Вы слышали о том, что полисы обязательного медицинского страхования (ОМС) в скором времени будут недействительны? Их якобы срочно необходимо перерегистрировать, иначе лечить никого не станут...
Оказалось, что этот слух связан с тем, что страховых фирм, которые оплачивают наше с вами лечение, осталось только 6. Из 25, работавших в Москве раньше. Что для нас с вами — пациентов — изменится в связи с этим?
Слух
Полис жительницы Западного округа Москвы Светланы М. был зарегистрирован в страховой компании "Гармед МС". Услышав от подруги, что в страховой медицине грядут какие-то изменения, женщина всполошилась. У врача она давно не была, вдруг что-то и правда изменилось. Г-жа М. отправилась в районную поликлинику.
Подойдя к окошечку регистратуры, Светлана протянула свой полис.
— Посмотрите, здесь все в порядке?
Старушка-регистраторша рассмотрела розовый листок с двух сторон и указала на синий штампик в одном из углов:
— "Гармед"-то от нас давно отказался. Нас теперь "Скай" обслуживает.
— Мне что же, нужно перерегистрировать полис? — разволновалась Светлана. Старушка тем временем продолжала:
— Только теперь ведь черт-те что творится. "Скай", говорят, вообще лопнул...
Мы связались с заместителем руководителя компании "Скай"Дмитрием Светиным. "Компания вовсе не обанкротилась, — сказал он. — Московское правительство вправе расширить список страховых компаний, участвующих в ОМС в 1997 году. "Скай" ждет рассмотрения документов. А денег, которые есть в резерве, хватит на месячное финансирование всех "подопечных" поликлиник".
— А кто вместо него?
— Кто его знает? Ждите, — бросила служительница Асклепия и стала заполнять какой-то гроссбух. От этого занятия оторвать ее Светлане уже не удалось.
Однако г-жу М. живо волновал другой вопрос: придет ли к ней участковый врач, если она заболеет? И выпишет ли больничный после того, как увидит ее полис с "недействительным" штампом?
Светлана отправилась на второй этаж поликлиники. К главврачу. Главвврач внимательно выслушала пациентку и всплеснула руками:
— Да что вы, женщина, так разволновались? Будем мы вас лечить. И больничный выпишем.
— А с полисом мне что делать? Компания "Скай", говорят, лопнула, а у меня вообще еще "Гармед" значится.
— Как только прояснится, какая компания у нас будет, мы вам позвоним, — обнадежила Светлану главврач. — Тогда мы и перерегистрируем ваш полис.
6 из 25
Слух об отмене полисов и перерегистрации был вызван тем, что еще в конце прошлого года правительство Москвы провело конкурс среди страховых компаний, которые хотели бы заниматься ОМС в 1997 году.
Раньше такой деятельностью в Москве мог заниматься любой. Вернее, любая страховая компания. Главное было — успеть заключить договор на обслуживание больницы или поликлиники. В прошлом году "успели" 25 страховых компаний. Фонд ОМС выделял им деньги, а они в свою очередь платили врачам за наше с вами лечение.
А иногда не платили.
Вот правительство Москвы и решило, что средства из фонда ОМС расходуются неэффективно, и устроило конкурс. Для того, чтобы выиграть его, страховая компания должна была отвечать целому ряду требований.
Например, иметь зарегистрированный и оплаченный уставный капитал не менее 500 млн. руб., заниматься ОМС как минимум 1 год и застраховать за это время от 200 тыс. до 2 млн. человек.
К тому же, такая компания должна иметь службу медицинской экспертизы, службу информационного обеспечения и юридическую службу.
Из 16 страховых компаний, подавших заявки, прошли конкурс и получили правительственную аккредитацию только шесть. Это "Медстрах", "РОСНО-МС", "Макс-М", "Темпора", "Солидарность для жизни" и "Икар". Еще три компании — "Спасские ворота-М", Медицинская городская страховая компания и Военно-медицинская страховая компания — получили временную аккредитацию на первый квартал 1997 года.
