«Никакому наркотику не светят такие гигантские кладбища, которые есть у алкоголя»

В 2022 году в России выросло употребление крепкого алкоголя. Эксперты связывают это с геополитической и экономической нестабильностью в стране. Только в первом полугодии, по данным Росалкогольрегулирования, в РФ продали 549 млн л крепкого алкоголя, что на 42 млн больше, чем за тот же период 2021 года, и на 44 млн больше, чем за первое полугодие 2020-го. В середине июля Национальный союз защиты прав потребителей сообщил, что в первом месяце лета 2022 года розничная продажа водки в России выросла на 10,6% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Профессор кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН, психиатр и нарколог Юрий Сиволап рассказал спецкору “Ъ” Ольге Алленовой, почему растет потребление алкоголя в России, что такое лечение алкогольной зависимости по-русски и по-европейски, чего не хватает российской системе помощи людям, зависимым от алкоголя, и можно ли справиться с тяжелой формой алкоголизма.

«Про алкоголь ты думаешь: "Я всегда могу остановиться". Но это не так».

— Каковы причины алкогольной зависимости? Существует ли генетическая предрасположенность?

— На первом месте среди причин алкогольной зависимости, конечно, генетическое предрасположение. Если мы видим тяжело пьющего человека, то у него, скорее всего, кто-то в роду пил. А если у человека в роду много сильно пьющих людей, особенно если сразу по обеим родительским линиям, такой человек, скорее всего, обречен на алкоголизм. У него, если говорить упрощенно, алкогольные гены, так что, если он начнет выпивать, скорее всего, пристрастится к алкоголю.

— Но может и не начать?

— Может не начать и, следовательно, не пристрастится. И я знаю людей, которые, помня о пьющих близких родственниках, дали себе обещание никогда даже не пробовать алкоголь, чтобы не повторить их судьбу.

— То есть выпивать иногда в хорошей компании для такого человека не выход?

— Человеку с генетической предрасположенностью к алкогольной зависимости вообще не стоит его употреблять. Коварство ситуации как раз в том, что об этом многие люди не знают.

Допустим, ребенок рос в семье, где много пили, пьяный отец избивал маму, у ребенка плохое отношение к алкоголю, и он, став взрослым, думает: «Я не буду пить водку, не буду пить один — только "хорошие" напитки в хорошей компании и только по какому-то поводу». Но у него «алкогольные гены», и его мозгу все равно, по какому поводу он пьет и какого качества алкоголь. В любом случае в его организм попадает этиловый спирт. И, когда это происходит, в центральной нервной системе начинает — иногда довольно быстро — формироваться зависимость. Особенно если человек был травмирован своим детством — душевная травма и сама по себе предрасполагает к психическим нарушениям: нарушается связь нейронов, снижается выработка серотонина (гормона радости), растет потребность в веществе, в алкоголе, для снятия стресса.

— То есть употребление не связано с социальным статусом.

— Прямой связи нет. Конечно, люди, ведущие асоциальный образ жизни, более подвержены злоупотреблению алкоголем, потому что у них нет социальных связей, поддерживающих на плаву. Но люди «благополучные» тоже могут тяжело пить.

Наряду с генетическим предрасположением (когда у индивида пили его родители) серьезную роль в возникновении зависимости играют сопутствующие психические расстройства. Например, тревога и депрессия, которые, в свою очередь, могут быть связаны со стрессами, в том числе невзгодами детства.

— Если генетическая предрасположенность — первая причина алкогольной зависимости, то какая вторая?

— Психологическая. Человек, живущий в условиях хронического стресса, в постоянной травмирующей ситуации, начинает испытывать потребность в алкоголе. Например, доктор работает в красной зоне ковидного госпиталя. Это невероятно тяжело, огромные нагрузки, средств защиты не хватает, лекарств не хватает, коек не хватает, люди умирают. Так было в начале пандемии, если помните. Врач приходит домой после тяжелого, изматывающего дежурства и выпивает, чтобы снять стресс. То есть вещество используется в качестве лекарства — это называется фармакологическим путем привыкания к веществу.

— Значит, в профессиях с высоким уровнем стресса пьют больше?

— Да, в них действительно процент пьющих выше. Если говорить о врачах, то у этой профессии действительно есть определенные тенденции, связанные с зависимостями. Например, в странах Британского содружества врачи заметно меньше курят, чем в общей популяции. Это разумные и ответственные люди, которые понимают, что курить вредно. Но в то же время британские врачи пьют примерно так же, как в общей популяции. Кроме того, у врачей имеется доступ к рецептурным препаратам.

Но пьют люди самых разных профессий, когда находятся в условиях тяжелого стресса и любые внешние воздействия повышают соблазн.

Вот, к примеру, стоит что-то написать в соцсетях на тему алкоголя — и сразу отзывается много людей: кто-то налил себе бокал красного, у кого-то белое, кто-то фотографию выложит. Один человек в стрессе выпил, а другой — потому что ему напомнили, что можно выпить.

