различные методы стимулирования врачей к рациональной выписке. Например, во Франции и Германии действует поощрение или требование выписывать дженерики, различные руководства по выписке, бюджет выписки и его мониторинг.
Фармкомпании приветствуют введение лекстрахования в России, однако видят в этом для себя определенные риски. "Когда государство, выступая основным плательщиком, рассчитывает на большие скидки при заключении долгосрочных коммерческих контрактов, это влечет за собой серьезный ценовой прессинг",— говорит представитель "АстраЗенека Россия" Юрий Мочалин. Опасаются на фармрынке и уклона в выписке в сторону дженериков, что помешает компаниям разрабатывать инновационные препараты.
Впрочем, одна из главных помех развитию добровольного лекарственного страхования в России — это безрецептурный отпуск лекарств. "Сейчас практически все лекарства, за исключением узкого списка наркотиков, отпускаются безрецептурно. И когда люди узнают, что в нашей программе есть такое требование, как выписка рецепта, они это считают излишним обременением. Но для нас как для страховщиков рецепт — необходимое доказательство того, что произошел страховой случай",— говорит Леонид Берестов, добавляя, что компания "готова участвовать в системе лекарственного страхования, главное — чтобы была избрана модель и государство решило финансовый вопрос".
По оценкам нынешнего главы Фонда обязательного медицинского страхования Андрея Юрина, на реализацию программы лекарственного страхования, в частности на софинансирование приобретения лекарств, необходимо как минимум 100 млрд рублей; эксперты оценивают затраты при возмещении 50% стоимости препарата порядка 90 млрд рублей. Но все-таки цена вопроса меньше, чем проводимая сейчас реформа ОМС, в частности оснащение больниц новым оборудованием и ремонт, которые, возможно, не так уж и необходимы, отмечает Лариса Попович, добавляя, что у нас часть людей госпитализируется только потому, что у них нет денег на покупку лекарств. Напомним, что когда обсуждался новый закон об ОМС, который направит "дополнительные" 460 млрд рублей, полученные в результате увеличения страховых взносов в 2011-2012 годах, на модернизацию системы ОМС, чиновники Минздрава сами признавали, что стоят перед выбором — переоснастить медучреждения или начать со скидкой выдавать таблетки больным. Выбор, очевидно, был сделан в пользу "повышения качества оказания медпомощи".