Что делать, если компании, выдавшей вам полис, нет в этом списке? Вам лично делать ничего не надо. Только прийти в поликлинику, когда вам это понадобится (например, закрыть больничный). Если название вашей страховой фирмы уже известно, то на вашем старом полисе поставят новый штамп. А если имя страховщика до сих пор покрыто мраком (как в случае со Светланой М.), это сделают позже. На вашем медицинском обслуживании это никак не отразится.
Вы вообще потеряли полис? Тоже ничего страшного. Нужно только написать заявление на имя главврача поликлиники, и вам выдадут дубликат.
Кстати, застрахованными по обязательному медицинскому страхованию являются все граждане, имеющие регистрацию по месту жительства (постоянную прописку) в России, независимо от пола и возраста. И никаких денег за полис и медуслуги вы платить не должны. За вас платит Фонд обязательного медицинского страхования, если вы работаете. А если вы безработный — бюджет.
Медицинские страхи
Вы скажете, что с этими полисами одна морока. Мало того, что в вашем домашнем архиве теперь должен храниться еще один (если один) документ, так с ним еще столько возни.
Действительно, раньше было проще: пришел, отсидел в очереди пару часов, и лечение проистекло. Может быть, страховая система повлияла на качество и количество медицинских услуг?
А это уже зависит от того, сколько денег собрал ваш территориальный фонд ОМС. Существует так называемая "базовая программа", и в каждом субъекте Российской Федерации на ее основе утверждаются свои территориальные программы ОМС. Они должны содержать медуслуг не меньше, чем базовая программа. Больше — пожалуйста.
Но, в основном, качество и количество услуг такое же, как было раньше, во времена бесплатной медицины. Посмотрите, какие услуги обещает вам "базовая программа".
Вы имеете право лечиться "в амбулаторных условиях" (в поликлинике, например). Если же вы по состоянию здоровья и характеру заболевания не можете посетить медучреждение, то диагностику и лечение вам проведут на дому.
По закону все это, конечно, так, но в жизни... Например, если вы, не дай Бог, упадете и сломаете ногу, лучше не ждите прихода врача с гипсом к вам "на дом". Скорее всего, вам придется выползти на улицу и остановить машину (чем "голосовать" будете — решайте сами). Если вас в таком виде все-таки подобрали, просите вашего благодетеля довести вас до ближайшего травмпункта. А оттуда опять ползком. Домой.
Базовая программа ОМС обещает нам и профилактику заболеваний. То есть "организацию и проведение профилактических прививок детям, подросткам и взрослому неработающему населению, диспансеризацию, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий".
Владелец (простите, владелица) страхового полиса вправе рассчитывать и на бесплатное введение внутриматочных и назначение гормональных контрацептивов.
А теперь откроем рот. Страшно? Раньше стоматологическая помощь была полностью бесплатной. Теперь не полностью.
Бесплатно полечить зубы и "навести мосты" во рту теперь могут только дети и подростки (таковыми они считаются до 18 лет), студенты и учащиеся очных форм обучения, инвалиды, пенсионеры, беременные и женщины, имеющие детей в возрасте до 3 лет.
Вы хотите часа в два ночи с распухшей щекой проехаться на машине до метро "Красносельская", где вам просто-напросто вырвут зуб? Пожалуйста.
Если же вы рассчитываете под соусом "бесплатной стоматологической помощи" поставить себе пять прекрасных металлокерамических зубов — у вас ничего не выйдет. Это услуга платная.
По базовой программе ОМС вы имеете право и лечь в больницу. Но обыкновенную (не к ночи будь помянута), а не ведомственную, частную или "союзного значения". Эти учреждения принимают пациентов либо по плану, либо за деньги.
Пока бесплатны для "полисовладелиц" и роддома (не считая, опять же, коммерческих отделений). Аборты у нас тоже не только разрешены, но и бесплатны (если, конечно, вы решитесь воспользоваться такой услугой бесплатно).
Стационарная помощь больным с острыми заболеваниями и травмами производится всем. Вне зависимости от места проживания и прописки. То есть если жителю Ростова помяли лицо где-нибудь в Архангельске, первую помощь ему окажут прямо на месте.
Скорая помощь тоже приедет к вам вне зависимости от того, есть у вас полис или нет. Правда, всем известно, что за то время, пока она приедет, вполне можно умереть. Или выздороветь.