— Известно, что людей, страдающих от алкогольной зависимости, больше, чем зависимых от наркотиков. Почему?

— Про наркотическую зависимость существует больше негативной информации, чем про алкогольную. Наркотики пугают, а про алкоголь ты думаешь: «Я всегда могу остановиться». Но это не так. Ты никогда заранее не знаешь, сможешь ли остановиться. Кроме того, употребление наркотиков запрещено законом, а к употреблению алкоголя отношение в обществе куда более благожелательное — достаточно вспомнить многие всенародно любимые кинофильмы.

— Статистика говорит, что в 2022 году в России стали больше пить. Вы как врач это замечаете?

— Да. Примерно семь лет назад Россия попала в благоприятный общемировой тренд: люди стали заметно меньше пить. В последние годы до пандемии я видел, что Москва изрядно «подсушилась». И вообще потребление алкоголя в России снижалось в течение нескольких десятилетий. В советское время, если вы помните, на улице часто можно было увидеть пьяных людей, сейчас их практически нет. В социально благополучных слоях число пьющих тоже сократилось: бизнесмены перестали пить на своих деловых встречах, потому что это им вредит, милиционеры стали трезвее. МВД было самым тяжело пьющим из всех силовых ведомств, а сейчас там есть целые управления «сухие». С чем это связано? Тенденция, как я уже сказал, общемировая. Люди стали лучше жить, во многом поумнели, быть пьяным стало немодно, ну и сказывается общее влияние людей друг на друга.

Но пандемия спутала все карты. В самом начале пандемии резко выросло потребление алкоголя в США, в Канаде, в странах Евросоюза, в Центральной Азии, в России, на всем постсоветском пространстве (и, кстати, этот рост повлек за собой рост домашнего насилия).

Когда в Великобритании стали закрываться на локдаун пабы, рестораны, люди стали закупать алкоголь в больших количествах, создали себе домашние запасы. Резко выросли чеки в супермаркетах, причем именно за счет алкоголя. Я встречал английские статьи на эту тему, но в России, вероятно, было так же. Ну а в последние месяцы в России правда заметно выросло число пьющих людей.

В этом году у меня действительно прибавилось клиентов. Но я не только врач, а еще человек, который видит, что происходит вокруг.

Вот я часто езжу в Петербург на «Сапсане» — в вагоне-бистро публика сейчас напряженная, люди налегают на алкоголь, все это очень заметно. Я это вижу во врачебной среде, вижу по своим друзьям. Алкоголь — это вещество, которое находится в легальном поле, его употребление не запрещено законом, а людям хочется быстро снять стресс.

— Итак, рост потребления алкоголя напрямую связан с ростом стресса.

— Да, это всегда коррелируется с уровнем стресса.

— Распространенный тезис о том, что Россия — сильно пьющая страна, правдив?

— В нашей стране огромное число людей не пьет совсем. И у нас непьющих больше, чем где бы то ни было. Но чем отличается русский человек? Мы, как никто, можем выпить много крепкого алкоголя за один присест. Вот откуда в России очень высокая алкогольная летальность. А что касается частоты и регулярности употребления, то в этом, например, нас обгоняют три балтийские страны: Эстония, Литва, Латвия. Литовцы, к примеру, нагоняют свой ежегодный показатель за счет регулярного, но умеренного потребления.

«Алкоголизм лечится, но гарантий никогда нет»

— В школах приемных родителей рассказывают, что алкогольная зависимость лишь на 10% обусловлена генетикой, а остальные причины связаны с социальным окружением, воспитанием, атмосферой в семье. Однако в России до сих пор считается, что если родители пьющие, то и дети непременно будут пить. И с этим отчасти связано то, что таких детей плохо усыновляют. Все-таки генетические причины определяющие или нет?

— Мне трудно комментировать, потому что я не знаю, откуда у ваших специалистов такие данные. Генетика — штука упрямая. Если генетика плохая и родители пьют, то у ребенка «неважные» хромосомы. И если он начнет выпивать, то будет пить тяжело. Единственный надежный способ уберечь такого человека от алкогольной зависимости — убедить его не пить совсем, никогда.

Если алкоголь не попадает в организм, то и пристрастия не возникает. И своим пациентам с плохой (алкогольной) генетикой я всегда советую беседовать с детьми. Самые умные из них так и делают.

Есть у меня клиент, он сажает напротив себя сына и говорит: «Слушай, тебя будут звать в компании посидеть с бокалом, но ты должен знать, что у нас неважно с генами. Начнешь с бокала — можешь закончить тяжелым алкоголизмом. Вот как у меня, например. Ты же видишь, какие у меня проблемы. Ты, сынок, не пей, пожалуйста, иначе у тебя все может быть еще хуже, чем у меня». Существует, кстати, феномен антиципации (опережения) — когда дети пьющих родителей начинают пить раньше и с более тяжелыми признаками зависимости.

