Кто не рискует, тот не делает КТ
Врачам объяснили, как рассказывать пациентам о воздействии облучения
Роспотребнадзор предложил врачам объяснять пациентам возможный риск от рентгенологических исследований с помощью простых аналогий. Например, если вероятность попасть в ДТП со смертельным исходом составляет 0,2–1,2%, то риск умереть в результате КТ грудной клетки — не более 0,1%. Одновременно с этим введена специальная методика, позволяющая врачу оценить долгосрочные последствия и вред для жизни пациента при процедурах с высоким уровнем облучения. Эксперты называют подход полезным, но предупреждают, что нововведения могут создать для врачей дополнительную нагрузку.
Фото: Дмитрий Лебедев / Коммерсантъ
Фото: Дмитрий Лебедев / Коммерсантъ
Роспотребнадзор разработал новые рекомендации для врачей и профильных специалистов для оценки риска при проведении рентгена, флюорографии, КТ, томографии и других рентгенологических исследований. Документ, который пришел на смену прежним рекомендациям 2020 года, призван, с одной стороны, помочь медикам назначить нужное и безопасное исследование, с другой — доступно объяснить пациентам на понятных примерах возможный риск облучения.
Для удобства специалистов составлена подробная таблица с примерами эффективных доз облучения при диагностике различных органов и для разных возрастных групп.
Например, при рентгене грудной клетки доза для взрослого человека составляет 0,03–0,08 миллизиверта (мЗв), при флюорографии — 0,04–0,33 мЗв. При рентгеноскопии желудка доза для пятилетнего ребенка составляет 1,06 мЗв, для взрослого — 5,5–7,4 мЗв. При КТ значения выше: доза при исследовании брюшной полости составляет 4,5 мЗв, головы — 1,5 мЗв. Одну из самых высоких доз облучения дает КТ всего тела с конечностями — 11,5 мЗв.
В рекомендациях также приводится семиуровневая шкала радиационных рисков. Например, при дозе менее 0,018 мЗв, то есть при рентгене запястья, кисти, коленей, менисков, голени и так далее, риск для взрослого человека считается «пренебрежимым» — его можно не учитывать. «При рентгенографии конечностей облучается небольшая область тела, преимущественно кожа и поверхность кости,— пояснили “Ъ” в Роспотребнадзоре.— Связанный с этим дополнительный риск для здоровья крайне мал, поэтому отдельный его расчет не имеет практического смысла». К низкому риску относятся многие обычные виды КТ, рассказали в ведомстве, в том числе исследования головы у взрослых, грудной клетки и брюшной полости.
«Повышенный риск нехарактерен для одной процедуры и обычно связан с проведением многократных обоснованных исследований и вмешательств одному и тому же пациенту»,— отмечает Роспотребнадзор. Шкала, говорится в рекомендациях, нужна для описания уровня последствий без необходимости детального анализа значений облучения. «Она особенно полезна для сравнения вариантов исследования и риск-коммуникации с пациентами»,— сказано там. При этом решение о проведении процедуры принимает врач в конкретной клинической ситуации, самостоятельно взвешивая возможные риски и пользу.
Медики также могут применять рассчитываемый по специальной формуле показатель DAR (Disability-Adjusted Risk). С его помощью можно оценить пожизненный риск смерти для конкретного пациента или группы пациентов с учетом снижения качества жизни вследствие рака различных органов и тканей. Так, если процедура попадает в категорию минимального риска, значение DAR составляет от одного до десяти случаев на 1 млн человек. По общему правилу врач должен учитывать DAR при дозах облучения выше 0,1 мЗв, а также при назначении обследований детям и повторных исследований. При информировании пациента о последствиях диагностики медикам рекомендуется сравнивать ожидаемую дозу облучения с дозой, которую можно получить при альтернативных методах диагностики. Например, в некоторых случаях достаточно обычной рентгенографии и проводить КТ необязательно.
Документ также рекомендует сравнивать риск с пожизненным риском спонтанной смерти от рака или воздействия других факторов.
Для этого в рекомендациях приводятся соответствующие примеры. Пожизненный риск спонтанно умереть от рака для взрослого человека составляет 14–16%. Это означает, что из 100 человек примерно 14–16 в конечном счете умрут от онкологического заболевания без всякого облучения. Пожизненный риск погибнуть в ДТП составляет 0,3–1,2%, от случайного отравления — 0,4–2%, от падения — 0,3–0,5%. При этом для КТ органов грудной клетки у взрослого показатель DAR составляет 0,01-0,1%, то есть от одного до десяти случаев на 10 тыс. человек.
Само по себе число (например, «один случай на 10 тыс.»), человеку без специальной подготовки мало о чем говорит, объяснили “Ъ” в Роспотребнадзоре. Сравнение с другими известными рисками помогает оценить его «в понятном контексте» и одновременно сопоставить возможный риск облучения с пользой исследования и последствиями отказа от него. «Методика не объясняет появление этого подхода тем, что пациенты часто боятся облучения. Ее задача — сделать информацию о риске более понятной»,— говорят в ведомстве.
В старых рекомендация говорилось о «вероятности рака» в результате процедуры, и это лишний раз пугало пациентов, говорит завотделением лучевой диагностики Московского международного онкологического центра, врач-рентгенолог Артемий Некрасов. Теперь же, отмечает он, когда врач может сказать, что «это как риск от поездки протяженностью 20 км на машине» или «сопоставимо с риском упасть с лестницы дома за год», у пациента появляется реальная система координат, а не абстрактная медицинская цифра. При этом господин Некрасов предупреждает, что из-за введения новых метрик может повыситься нагрузка на врачей. «У них и так плотный поток пациентов, и без интеграции в медицинскую систему, в которой работает врач, и должной автоматизации методика рискует остаться "на бумаге", как иногда бывает с подобными рекомендациями»,— говорит Артемий Некрасов. Пациенты, отмечает он, в целом нечасто задают вопросы о риске облучения: «Отвечая на них, мы руководствуемся правилом: диагностическая ценность исследования должна быть выше, чем риск радиационного воздействия».