Некая г-жа Смирнова, например, с открытым переломом пролежала на улице в ожидании скорой 1 час 20 минут. А на улице, между прочим, было минус 28. На вялое же возмущение их "оперативностью" врачи скорой предложили г-же Смирновой вызвать платную скорую, если ее что-то не устраивает.
У вас нет с собой полиса? Тогда даже в самой обычной поликлинике вам придется платить. По тем расценкам, которые там существуют. Например, прием терапевта обойдется вам в среднем в 50 тысяч рублей, анализ крови — 15 тысяч, рентген в стоматологии — 15-20 тысяч. А если вам необходимо "сфотографировать" внутренности, захватите 30-45 тысяч рублей.
Счастливый рецепт
Лечение, которое гарантирует нам с вами базовая программа ОМС, предусматривает, естественно, и "лекарственную поддержку" пошатнувшегося здоровья. Если вас лечат в больнице, лекарства также оплачивают страховые компании. Однако в больнице вам дадут только то, что есть в наличии. А это может быть и устаревший или неэффективный препарат.
Врач может выписать и льготный или бесплатный рецепт (см.вынос). Тогда в аптеке вы заплатите только часть стоимости или вам вообще не придется платить. Раньше за льготные и бесплатные рецепты аптекам платили из бюджета. Теперь денег не хватает.
Еще в 1995 году правительство Москвы решило привлечь страховые компании и к финансированию аптек. В качестве эксперимента. Для этого были выбраны две страховые компании — РОСНО и "Макс". Они заключили договоры со всеми аптеками Москвы, которые имеют право отпускать лекарства по рецептам, и установили в аптеках компьютеры.
Обладатели льготных и бесплатных рецептов так же, как и раньше, приобретают лекарства, аптеки эти рецепты регистрируют, а страховые компании оплачивают счета, получая затем компенсацию все из того же фонда ОМС. На первый взгляд, существенных изменений для тех, кто приобретает лекарства, нет. Но это не совсем так.
Компьютерная обработка рецептов выявила случаи, когда по льготным рецептам лекарства выписывались в таком количестве и ассортименте, которых хватило бы на десятерых. Например, один больной предъявил в аптеки 70 рецептов от разных врачей на один и тот же "тазепам". Очень часто лекарства и даже наркотики получали и по поддельным рецептам. Теперь сделать это будет труднее.
Во-первых, потому, что для выписки льготных рецептов поликлиники стали использовать бланки другого вида.
А во-вторых, компьютерная обработка рецептов показала, какие именно лекарства наиболее часто выписываются льготным категориям населения. После этого составили список таких лекарств (их около двухсот наименований). И выписывать льготные рецепты врачи могут теперь только на эти лекарства, причем в строго определенных количествах.
Кроме того, теперь московские аптеки перестали принимать льготные рецепты, привезенные из других городов. Ведь за иногородние льготные рецепты московским аптекам страховые компании не заплатят.
А если вы, не дай Бог, "хроник" и вынуждены постоянно принимать лекарства? Теперь с льготными рецептами лучше по стране не ездить. Все равно по ним вы ничего не получите. Так что придется возить лекарства с собой в отдельном чемоданчике.
Плюсы полиса
Несмотря на то, что качество услуг и их количество с введением страховой медицины практически не изменились, полис все-таки дает некоторые преимущества своему владельцу.
Например, вы поехали в командировку и, не дай Бог, заболели. Полис с вами? Вряд ли. Но если случилось невероятное и на дне вашего чемодана все-таки обнаружился розовый листок, положенный туда вашей предусмотрительной женой, вы можете пойти в местную поликлинику. В том случае, если она входит в систему ОМС.
Тут, правда, следует оговориться. Это вовсе не означает, что вы придете в любую поликлинику, покажете полис — и вас примут с распростертыми объятиями, хотя при разработке закона именно это и подразумевалось.
Для начала вам нужно будет написать заявление с просьбой "прикрепить" вас к этой поликлинике.
После этого ваш полис перерегистрируют на страховую компанию, которая работает с этой поликлиникой.
И только после этого (пройдет примерно полмесяца) вы сможете лечиться.
А если вы поехали в командировку, но в другой город и, как назло, опять заболели? Все — болейте, как говорят в Одессе, наедине.
Либо платите деньги.