— Хорошие условия жизни в благополучной, заботливой семье могут как-то уменьшить риски?

— Если ребенок растет в благоприятных условиях, то риски его возможной последующей алкоголизации, конечно, снижаются. Но в любом случае не снижаются до нуля.

— Вы сказали, что надежный способ избежать алкогольной зависимости для людей с генетическим алкогольным анамнезом — не употреблять совсем. Но для многих это невозможно — в компаниях непьющие люди часто выглядят белыми воронами.

— Толерантность к алкоголю и нетолерантность к людям, которые говорят «нет»,— это большие проблемы в нашей стране. Как я уже сказал, по сравнению с советским периодом Россия в алкогольном смысле изрядно оздоровилась, но при этом осталось толерантное отношение к алкоголю, есть масса анекдотов, шуток, кинокомедий на алкогольную тему. Кажется, что это безобидно, но на самом деле нет. Алкоголь по влиянию на физическое и психическое здоровье, на смертность даст фору любому запрещенному наркотику. Никакому наркотику не светят такие гигантские кладбища, которые есть у алкоголя. Алкоголь в самом деле убивает. В развитых странах чрезмерное потребление алкоголя — одна из главных причин ухудшения здоровья и увеличения количества преждевременных смертей. И у нас к этому довольно легкомысленное отношение.

Как уберечь человека из группы генетического риска? Пытаться выводить его из других групп риска.

Например, у человека повышенная психическая уязвимость, которая происходит из тяжелого детства или по родительской линии. Мама тревожная, боится за дочку, контролирует ее, наказывает, если та приходит домой поздно, оказывает психологическое или, возможно, физическое насилие. Эта девочка — в группе риска: у нее снижена самооценка, у нее часто возникает тревога, легко портится настроение, она в себе не уверена. Она вышла замуж за первого встречного, ей кажется, что она больше никому не будет нужна. Муж оказался подонком или просто недалеким, толстокожим человеком — и это тоже травма для нее. А еще у нее отец пьющий, а мать с ним когда-то из-за этого развелась. Так вот эта девочка сразу в двух группах риска — генетической и психологической, и ее нужно оберегать хотя бы от социального неблагополучия, от тревоги, от депрессии, от любых травмирующих факторов. То есть выводить ее из других групп риска.

— Как?

— Тут важно все: психотерапия, лекарственная терапия, поддержка близкого окружения, доступность каких-то помогающих специалистов. За счет антидепрессантов можно устранить психологический дискомфорт, уменьшить потребность в алкоголе.

— То есть антидепрессанты показаны людям, страдающим от алкогольной зависимости?

— Да, но они в этом смысле не всегда хорошо работают. В свое время в Пенсильванском университете были проведены интересные исследования пациентов с двойным диагнозом: депрессией и алкоголизмом. Было показано, что антидепрессанты хорошо лечат депрессию, что, собственно говоря, они и должны делать, а вот на сопутствующее злоупотребление алкоголем они влияют в меньшей степени. Если мы имеем дело с доброкачественной формой алкоголизма, то антидепрессанты на нее воздействуют лучше. А если речь о тяжелом, водочном, наследственно обусловленном алкоголизме, то здесь нужны другие средства лечения.

— Что такое доброкачественный алкоголизм?

— Классификация по Клонинджеру предполагает деление алкоголизма на два вида — A и B, или первый тип и второй типы.

При первом типе, доброкачественном, у человека «чистая» генетика, он начинает пить позже, чем это обычно происходит у зависимых людей, пьет немного, пусть и регулярно, у него нет тяжелого потребления большого количества крепкого алкоголя и возможны ремиссии.

А второй тип — когда в роду несколько пьющих поколений, человек начинает еще в школе, пьет много, предпочитает крепкий алкоголь, и такие случаи очень плохо лечатся.

— Если человек не знает о своей наследственности, как ему определить, что у него предрасположенность к злокачественному алкоголизму?

— Если он не употребляет алкоголь, то определить это трудно. Ключевой признак алкогольной зависимости, как и зависимости от любого вещества,— это нарушение контроля потребления. Человек думает, что выпьет бокал вина или два — и остановится. Но если у него предопределена зависимость, то стоит в его организм попасть алкоголю — он уже не может не продолжать. Он выпьет всю бутылку, попросит официанта принести вторую или сам пойдет в магазин, а потом продолжит на следующий день, потому что механизм уже завелся.

Конечно, иногда бывает, что человек выпил и остановился, но такие случаи редки, и я бы никому не советовал на это рассчитывать. Самый надежный способ преодолеть свою алкогольную проблему — по возможности полностью отказаться от приема алкоголя.

— Можно ли вылечить алкоголизм?

— Часто встречается выражение «бывших алкоголиков не бывает», но это не более чем хлесткая формулировка. Алкоголизм лечится. Но это требует длительной работы и врача, и пациента, и психотерапевта, и гарантий никогда нет.

