Одним из важных критериев любой медицинской процедуры сейчас становится удобство ее проведения для пациента. Однако если для большинства больных достаточно устранить физическую боль с помощью местной анестезии, то некоторым во время лечения требуется обеспечить и психологический комфорт. Для такой категории пациентов выходом может стать седация.
В отличие от общей анестезии, при седации пациент слышит обращенную к нему речь и способен адекватно реагировать на указания врача. Поэтому седация широко используется в стоматологии
Фото: Cultura Creative / AFP
Во время седации пациент оказывается в полудреме, полностью расслабленным и физически, и эмоционально, а все его ощущения притуплены настолько, что он не чувствует боли, а испытывает состояние покоя и умиротворения. После седации пациент или совсем ничего не помнит о произведенной процедуре или у него останутся совсем небольшие воспоминания о том, что происходило. Седацию подразделяют на несколько категорий: минимальную, поверхностную (пациент остается в сознании) и глубокую (пациент находится в сознании только часть процедуры).
В отличие от общей анестезии, при седации у пациента сохраняются защитные рефлексы верхних дыхательных путей и самостоятельное дыхание, что снижает риски возможных осложнений. Также он слышит обращенную к нему речь и способен адекватно реагировать на указания врача, например пошевелить рукой, повернуть голову или шире открыть рот, что может быть необходимо при проведении лечения. Кроме того, в то время, как у общей анестезии имеется довольно большой список как противопоказаний, так и возможных негативных последствий, у седации аналогичные характеристики менее обширны.
Противопоказанием для проведения седации являются наличие у пациента хронических заболеваний, миастении, заболеваний сердечно-сосудистой (повышенное артериальное давление, стенокардия, перенесенные ранее инфаркты или инсульты) и центральной нервной систем, аллергических реакций. Также седация не может быть использована для беременных пациенток, так как их состояние требует максимально сократить медикаментозное воздействие на организм. Возможные негативные последствия применения препаратов с седативным эффектом — аллергические реакции, а при чрезмерно глубокой седации могут возникнуть нарушение функции дыхания и снижение артериального давления.
Седация уже достаточно широко применяется при проведении медицинских процедур, которые обычно вызывают у пациентов физический и психологический дискомфорт. В первую очередь она используется в стоматологии, так как даже профилактические процедуры этого направления могут быть достаточно неприятными для пациентов.
"Около 20% населения в России на данный момент просто боятся идти лечить зубы, и использование седации может существенно облегчить им общение со стоматологом",— отмечает Соломон Рабинович, стоматолог-анестезиолог, заведующий кафедрой обезболивания в стоматологии МГМСУ. Кроме того, по его словам, спокойное состояние пациента в том числе помогает создать условия для качественной и эффективной работы его лечащего врача. Также применение седации позволяет увеличить возможное время сеанса, а значит, за один раз можно провести целый комплекс необходимых процедур и таким образом сократить число визитов к врачу.
При выборе стоматологической клиники, в которой пациент планирует проходить лечение, нужно учесть, обладает ли она полным списком документов, необходимых для проведения седации. "Лечебное учреждение должно иметь лицензию на проведение анестезии от Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и обладать оборудованием, необходимым не только для проведения непосредственно самой седации, но и тем, которое может понадобиться в случае возможных осложнений, например аппаратом для вентиляции легких",— говорит Дмитрий Балин, ведущий врач-стоматолог-хирург, заведующий стоматологическим отделением медицинского центра СОГАЗ(Санкт-Петербург). Кроме того, пациенту необходимо обратить внимание на то, кто именно будет осматривать его перед проведением процедуры. "В Америке, откуда к нам пришла технология проведения седации, большинство стоматологов имеют лицензию, позволяющую им назначать анестезию. У нас же для этого в клинике обязательно должен быть отдельный специалист — анестезиолог",— объясняет Дмитрий Балин. Именно анестезиолог, после того как пациент встретится со стоматологом и решит, что ему при проведении лечения нужна седация, должен определить, нет ли для этого противопоказаний.
"Все зависит от ситуации — например, если у пациента ранее был инфаркт, то риск осложнения при использовании седативных препаратов возрастает, однако волнение, которое он может испытывать перед проведением стоматологической процедуры, само по себе может негативно отразиться на состоянии его сердечной системы",— говорит Михаил Рыбка, заведующий отделением анестезиологии-реанимации Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева.
