Белая халатность

Белая халатность

        Врачебные ошибки — тема острая, но вовсе не новая. С середины прошлого века по этому поводу защищаются диссертации, пишутся пространные статьи как в желтой, так и в солидной научной прессе. Между тем точного определения самого понятия "врачебная ошибка" до сих пор нет. Зато печальные последствия этих ошибок известны многим. В чью пользу ошибаются врачи и чего стоят эти ошибки, выяснял корреспондент "Денег" Карен Шаинян.

По мнению профессионалов медицинского права, отсутствие точного, однозначного определения врачебной ошибки объяснимо: профессионалы не могут прийти к единому мнению. Президент Национальной ассоциации медицинского права, член-корреспондент РАМН, профессор Юрий Сергеев: Ни в Уголовном кодексе, ни в одном законе нет термина "врачебная ошибка". Изучая эту проблему, я встретил в литературе не менее 65 определений этого понятия, среди которых были и диаметрально противоположные.
       Некоторые специалисты приравнивают эти ошибки к профессиональной халатности, другие называют их "добросовестным заблуждением". Так, по мнению профессора Сергеева, врачебная ошибка — это заблуждение врача, который сделал все, что от него зависело, и сделал правильно, но по независящим от него причинам потерпел неудачу. Это, однако, не правовое понятие, и в заключениях судебно-медицинской экспертизы использовать этот термин запрещено. Собственно, с точки зрения закона такое действие не считается ошибкой, и судить врача в подобной ситуации не за что. Ответственность, уголовная или гражданская, наступает только в том случае, если врач нарушил закон или другие предписания, которым обязан следовать. Это вроде бы просто и понятно, однако на деле все значительно сложнее.
       В судебной практике используется термин "ненадлежащая медицинская помощь". Она может быть объективной или субъективной. Объективная — когда, скажем, врач не смог поставить верный диагноз по независящим от него обстоятельствам (если заболевание протекало слишком необычно, не было возможности провести необходимые исследования и т. д.). Например, если пациент поступил в тяжелом бессознательном состоянии и понять, что стало причиной этого состояния, с ходу невозможно. Врач выявляет какую-то сердечную патологию, проводит лечение согласно диагнозу, но вскоре пациент погибает. Вскрытие показывает, что пациент умер от разрыва селезенки. Но поскольку врач не мог обнаружить разрыв за столь короткое время, в гибели пациента он не виновен.
       Если врач был невнимателен или попросту некомпетентен, это уже "субъективная ненадлежащая медпомощь", чреватая ответственностью. Пример: в ходе операции в брюшной полости пациента была оставлена марлевая салфетка. Такое нередко случается в ходе сложных экстренных операций, если забывают пересчитать использованные тампоны. И хорошо еще, если обойдется только перитонитом и повторной операцией.
       Сюда же относится преступная самонадеянность — когда врач предвидел возможные отрицательные последствия, но легкомысленно не сделал необходимые исследования для уточнения диагноза. Профессор Сергеев: В моей практике был случай, когда десятилетняя девочка поступила в отделение с подозрением на черепно-мозговую травму. Вместо того чтобы сделать все необходимые исследования, врач ставит диагноз "сотрясение мозга". На самом деле у нее был перелом височной кости, от которого она наутро умерла. Это, безусловно, преступная халатность врача — достаточно было сделать рентген костей черепа, чтобы предотвратить смерть девочки.
       
У любого медицинского работника найдется немало леденящих душу примеров врачебных ошибок из собственной практики или опыта коллег. Однако сколько таких ошибок совершается вообще, сказать невозможно. Известно, например, что в СССР ежегодно возбуждалось около 1 тыс. уголовных дел в отношении врачей. Однако после распада СССР судебной власти стало вовсе не до врачей, поскольку даже самые тяжкие преступления в медицинской сфере относятся к "малозначимым" (мера ответственности здесь — менее пяти лет лишения свободы). Поэтому ни статистикой, ни анализом врачебных ошибок или судебной практики в этой области никто не занимается.
       По данным Национального института здоровья США, ежегодно от врачебных ошибок погибают 98 тыс. американцев (для сравнения: это больше, чем смертей в результате убийств и самоубийств).
       В США проводится анализ врачебных ошибок на государственном уровне — врачей поощряют рассказывать о собственных ошибках, даже гарантируя в некоторых случаях безопасность. В России же анализ врачебных ошибок если и осуществляется, то лишь внутри отдельных лечебных учреждений и в обстановке секретности: выносить сор из избы не принято.