«Алкоголь практически всегда снижает потенциал человека»

— Изменяет ли алкоголь личность человека?

— Да, конечно. Алкоголь — очень примитивный, грубый химический агент, он порой вызывает довольно заметную деформацию личности: человек становится примитивнее, порой теряя человеческий облик. Один мой пациент забыл маленькую дочку у винного магазина. Когда он отрезвел и понял, что случилось, то пришел лечиться, перестал пить.

Личность при алкогольной зависимости огрубевает. Алкоголь резко снижает когнитивные функции (память, внимание). Часто вызывает апатию или, напротив, необоснованное благодушие: человеку кажется, что у него все хорошо.

У меня есть пациент, его пример очень характерен, поэтому я его расскажу. Он владелец компании, много пьет, жена попросила его обратиться ко мне, он согласился. Пришел, говорит, что пьет он не так уж и много, жена преувеличивает, а на самом деле он все успевает, на качестве бизнеса это никак не отражается. Я начинаю расспрашивать: а сколько вы пьете, как часто, какой алкоголь. Он отвечает честно, и мне ясно, что пьет он много.

«Я могу попробовать полечиться,— говорит он,— жена просит, но вообще у меня все здорово, в бизнесе на каждом направлении есть профильный зам, все работает как часы, и о том, что я выпиваю, никто, кроме моего водителя и секретарши, не знает». Поверьте, говорю я ему, об этом знают все без исключения, а многие еще этим и пользуются.

Проходит несколько месяцев, он лечится, перестал выпивать и однажды рассказывает мне, что, оказывается, в его компании далеко не все гладко: вот тут явно воруют, а здесь завал, а там вообще не разобраться в бухгалтерии. А мой пациент годами этого не замечал.

Алкоголь — это отупляющий агент, он создает завесу ложного благополучия.

И вот пациент спустя два месяца трезвости «прозрел», стал трезво оценивать ситуацию на работе, навел порядок, уволил тех, кто его подвел, и даже запустил новый проект, поскольку мозг стал работать продуктивнее.

Приведу еще один яркий пример. Когда я был еще молодым врачом, руководство попросило меня помочь одному хирургу. Это был именитый врач, по возрасту он годился мне в отцы. И вот я к нему приезжаю, говорю, что меня просили ему помочь. Он был, конечно, корректен, но эта ситуация ему не нравилась — он из тех альфа-людей, которые привыкли подчинять себе других, а тут приехал молодой доктор без звания, без степени и хочет его лечить. Я с самого начала дал ему понять, что не пытаюсь на него давить, мериться с ним авторитетами, что я молодой врач, а он гораздо умнее и известнее, но меня можно рассматривать как парикмахера или автослесаря и моя задача — помочь ему изменить настройки мозга, чтобы его организм лучше работал. Он долго сопротивлялся, говорил, что все у него хорошо, вся клиника выпивает, все наши хирурги, академики тоже выпивают и что он нормально оперирует, нет проблем. Мы с руководством все-таки дожали этого доктора, он прошел терапию, бросил пить. И спустя какое-то время коллеги, работавшие под его началом, стали мне рассказывать, что если раньше он оперировал великолепно, то теперь стал оперировать как бог. Потому что его мозг стал посылать более точные сигналы рукам. Спустя еще какое-то время он и сам мне сказал: «А вы ведь были правы. Мне казалось, что все хорошо, а потом коллеги, которые у меня учились, взяли мои разработки и пошли дальше в профессиональном плане, а я отстал. И, если бы я не бросил пить, я бы уже ничего не смог изменить».

Алкоголь практически всегда снижает потенциал человека. Людям, зависимым от алкоголя, заметно труднее работать, чем трезвым. Трудно работать и с похмелья — особенно опасно похмелье при вождении, это с точки зрения безопасности даже хуже легкого опьянения.

— Часто родственники пьющих пациентов рассказывают, что вещество полностью изменило личность их близких. Это необратимые изменения?

— Химическая зависимость — это витальная, жизненно необходимая потребность в веществе. Если родственники пытаются этому противостоять, мешают приобрести вещество, мозг шлет этому человеку мощный сигнал: они враги, они хотят твоей смерти.

Человек становится животным, теряет этику, человеческое начало, все его силы направлены на то, чтобы получить вещество — не важно, каким способом. Но если он справляется с зависимостью, то и личность постепенно восстанавливается.

Однако тут большое значение имеют степень и длительность алкоголизации.

«Очень важно комбинировать лекарственную терапию с психотерапией»

— Какие сегодня существуют научно доказанные способы лечения алкогольной зависимости?