За две недели до процедуры пациенту необходимо сделать ряд медицинских анализов: общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, ЭКГ, анализы на ВИЧ и т. д.(необходимые анализы должны назначить в лечебном учреждении, где будет проводиться лечение с седацией). В день проведения лечения нельзя есть, а пить можно в ограниченных количествах, алкогольные и сильногазированные напитки в этот день (до и после процедуры) категорически противопоказаны.
В большинстве случаев пациентам-взрослым седативные препараты вводятся перед стоматологической процедурой внутривенно с помощью катетера. "Для седации используются различные препараты, например пропофол, и выбор анестезиологом какого-то из них определяется как предполагаемой длительностью процедуры, так и особенностями состояния здоровья пациента",— отмечает Дмитрий Балин.
После того как седативный препарат начнет действовать, стоматолог должен дополнительно выполнить в полости рта местное обезболивание. Во время проведения лечения врач должен с помощью кардиомонитора отслеживать кардиограмму, пульсограмму и артериальное давление пациента. "Необходимо, чтобы во время проведения седации состояние пациента постоянно находилось под контролем анестезиолога во избежание возможных осложнений",— отмечает Дмитрий Балин. После окончания процедуры и извлечения катетера пациенту необходимо в течение некоторого времени отдохнуть в отдельном помещении. "На то, чтобы прийти в себя, требуется некоторое время, обычно около двух часов,— говорит Соломон Рабинович.— Однако необходимо, чтобы пациента из клиники кто-то сопровождал". До конца дня после проведения лечения следует отказаться от управления автомобилем и избегать тяжелых физических нагрузок.
Помимо седации, предполагающей внутривенное введение препарата, в стоматологии также применяется метод с использованием закиси азота (ЗАКС). С помощью назальной маски пациент вдыхает газовую смесь и постепенно погружается в состояние расслабления. Такой вид седации чаще всего используется для лечения детей. "Первое посещение ребенком стоматолога особенно важно, так как оставляет впечатление на всю жизнь и в дальнейшем может являться причиной страха перед стоматологическими процедурами. Поэтому важно провести лечение в игровой форме и часто с использованием успокаивающих седативных средств",— отмечает Соломон Рабинович. Минимальный возраст, с которого можно использовать ЗАКС для лечения ребенка, составляет три года. Еще одним противопоказанием является наличие у пациента лор-заболеваний, затрудняющих носовое дыхание, и эпилепсии: закись азота даже в небольших дозах повышает внутричерепное давление, и ее употребление может спровоцировать у ребенка приступ.
Препараты с седативным эффектом могут применяться не только в стоматологии, но и при проведении обследований. "Есть диагностические процедуры, которые не причиняют боли, но могут быть неприятными или пугающими для пациента",— говорит Михаил Рыбка. К таким относятся, например, томография, эндоскопические и радиологические исследования, биопсия. Особенно сложно их проводить, если пациент — ребенок. "Представьте, что необходимо 40-50 минут лежать неподвижно, например во время МРТ,— это нормально могут перенести взрослые, но не дети",— замечает Михаил Рыбка. А если перед процедурой им внутривенно вводят седативный препарат или надевают маску с ЗАКС, они переносят врачебные манипуляции более спокойно. "Несколько лет назад, когда невропатолог назначил моему ребенку МРТ, у нас возник вопрос, каким образом мы сможем уговорить его довольно долгое время находиться неподвижно,— рассказывает мать маленького пациента Елена.— Врач, назначивший процедуру, предложил использовать седацию, и это действительно помогло ребенку провести все необходимое для процедуры время в нужном положении: в кабинете ему дали маску с газом, а потом поместили его в тубу. Он спал еще около часа после процедуры, а когда проснулся, нормально себя чувствовал и не помнил, как проходил осмотр".
Объем российского рынка медикаментов, применяемых для внутривенной седации, как следует из материалов маркетингового агентства DSM Group, по итогам 2013 года составил около 86 млн руб. За этот период было продано 428 тыс. упаковок препаратов, что позволяет предположить, что за год было проведено 1-2 млн седаций.
Большая часть российского списка препаратов для внутривенной седации приходится на дженерики. Наиболее популярным является прометал — его доля в денежном выражении составила около 25% рынка (28 млн руб.). В пятерку наиболее востребованных также входят диприван (20%, или 20,9 млн руб.), пропофол (15%, или 18,2 млн руб.), тиопентал (4%, или 5,2 млн руб.) и дроперидол (3%, или 4,5 млн руб.). Так как основу препаратов составляют химические, а не биологические вещества, копии лекарств мало чем отличаются от оригинальных патентованных средств. Что же касается цены самой процедуры, то она может составлять от 1,5 тыс. до 10 тыс. руб. за 30 минут.