       Если попытаться составить рейтинг ошибок на основании опыта юристов, то первые строки в нем займут сложные хирургические вмешательства и ошибки в сфере платных услуг. Александр Саверский, президент общественной организации "Лига защиты пациентов": За пять лет мы оказали около 5 тыс. консультаций, в том числе связанных с жалобами на качество медицинского обслуживания. Здесь впереди планеты всей стоматология — пациенты, как правило, недовольны соотношением цены и качества оказанных услуг. На втором месте стоит акушерство и гинекология, но здесь проблемы значительно серьезнее: вместо долгожданного ребенка люди получают труп или даже два трупа — матери и ребенка. Проблемы в области нейрохирургии или микрохирургии глаза, которые занимают третье место по обращаемости, связаны с глубокой инвалидизацией. Часто не оказывается необходимая помощь при черепно-мозговых травмах, возникают осложнения (слепота) после микрохирургической операции на глазах. На четвертом месте жалобы, связанные с услугами скорой помощи. В общем, чем радикальнее вмешательство, тем больше вероятность ошибки врача. Очевидно, что этот рейтинг не учитывает менее существенные ошибки, которые удается уладить, не прибегая к помощи юристов.
       Существует четыре досудебных уровня, на которых пациент может попытаться отстоять свои права: администрация лечебного учреждения, страховая компания, местный орган управления здравоохранения и, наконец, Росздравнадзор. Ирина Серегина, заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития: В 2005 году в Росздравнадзор поступило около 5940 писем. 23,1% всех поступивших писем содержали жалобы на качество медицинской и социальной помощи. Все эти жалобы мы изучаем, в случае необходимости можем провести экспертизу. Если выявляются грубые нарушения, мы можем обратиться в орган управления здравоохранения, чтобы там рассмотрели вопрос об аттестации врача или даже об освобождении его от занимаемой должности. Мы также можем приостановить лицензию данного учреждения на медицинскую деятельность. Если это грубейшие нарушения, мы передаем дело в прокуратуру. Однако если был нанесен ущерб здоровью, то доказывать это должен только суд. Наше заключение пациент может использовать в суде.
       
Российское медицинское право предполагает два вида ответственности за медицинские ошибки — уголовную и гражданскую. Уголовная ответственность наступает лишь в том случае, если доказано, что действия врача привели к смерти пациента. Нанесение даже тяжкого вреда не рассматривается как уголовно наказуемое деяние. То есть если пациент выжил, ответственность врача может быть только гражданской. В этом случае пациент может рассчитывать на компенсацию материального и морального ущерба. Когда врач совершает уголовно наказуемое деяние, он лично несет ответственность, и мера пресечения в таком случае связана либо с лишением права практики, либо с лишением свободы (до трех лет). Если речь идет о гражданской правовой ответственности, ее перед пациентом несет учреждение, в котором был причинен ущерб. В соответствии с Гражданским кодексом это лечебное учреждение имеет право в порядке регресса взыскать с врача сумму, которая была выплачена пострадавшему пациенту.
       Уголовный кодекс предусматривает ответственность за неоказание медпомощи и за "причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей" (ст. 109 ч. 2). Всего в УК наберется около полутора десятков статей — от непредоставления информации до убийства, под которые могут подпадать действия врачей, повлекшие смерть пациента. Однако сначала придется доказать, что действия врача напрямую связаны со смертью. А это всегда очень сложно.
       
По оценке Александра Саверского, шансы пациента на успех в уголовных делах составляют не более 5%: На самом деле многие люди просто не представляют себе масштабов врачебной корпоративности. Большинство врачей одной специальности между собой знакомы, это известно всем. Но дело не только в этом. У медицины есть все признаки корпорации: специфическая, даже уникальная услуга — охрана здоровья и жизни, своя сложная терминология, непонятная посторонним, в том числе прокурорам и судьям. Также у этой корпорации есть власть — Верховный совет СССР созыва 1990 года включал в себя одну треть врачей. Да что там прошлое! В Тверской области, например, сейчас 20% депутатов — врачи. Кроме того, это совершенно закрытая система, получить данные по ее работе практически невозможно.