— Вся наркология в десятом пересмотре (классификация болезней по МКБ-10) перечислена в рубрике Ф — например, Ф-11 — это опиоидная зависимость, а Ф-10 — алкогольная. Всего в рубрике описано десять зависимостей от химических веществ, и только для трех из них существуют научно обоснованные, с доказанной эффективностью способы лечения. Это алкогольная, опиоидная (героиновая) и табачная зависимости. Однако нельзя забывать, что ни о какой гарантии выздоровления речи быть не может: химические зависимости лечатся трудно, потому что многое зависит от самого пациента, его психики, мотивации. К слову, ни в каком разделе медицины нельзя говорить о гарантиях. Но в отношении этих типов зависимости мы хотя бы знаем, чем лечить, в том числе с помощью лекарств. Для лечения алкоголизма есть лекарственные препараты, которые в исследованиях превосходят эффект плацебо.

— Что это за препараты?

— Если мы откроем любой американский или британский учебник (к примеру, великолепное руководство по клинической психофармакологии Алана Шацберга и Чарльза ДеБаттиста), то мы увидим в первых строчках такой препарат, как дисульфирам (он же антабус, он же тетурам). Это очень старый препарат, он задерживает в крови уксусный альдегид. Алкоголь — это этанол, под влиянием ферментов он превращается в уксусный альдегид, а тот, в свою очередь, преобразуется в уксусную кислоту. Уксус распадается на воду и диоксид углерода (СО2) и выводится из организма. Дисульфирам подавляет фермент, который переводит этиловый спирт алкоголя в уксусный альдегид, и в крови накапливается уксусный альдегид — это вызывает плохое самочувствие, состояние сильного похмелья, наутро в человеке «болтается» уксусный альдегид, он не расщепился. При назначении этого препарата мы рассчитываем на то, что больной алкогольной зависимостью человек, испытав такое состояние после употребления алкоголя, перестанет пить. Но тут опасность в том, что человек скорее перестанет пить таблетки, от которых ему плохо, чем алкоголь, от которого ему хорошо. К тому же дисульфирам неэффективен, если нет контроля его приема со стороны родственников пациента. А кроме того, этот препарат небезопасен для людей, имеющих проблемы со здоровьем: на фоне его действия не очень молодой, не очень здоровый человек может легко «поймать» либо инфаркт миокарда, либо инсульт. Я этот препарат никогда не назначаю, потому что риски велики.

— А что вы назначаете?

— Я обычно назначаю габапентин, который воспроизводит эффекты гамма-аминомасляной кислоты. У него нет прямых показаний для лечения алкоголизма, это антиконвульсант, который применяется при лечении эпилепсии, а также при нервно-мышечных болях, но клинические испытания показали, что он неплохо помогает при алкогольной зависимости, уменьшает потребность в алкоголе, а также облегчает тревогу и улучшает сон. Этот препарат рецептурный, производится с разными торговыми наименованиям. На мой взгляд, габапентин — лучшее достижение в мировой практике лечения алкоголизма.

Кроме него врачи могут использовать акампросат, он в России не зарегистрирован, хотя есть, например, в Казахстане. С этим лекарством связывались большие надежды, но они не слишком оправдались: препарат, по многочисленным наблюдениям, работает не очень эффективно. Еще в лечении алкогольной зависимости применяются антагонисты опиоидных рецепторов — налтрексон (в таблетках и в виде инъекций, вводится внутримышечно раз в месяц) и налмефен (таблетки по 18 мг в день).

Как эти препараты работают? Человек употребил алкоголь, этанол попал в организм, в ответ на этаноловый стимул в организме высвобождается бета-эндорфин (аналог героина эндогенной, естественной, природы), который, в свою очередь, запускает массивное высвобождение дофамина мезолимбическими нейронами. Вот я выпил два глотка вина, произошел выброс дофамина, меня чуть отпустило, хочется продолжить, то есть возникает прайминг-эффект (эффект предшествования, фиксированная установка.— “Ъ”). Если человек зависим, он выпьет бутылку, две, три. Если проводится лечение антагонистами опиоидных рецепторов, то прайминг-эффект блокируется, в ответ на этаноловый стимул бета-эндорфин не выделяется и затем не выбрасывается дофамин.

Но и этот механизм не всегда работает. Я знаю пациентов, которые принимали эти препараты и продолжали употреблять алкоголь как ни в чем не бывало.

Нет ни одного способа лечения алкогольной зависимости, который имел бы очень высокую гарантированную эффективность. Бывает так, что один препарат не работает, а в комплексе с другим дает хороший результат.

И очень важно комбинировать лекарственную терапию с психотерапией, с психосоциальной поддержкой. Психосоциальная поддержка — это и понимающая жена, и хороший работодатель, и дружный коллектив.

«Вы хотите лечиться по-русски или по-европейски?»

— Часто в регионах я слышу, что люди «кодируются»: делают какие-то уколы, которые помогают избавиться от зависимости. Что это за метод?

— Это плацебо. Тут используется психологический страх пациента перед смертью. На кого-то это действует, на кого-то — нет. ВОЗ не приветствует этот метод: с точки зрения современной врачебной этики он неприемлем, потому что лечение строится на введении пациента в заблуждение, на обмане, а лечение должно быть прозрачным.