Ведь процедуру перерегистрации полиса медицинские страховые компании проделывают не чаще одного раза в год. Сомнительное преимущество? Тогда, быть может, вас порадует другое.
Владельцу полиса есть куда пожаловаться на плохое обращение. Нет-нет, не только в суд.
Если вы считаете, что лечили вас неправильно или некачественно, можете жаловаться в вашу страховую компанию. А она потребует, чтобы медики возместили вам причиненный вред.
Недавно в Санкт-Петербурге Людмиле Кузьминой врачи удалили вместо больного здоровый зуб. Само по себе неприятно, но плюс к этому Людмила работала пресс-секретарем одной фирмы. Директор тут же предупредил девушку "о служебном несоответствии" — для партнеров фирмы у пресс-секретаря всегда должен быть американский "cheese". Г-жа Кузьмина обратилась в страховую компанию, и та потребовала от стоматологов возмещения морального вреда в размере 5 миллионов рублей и бесплатной установки Людмиле импортного протеза. Поликлиника выполнила все требования.
Что лучше — выбирать вам. Лечиться в системе ОМС и время от времени получать компенсацию за нанесенный врачами вред. Или идти по рекомендации с конвертиком к "доктору Блюму". А может, вы богаты и здоровы? Тогда эта статья не для вас.
Наталия КУШЕЛЬМАН, Константин НИКОЛАЕВ
--------------------------------------------------------
Кто имеет право на бесплатные лекарства
Департаментом здравоохранения и Департаментом фармации Москвы был разработан особый классификатор. В нем указаны те категории населения и группы заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарства отпускаются аптеками со скидкой или вообще бесплатно.
Категории населения:
1. Участники Гражданской войны, участники и инвалиды Великой Отечественной войны и инвалиды, приравненные к ним по льготам.
2. Дети первых трех лет жизни, дети из многодетных семей до 6 лет, дети и подростки, проживающие на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом, дети и подростки эвакуированные и переселенные вследствие чернобыльской катастрофы.
3. Инвалиды 1-й группы, неработающие инвалиды 2-й группы, дети-инвалиды в возрасте до 16 лет, инвалиды Чернобыля или граждане, подвергшиеся воздействию радиации на других атомных объектах. А также пенсионеры, получающие пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца в минимальном размере, работающие инвалиды 2-й группы, инвалиды 3-й группы, признанные в установленном порядке безработными.
4. Граждане (лица и члены семей) из числа пенсионеров и инвалидов, проживающие в Москве, подвергшиеся необоснованным репрессиям и впоследствии реабилитированные, а также лица, признанные пострадавшими от политических репрессий.
5. Родители и жены погибших военнослужащих.
6. Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, полные кавалеры ордена Славы, воины-интернационалисты, бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, граждане, награжденные медалью " За оборону Ленинграда", знаком "Жителю блокадного Ленинграда", граждане из числа пенсионеров и инвалидов, проживающих в г.Москве, награжденные медалью "За оборону Москвы", москвичи, награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в тылу в годы Великой Отечественной войны.
Группы заболеваний:
Бесплатно или со скидкой лекарства предоставляются и больным — онкологическими заболеваниями, бронхиальной астмой, инфарктом миокарда (первые шесть месяцев), психическими заболеваниями, туберкулезом, диабетом, детским церебральным параличом, гепатоцеребральной дистрофией и фенилкетонурией, муковисцидозом, острой перемежающейся порфирией, СПИДом (включая ВИЧ-инфицированных), гематологическими заболеваниями, гемобластозами, цитопенией, наследственными гемопатиями, лучевой болезнью, лепрой, тяжелой формой бруцеллеза, системными хроническими тяжелыми заболеваниями кожи, ревматизмом и ревматоидным артритом, системной (острой) красной волчанкой, болезнью Бехтерева, с состоянием после операции по протезированию клапанов сердца и пересадки органов и тканей, гипофизарным нанизмом, с преждевременным половым развитием, рассеянным склерозом, миастенией, миопатией, мозжечковой атаксией Мари, болезнью Паркинсона, хроническими урологическими заболеваниями, сифилисом, глаукомой, катарактой, Аддисоновой болезнью, шизофренией и эпилепсией.