       Проблемы возникают задолго до того, как дело попадает в суд. Крайне сложно найти квалифицированного юриста, который мог бы достойно представлять интересы пациента в суде. Профессор Сергеев: Юрист, который занимается такого рода делами, должен быть компетентен в медицине. Невозможно сегодня заниматься общеуголовными делами, судить вора в метро, а завтра достойно участвовать в качестве адвоката в рассмотрении врачебного дела. Такими делами должны заниматься врачи с хорошим опытом работы в клинике, которые получили бы юридическое образование. Сегодня таких специалистов с нашим участием подготовлено около 200.
       Обычные юристы весьма неохотно берутся за медицинские дела. Во-первых, вести такие дела психологически тяжело. Во-вторых, даже профессионалу не под силу определить, как долго продлится суд и каковы шансы на успех. В-третьих, и это наиболее существенный момент, такие дела в России коммерчески непривлекательны. Во всем мире работа медицинского адвоката престижнее и прибыльнее банковского и страхового. В московской же судебной практике известны случаи, когда компенсация морального ущерба за смерть родственника составила 5 тыс. руб. В Омске, Перми или Тольятти эта сумма составляла 100-150 тыс. руб. Очевидно, что для адвокатов такие дела не представляют особого интереса. В среднем гонорар адвоката за медицинские дела в Москве составляет около $500. Эти деньги, конечно, не окупают ни психологических, ни временных затрат.
       Специализированных юридических организаций, которые занимались бы медицинскими делами, не так много. Наиболее успешно в этой области работает Пермский правозащитный медицинский центр. За девять лет существования у них накопилось около ста судебных решений. Пермский центр защищает как пациентов, так и врачей. В Санкт-Петербурге подобные услуги предоставляет юридическая группа "Онегин". В Москве наиболее активно интересы пациентов защищает Лига защиты пациентов. Александр Саверский: В большинстве случаев мы предоставляем услуги бесплатно. Некоторые дела мы передаем юристам, которые за определенную плату ведут эти дела в суде. Это касается, как правило, платной медицины. Достойной оплатой в таких делах я бы считал сумму $5 тыс. Однако такие деньги редкий пациент может заплатить. Зато, например, услуги адвоката со стороны, представляющего медицинскую организацию, в среднем стоят $10 тыс.
       Как правило, мы не беремся за дело в двух случаях: когда элементарно нет оснований либо не хватает доказательств (документов, свидетелей) или же если случай слишком сложный, противоречивый. За все время работы мы пытались возбудить около полусотни дел, сегодня у нас в портфеле около 30 потенциальных уголовных дел. Из них было возбуждено пока лишь три, остальные находятся в стадии перманентной переписки с прокуратурой. В итоге при нашем участии было вынесено два обвинительных приговора, оба связаны с гинекологией. Еще в одном деле вина врача была признана, но, поскольку срок истек, уголовное дело не было возбуждено.
       В первом случае суд лишил врача практики на два года и обязал выплатить штраф в размере 10 тыс. руб. В этом деле врач отказался госпитализировать в роддом беременную женщину со схватками, в результате чего плод погиб в утробе матери. Прокурор пытался возбудить уголовное дело по статье "Убийство", но, поскольку у нас ребенок считается человеком только после того, как он сделает первый вдох, этот случай суд признал оставлением в опасности роженицы (ст. 125). Во втором случае, когда пациентка погибла, мы добились года лишения свободы для врача. Это пока единственный известный нам случай в судебной практике постсоветского периода.
       Продолжительность судебного процесса в немалой степени зависит от следователя. Александр Саверский: Если повезло, следователь сразу берется за дело и энергично его ведет, тогда можно уложиться в год. Чаще процесс затягивается на два-три года. А иногда даже при наличии всех доказательств ничего доказать нельзя, такое ощущение, что кто-то дирижирует этим процессом. Видимо, если дело касается неугодного или не очень нужного врача, дело протекает стремительно. Простой пример. Районная прокуратура признала вину врачей, но за истечением срока давности дело закрыли. Мы направляем бумаги в Мосгорпрокуратуру с ходатайством об изменении квалификации статьи — нам просто не отвечают. В итоге мы четыре раза отправили все документы, но ответа так и не получили. Явно идет прикрытие. Дважды (один раз в Серпухове, другой — в Москве) прокурор нам сказала буквально следующее: "Я рожала в этом роддоме, мои дети будут здесь рожать, поэтому уголовное дело я возбуждать не буду". Другой пример. Однажды к нам обратилась вдова человека, который погиб из-за неправильно сделанной гастроскопии: во время процедуры в госпитале ветеранов войны ему повредили гортань. Через день этот пациент попал в Институт Склифосовского, а спустя еще два дня он умер. В справке о смерти было честно зафиксировано, что повреждение нанесли во время гастроскопии. Мы послали запрос в прокуратуру с просьбой завести уголовное дело. Ответ из прокуратуры звучал примерно так: "Мы направили запрос в департамент здравоохранения, который провел расследование. Департамент опросил всех врачей, которые работают в этом госпитале, и виновного не нашли". В итоге прокуратура отказала в возбуждении уголовного дела за отсутствием субъекта преступления. Конечно, это не правосудие и не следствие.