— Пациенту делают укол, но вводят не лекарство, а какой-нибудь физраствор?

— Примерно так.

— Почему же врачи его используют?

— Потому что есть пациенты, которые просят именно «кодирование», и они убеждены, что им это поможет. Если это способ может помочь человеку справиться с зависимостью, врачи идут на это. Иногда пациенту достаточно вот этого страха перед смертью, чтобы перестать пить. Мне иногда звонят пациенты и спрашивают: «Можно у вас закодироваться?» Я говорю: «Нет, нельзя. Я так не работаю». Потом приходит пациент с женой, она начинает рассказывать, что ее Вася был закодирован восемь лет назад и все эти восемь лет не пил, а теперь снова пьет и надо его снова закодировать, он в это очень верит. Тогда я его направлю к другому врачу, который это делает. И скажу: «Сделайте человеку то, что он хочет». Это тот случай, когда укол, скорее всего, сработает, потому что у пациента психологическая зависимость от алкоголя сильнее химической. И в таких случаях, наверное, надо идти навстречу пациенту.

Но если пациент приходит к врачу впервые и если у него нет исключительного запроса на кодировку, надо предлагать ему цивилизованные способы лечения.

Я обычно говорю: «Вы хотите лечиться по-русски или по-европейски? Если по-европейски, то это безо всяких чудес, без кодирований, с лекарствами, психотерапией. Мы же не кодируем вас от диабета или от гипертонии. Алкогольная зависимость — это тоже болезнь».

— При лечении алкогольной или наркотической зависимости обязательна процедура детокса?

— Да, только у нас понятие «детокс» неверно толкуется. Есть в мировой литературе понятие «detoxification» («детоксикация») — это прекращение интоксикации, то есть человек пришел к нам в состоянии запоя и мы смягчаем отмену алкоголя. Мы делаем так, чтобы он перестал выпивать, но чтобы он при этом не мучился, а перенес эту отмену легко, без страданий, без насилия над собой. Наша задача — дать ему какие-то лекарства, которые по действию похожи на алкоголь (это бензодиазепины, препараты первой линии, диазепам и другие похожие лекарства). Мы смягчаем отмену алкоголя и предупреждаем два осложнения синдрома отмены: алкогольные судороги и алкогольный делирий (или белую горячку). В России же детоксикация понимается вульгарно — «мы чистим пациенту кровь».

— Капельницами?

— Ну да. У многих людей, в том числе у врачей, есть такой стереотип: если чистят кровь — значит, уходит зависимость. Это полная ерунда, потому что мозговые рецепторы в ответ на отмену алкоголя и любого другого химического вещества «кричат», требуют новую порцию вещества, и ему нужно дать либо это вещество, либо в условиях цивилизованной медицины дать что-то похожее, более безопасное — препарат, который смягчает отмену алкоголя.

— То есть капельницы не нужны?

— Капельницы как раз нужны. Во-первых, сами пациенты хотят капельницу: они считают, что этот метод им помогает, а раз люди хотят, то следует идти им навстречу и создавать доверительные отношения. Дело копеечное — трудно, что ли, поставить? Во-вторых, у капельницы есть психологический эффект: человек думает, что у него «чистится кровь» и он выздоравливает. В-третьих, пьющие или принимающие наркотики люди часто бывают обезвожены и при помощи капельницы проводится регидратация. В-четвертых, при алкоголизме человеку часто не хватает ионов калия и магния, и, если ввести ему в кровь ионы калия и магния, эта проблема решается. Кстати, часто у пьющих пациентов очень плохая кардиограмма — бывает, что при поступлении в клинику делают ЭКГ, а там предынфарктное состояние. На самом деле это могут быть всего лишь водно-электролитные нарушения, и после капельницы результат ЭКГ будет совсем другим.

Поэтому капельница нужна не для того, чтобы лечить зависимость или чистить кровь (там совершенно нечего чистить), а для того, чтобы нормализовать водно-электролитное соотношение и дать пациенту психологическое подкрепление.

— Как вы относитесь к методикам лечения алкогольной зависимости у «Анонимных алкоголиков» (АА)? Эта сеть давно развита в западных странах, в России в последние годы она тоже активно растет.

— У них неплохая методика, но у меня вызывает сомнения принцип нулевой толерантности к алкоголю, полное воздержание как единственная цель лечения и нетерпимость к любым срывам, к любому потреблению. Никаких детоксов, никаких срывов: либо ты полный трезвенник, либо ты не наш. Бывает же так, что человек сорвался, что поделаешь. В последнее время они, правда, стали смягчать свои требования, то есть сектантский душок уходит. И они, правда, имеют неплохие показатели выздоровления. Есть данные, что показатели ремиссии, то есть полного воздержания, у «Анонимных алкоголиков» выше, чем при медицинских подходах к реабилитации и лечению. Но эти данные они предоставляют сами, то есть тут нет независимой экспертизы.

— А вы своих пациентов направляете в группы АА?

