Минздрав в конце прошлой недели обнародовал уже восьмую версию «Временных методических рекомендаций» по профилактике и лечению коронавирусной инфекции. Документ не обновлялся с начала июня, хотя ранее ведомство выпускало новые версии регулярно, иногда и по два раза в месяц. Из текста исчез ранее рекомендованный препарат лопинавир/ритонавир — в июле ВОЗ заявила о его неэффективности при коронавирусной инфекции. Однако еще один препарат — гидроксихлорохин, который ВОЗ также назвала неэффективным, свои позиции в рекомендациях сохранил.
Фото: Анатолий Жданов, Коммерсантъ / купить фото
Фото: Анатолий Жданов, Коммерсантъ / купить фото
Минздрав России опубликовал восьмую версию «Временных методических рекомендаций» по профилактике, диагностике и лечению коронавирусной инфекции (.pdf). Предыдущая версия (.pdf) вышла 3 июня, а первая появилась 30 января 2020 года. Тогда в Минздраве указывали, что документ разрабатывается с учетом данных, опубликованных специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью.
В июле 2020 года Ассоциация организаций по клиническим исследованиям обратилась в Минздрав с просьбой актуализировать текст временных рекомендаций, так как «стали регулярно появляться все более надежные данные об эффективности различных лекарственных средств для лечения COVID-19». «В частности, [действующая] седьмая версия методических рекомендаций предлагает использовать гидроксихлорохин и близкий к нему мефлохин, в том числе для профилактики COVID-19,— говорилось в письме.— Рекомендована также комбинация лопинавира и ритонавира. Все эти препараты, согласно результатам последних исследований, можно считать утратившими статус потенциально эффективных при новой коронавирусной инфекции. Хотим отметить также отмену FDA разрешения на экстренное использование гидроксихлорохина и хлорохина для лечения COVID-19». Но при этом, обращала внимание ассоциация, «в актуальной версии отечественных методических рекомендаций гидроксихлорохин и комбинация лопинавир-ритонавир фигурируют в 12 из 16 схем лечения легких, среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, вызванного вирусом SARS-CoV-2».
Действительно, в конце мая ВОЗ приостановила испытания противомалярийных препаратов гидроксихлорохина и хлорохина в качестве лекарства от COVID-19. Генеральный директор ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус сослался на предварительные результаты исследования, согласно которому у принимавших препараты пациентов был зафиксирован высокий уровень смертности. 4 июля ВОЗ, убедившись в безопасности препаратов, разрешила продолжить исследования.
Однако в выпущенном 5 июня британском исследовании Recovery однозначно говорилось об «отсутствии клинической пользы при использовании гидроксихлорохина у пациентов, госпитализированных с COVID-19». «Мы решили прекратить набор участников в группу гидроксихлорохина,— сообщали исследователи.— В ходе исследований 1542 получали гидроксихлорохин, 3123 — обычное лечение. Не было доказательств положительного влияния (препарата.— “Ъ”) на продолжительность пребывания в больнице или другие исходы».
4 июля уже в ВОЗ сообщили, что «промежуточные результаты Solidarity свидетельствуют о том, что гидроксихлорохин и лопинавир/ритонавир (препарат, используемый при ВИЧ-инфекции, также был в седьмой версии российских рекомендаций.— “Ъ”) не показывают улучшения в плане смертности по сравнению со стандартом терапии». Отметим, что и в отношении лопинавира/ритонавира до выводов ВОЗ в мае 2020 года в The New England Journal of Medicine были опубликованы результаты исследования, которое не показало дополнительной эффективности препарата при коронавирусной инфекции.
Руководитель отдела интеллектуальной собственности и доступности лекарств проекта «Коалиция по готовности к лечению» Сергей Головин также напомнил “Ъ”, что отсутствие эффективности гидроксихлорохина при COVID-19 показало и исследование Discovery, которое проводили французские ученые. «Ни в одном из упомянутых исследований не было продемонстрировано, что гидроксихлорохин снижал смертность или продолжительность госпитализации по сравнению со стандартом терапии,— сказал он.— Более того, недавно вышел еще один обзор исследований, и результат тот же — применение гидроксихлорохина не снижает смертность у пациентов с коронавирусом. А в комбинации с азитромицином он ассоциируется с повышенной смертностью». По его словам, авторы анализа заключают, что нет необходимости дальше исследовать эти препараты для терапии COVID-19, поскольку крайне маловероятно, что будет показана хоть какая-то эффективность: «Резюмируя, международная позиция на данный момент довольно однозначная — гидроксихлорохин не демонстрирует преимуществ ни в качестве лечения, ни в качестве профилактики коронавируса».
В интервью “Ъ” Сергей Царенко, заместитель главного врача московской больницы №52 — одного из флагманских медучреждений, принимающих пациентов с коронавирусной инфекцией,— отметил, что врачи «в общем-то недолго пользовались всеми препаратами, которые были в рекомендациях». Он подчеркнул, что не разделяет мнение о неэффективности гидроксихлорохина. По его словам, препарат «работает на амбулаторном этапе при среднетяжелом течении, на начальных этапах»: «Это препарат со слабым иммунодепрессивным эффектом, достаточно выраженным, который нужен для того, чтобы подавить избыточную реакцию организма на вирус». Он также отметил, что врачи «отказались от лопинавира/ритонавира»: «Не могу сказать, что он был неэффективен. С ним все как-то сложно: у препарата много лекарственных взаимодействий, что особенно в реанимационной практике непросто учесть, так как больному назначают сразу несколько препаратов».
В новой версии рекомендаций Минздрава препарат лопинавир/ритонавир отсутствует, тогда как гидроксихлорохин свои позиции сохранил.
«Механизм действия гидроксихлорохина против некоторых вирусных инфекций изучен не до конца, в опубликованных данных отмечаются несколько вариантов его воздействия на COVID-19, которые препятствуют проникновению вируса в клетку и его репликации,— говорится в рекомендациях.— В небольших клинических исследованиях было показано, что комбинация азитромицина с гидроксихлорохином усиливает противовирусный эффект последнего». В ведомстве заявляют, что «результаты большого количества опубликованных зарубежных исследований, а также отечественный опыт указывают на возможность эффективного применения гидроксихлорохина в низких дозах, в меньшей степени ассоциированных с нарушениями сердечного ритма, у пациентов с легкой и среднетяжелой формой COVID-19 при назначении в течение первых трех-пяти дней заболевания». При этом Минздрав уточняет, что «использование гидроксихлорохина у пациентов с тяжелым течением заболевания, как правило, оказывается неэффективным». «Решение вопроса о назначении гидроксихлорохина должно приниматься индивидуально на основе оценки соотнесения пользы и риска для конкретного пациента,— говорится в документе.— Возможно, применение гидроксихлорохина может предотвратить развитие тяжелых форм инфекции».
Врач высшей категории и научный журналист Алексей Водовозов, комментируя новые рекомендации Минздрава, констатировал, что «чуда не случилось»: «В восьмом пересмотре временных рекомендаций гидроксихлорохин остался, упоминается 44 раза. Указано, мол, ВОЗ, конечно, прекратила исследования по нему, но мы-то знаем! У нас есть такие приборы… И еще и гидроксихлорохин при постконтактной профилактике. В общем, в лучшую сторону ничего не изменилось, к сожалению. Упорство, достойное лучшего применения».
Однако в Минздраве подчеркивают, что решение о сохранении гидроксихлорохина «принято на основе новых научных данных, полученных в мире, которые показывают, что применение гидроксихлорохина эффективно только на ранних этапах развития заболевания, при назначении до пятого дня после появления симптомов с учетом противопоказаний».