       Отличить профессиональную некомпетентность от рокового стечения обстоятельств призвана судебно-медицинская экспертиза. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза проводится по постановлению правоохранительных органов. Бюро такой экспертизы есть в каждом субъекте федерации. Комиссия, состоящая из узких специалистов, дает заключение, на основании которого суд принимает решение о виновности врача. В комиссию входят высококвалифицированные специалисты, которые несут уголовную ответственность за дачу заведомо ложного заключения. Если суд считает результаты экспертизы неквалифицированными, он может назначить повторную экспертизу, которая поручается вышестоящей инстанции — республиканскому центру судебно-медицинской экспертизы.
       Между тем у практикующих юристов работа экспертной комиссии вызывает немало нареканий. Александр Саверский: Сеть бюро судебно-медицинской экспертизы — это медучреждения, которые входят в структуру облздрава или департамента здравоохранения города. Соответственно, финансирование и назначение руководства бюро происходит через департамент, и поэтому говорить о независимости очень сложно. Экспертиза занимает минимум полгода, и ее решение может носить самый неожиданный характер. Эксперты блестяще владеют эпистолярным жанром. Так, например, у нас есть бумага из комитета здравоохранения Москвы, в которой написано: "Ухудшение состояния больной совпало по времени с проведением операции". Как эксперты установили, что ухудшение не связано с операцией, и что, собственно, может означать такая формулировка, остается тайной. С таким бредом нам нередко и приходится работать.
       Впрочем, судебно-медицинская экспертиза — это необязательная часть судебного процесса. Общепринята практика, когда адвокат просит провести экспертизу, по заключению которой судья принимает решение, и дело разрешается. Но экспертиза может быть назначена и без него. Зачем тогда адвокат? Да хороший адвокат в некоторых случаях может доказать вину врача без экспертизы, внимательно изучая материалы дела, допрашивая свидетелей, привлекая врачей и экспертов.
       В принципе дела такого рода могут рассматриваться с точки зрения как уголовной, так и гражданской ответственности. Если дело связано со смертью пациента, можно подать заявление о возбуждении уголовного дела в прокуратуру и одновременно иск в гражданский суд. Однако оба процесса одновременно идти не могут, поскольку оригинал основного документа — медицинской карты — существует лишь в единственном экземпляре. Потенциальное уголовное дело полностью ведется прокуратурой. А нередко прокурор не в силах доказать вину только потому, что просто не владеет вопросами здравоохранного права и познаниями в области медицины. Проблема в том, что у нас нет специализированной прокуратуры, которая занималась бы медицинскими делами, а рассматривать эти дела наряду с ограблениями и прочим криминалом, как правило, просто бессмысленно. В гражданском же суде у пациента больше возможностей, поскольку здесь юрист, защищающий его интересы, может допросить всех свидетелей и экспертов, которых сочтет нужным допросить. Если в гражданском суде вина доказана, это значительно повышает шансы на успех в последующем уголовном деле: закрывать глаза на это решение прокуратура не может. Если гражданский суд выносит решение не в пользу пациента, тот может пойти в кассацию, и часто все начинается сначала. Новый процесс может занять еще год-два.
       Вообще говоря, в работе врача невозможно избежать ошибок — медицина не математика, не на все медицинские задачи найдутся правильные ответы. Врач учится всю жизнь и нередко на собственных ошибках. Известен случай, когда молодой хирург на одной из своих первых операций допустил роковую ошибку, из-за которой пациент скончался. Коллегам удалось спасти юношу от тюрьмы, а спустя 20 лет он стал заслуженным врачом, академиком и спас не одну сотню жизней. Впрочем, на каждый такой случай можно найти десяток совсем других. Выходит, формально закон суров к врачам, иногда даже, как кажется, слишком суров, однако в реальности крайне затруднительно добиться хотя бы частичного его исполнения.