— Нечасто, но если вижу, что пациент исчерпал все свои возможности, рекомендую туда сходить. И кому-то из моих пациентов там действительно помогли.

— В чем же их секрет? В групповой психотерапии?

— Это пример так называемого терапевтического сообщества, где старшие (спонсоры) помогают младшим. Это удобная модель — бесплатная и всем доступная. Спонсор, помогающий другим, сам укрепляется в своем выздоровлении, чувствует свою нужность. Новичок видит спонсора, и для него это пример, он знает, что тоже может бросить и стать полезным человеком.

В любом большом городе в России уже есть группы «Анонимных алкоголиков», они доступны для всех. Но появились и коммерческие клиники, которые используют методику АА и продают лечение за большие деньги. Это недопустимо.

«Наркологический диспансерный учет не несет в себе общественного блага»

— В глубинке, в деревнях, где нет работы, многие пьют. По статистике социального сиротства видно, что больше половины детей в детдомах имеют пьющих родителей. Вы сейчас рассказываете о таком лечении, которое большинству недоступно, например психотерапия. Что же им делать?

— Действительно, психологическая помощь стоит довольно дорого, бесплатной психотерапии практически нигде нет. Но я думаю, что для людей, у которых есть хоть какой-то доход, это все-таки решаемая проблема. Есть онлайн-консультации, есть горячие линии.

— Но там, где царит нищета, такая помощь невозможна. К тому же многие люди просто не знают, что им нужна психотерапия, не верят психологам.

— Вы затронули сразу две проблемы. С одной стороны, для работы с зависимыми от алкоголя пациентами нужны очень хорошие психологи. У нас в стране перепроизводство психологов, их стало слишком много, у многих квалификация невысокая, и такие психологи просто не могут помочь, они недостаточно профессиональны.

С другой стороны, нормальное социальное государство должно обеспечить своих граждан доступной и бесплатной квалифицированной наркологической и психологической помощью.

Сегодня у нас в стране бесплатные психологи есть только у НКО, и занимаются они в основном помощью жертвам насилия, приемным семьям, но не людям, страдающим алкоголизмом.

Собственно, глобальная проблема в нашей сфере в России заключается в том, что полноценной системы государственной помощи людям с химической зависимостью нет: не хватает психологической, психотерапевтической бесплатной помощи для всех, кому она нужна.

— Кроме этого, людей пугает, что визит к наркологу в диспансер связан с репрессиями: такого пациента поставят на учет, и впоследствии сняться с этого учета практически невозможно. Такой учет затрудняет получение справок для водительских прав, устройства на работу.

— Безусловно. Вообще наркологический, психиатрический и любой другой диспансерный учет не несет в себе общественного блага, это никому не нужно, кроме людей, которые хотят коррупционным образом на этом заработать.

— Если диспансерный учет не нужен, то как контролировать, кому выдаются водительские права?

— По этому поводу как-то очень хорошо высказался один мой друг и коллега. Очень часто виновники аварий не люди, больные алкоголизмом, а просто пьяные негодяи. У них нет никакой зависимости, это не наши клиенты. Так что, если случаются пьяные аварии, пусть полиция сама ведет свои картотеки. Нам, врачам, зачем в этом пачкаться? И он совершенно прав. Если человек хочет сесть за руль, получить права или устроиться водителем автобуса, пусть приходит туда, где ему выдают права — там его осмотрят, пьяный или нет, адекватно себя ведет или нет, проверят, есть ли он в картотеке полиции, и выдадут права или откажут. Так происходит во всем цивилизованном мире.

Нельзя ставить такие административные барьеры между врачом и пациентом. Это лишает пациента возможности обратиться за помощью. Люди избегают просить помощи в медицинских госучреждениях. Такого избегания быть не должно. С одной стороны, чиновники говорят нам: «Вы, врачи, боритесь с алкоголизмом». А с другой стороны, Генпрокуратура сейчас заставляет наркологические диспансеры передавать в МВД базы данных пациентов, нарушать врачебную тайну. И кто после этого к врачам пойдет? Никто.

— Получается, что сегодня людям, которые хотят лечиться, безопасно идти только к частным наркологам?

— Либо к частным докторам, либо в клиники при медицинских вузах, потому что это федеральные, а не муниципальные учреждения, и в таких клиниках людей на учет не ставят. Но если наркологический диспансер запросит в такой клинике информацию о конкретном пациенте, то клиника обязана ее дать.

«Больница стала репрессивной структурой»

— В мире есть методики лечения алкоголизма, которых нет в России?

— Я бы сказал, что в России все еще применяются методики, которых нет в цивилизованном мире. Если увидите где-нибудь объявление про «авторский метод лечения» алкоголизма — бегите от него подальше. Все эти лекари не проводили исследования, которые показали бы, что их методы превосходят плацебо.

При этом в России запрещены методы, которые применяются в других странах. У нас, например, запрещена заместительная терапия при опиоидной зависимости. Нельзя давать метадон вместо героина.

Правда, в Евразии опиоиды стали малоактуальны — другие наркотики вышли на первый план. В Америке, в США и в Канаде, очень сильно взлетело употребление опиоидов, поднялись показатели летальной передозировки наркотиков. Но там успешно лечат наркотическую зависимость заместительной терапией, метадоном. У нас она запрещена. У нас считается аморальным и запрещено давать метифенидат (это один из амфетаминов) детям с СДВГ, хотя это совсем не аморально, это эффективный метод лечения. У нас нельзя проводить кетаминовую психотерапию, психоделическую терапию зависимостей (некоторые психоактивные вещества, которые считаются наркотиками, в мире используются для лечения наркотической зависимости).

— А почему нельзя?

— Потому что у нас морализаторство вместо морали.

— Но, наверное, в таких запретах есть какая-то логика?

— Какая логика, Ольга? У России свой путь. У нас все не так, как на Западе. Даже в Иране есть заместительная терапия, а у нас ее нет. У нас кетамин нельзя назначить даже при резистентной депрессии (депрессии, которая не поддается лечению антидепрессантами.— “Ъ”). В США и Европе кетамин при таких видах депрессии применяется в первую очередь, а также эскетамин, изомер в виде назального спрея, короткий антидепрессант, быстро влияющий на депрессию. Обычно антидепрессант начинает работать через две-три недели, а спрей действует сразу.

— Чего еще не хватает в системе помощи зависимым от алкоголя и наркотиков в России?

— Мне бы хотелось, чтобы у нас в стране был низкий порог для такой помощи. Чтобы любой человек с улицы мог прийти и ему эту помощь оказали. Сегодня такая опция, как анонимность, продается: есть у тебя деньги — ты будешь лечиться анонимно, а если у тебя денег нет, значит, мы тебя поставим на учет. Это неэтично. Любой человек вправе остаться для своего государства неизвестным и получить от него бесплатную, квалифицированную врачебную помощь: онкологическую, гинекологическую, наркологическую, психиатрическую, какую угодно.

Мне бы хотелось, чтобы стали доступными современные медикаменты. У нас, к сожалению, наркологическая помощь резко отличается от общемировой в худшую сторону: пациентов в состоянии алкогольного опьянения лечат галоперидолом, антипсихотиком первого поколения, то есть препаратом, который применяется для лечения шизофрении и который для этого и был изобретен.

Лечить алкоголизм и наркоманию галоперидолом нельзя: он не умеет лечить зависимость, но от него возникают побочные эффекты, что впоследствии вызывает у пациента неприятие наркологической помощи в принципе.

И когда советуешь пациенту лечь в городскую наркологическую больницу, он отвечает: «Чтобы меня там галоперидолом кололи? Нет, спасибо, сами туда ложитесь».

У нас применяется очень много препаратов с низкой клинической эффективностью.

— Я правильно понимаю, что сегодня в российской системе наркологической помощи больше контроля, чем собственно помощи? И это одна из главных проблем?

— Совершенно верно. Много контроля, авторитарности, много патернализма — и нет клиентоориентированности. Вот пример. Есть у меня пациент, очень достойный и приятный человек, который может подолгу не пить, а потом срывается. Ему надо лечь в клинику на три дня, прийти в себя, потом он полгода пить не будет. Вот он мне звонит и просит устроить его в клинику. Я обращаюсь в государственную клинику, которую хорошо знаю. Говорю: есть вот такой клиент, возьмите его, пожалуйста, на три дня, он полностью все лечение оплатит. Там отвечают: «Нет, мы на 3 дня не берем, только на 21 день, не меньше». Я понимаю, когда у человека тяжелый алкоголизм, белая горячка — в таких случаях действительно тремя днями не обойтись. Но это мой пациент, я его знаю как облупленного, я знаю, что ему трех дней хватит. Он не хочет в больницу на 21 день — есть ваши больничные кашки, супчики и слушать от вас угрозы, что он умрет. Он и так знает, что умрет, если будет пить. Он поэтому и приходит к докторам, чтобы не умереть. Нет, на три дня никак. Это совершенно ни в какие ворота не лезет. Был другой случай: пациента уговорили лечь в больницу на 21 день, пообещали, что на наркологический учет его не поставят, но он не выдержал больничного распорядка, ушел раньше, и в отместку его поставили на учет. Получается, что больница стала репрессивной структурой. Для чего были построены клиники и больницы? Чтобы людям, которые туда обращаются, было хорошо, чтобы им помогали. Мы в первую очередь работаем для клиентов. Если у него есть возможность полежать 3 дня, но нет возможности лежать 21 день — давайте положим на 3 дня, создадим такую атмосферу в клинике, чтобы ему понравилось, а потом уже будем объяснять, что ему на лечение нужно больше времени. Если он согласится, то останется в клинике, нет — уйдет домой. Нельзя лишать человека выбора.

Беседовала Ольга Алленова