«Генетические заболевания есть у всех»
Ученый Волчков рассказал, почему орфанные болезни касаются каждого
«Генетические заболевания есть у всех»,— говорит исполнительный директор Центра живых систем МФТИ Павел Волчков. Просто одни убивают в детстве, а другие десятилетиями маскируются под «нормальные» возрастные недуги. Наука уже научилась редактировать гены и перезагружать иммунитет, но между спасением и пациентом по-прежнему стоит стена: устаревшие законы, миллиардные бюджеты и система, которой выгоднее лечить, чем профилактировать.
Павел Волчков, исполнительный директор Центра живых систем МФТИ
Фото: Предоставлено МФТИ
Павел Волчков, исполнительный директор Центра живых систем МФТИ
Фото: Предоставлено МФТИ
Вместе с Марией Посадковой, медицинским юристом Президентской академии, разбираемся, почему самые гениальные терапии годами не доходят до людей и кто заплатит за лекарство, которое создано для одного-единственного человека.
«Мы стали их видеть»
Почему орфанные заболевания сейчас особенно актуальны
Долгое время редкие болезни оставались «слепой зоной» медицины: про них либо не знали, либо диагностировали слишком поздно. Сегодня ситуация кардинально меняется благодаря развитию генетических технологий.
Как объясняет Павел Волчков, ключевую роль здесь сыграло внедрение неонатального скрининга. Если раньше новорожденные проходили проверку только на пять заболеваний, то с 2021 года в России их тестируют на 36 патологий, а в этом году перечень планируется расширить до 38. Кроме того, появляются методы пренатальной и преконцепционной диагностики, когда пара проходит обследование еще до зачатия ребенка, выявляя риски врожденных заболеваний плода.
«Эти инструменты позволяют видеть проблему либо на ранней стадии, как неонатальный скрининг, либо на очень ранней стадии — во время беременности, либо еще на этапе планирования, когда ребенок только в проекте»,— объясняет ученый.
По его словам, совокупность орфанных заболеваний в разных регионах России составляет от двух до десятков процентов — в зависимости от изолированности популяции и традиций выбора брачных партнеров. В закрытых сообществах, где практикуются близкородственные браки, вероятность рождения ребенка с генетической патологией резко возрастает.
«Выбор пары там невелик, и еще часто это ассоциировано с экономическими параметрами. Экономически найти партнера внутри клана крайне целесообразно, но с генетической точки зрения этим вы катастрофически повышаете вероятность рождения ребенка с гомозиготой не только по одному гену»,— объясняет Павел Волчков.
Диагностическая одиссея
Почему пациенты годами не могут получить правильный диагноз
Одна из главных проблем орфанных заболеваний — сложность их выявления. Пациенты могут годами ходить по врачам, не понимая истинной причины своих недомоганий.
«Проблема в том, что у нас нет генетического скрининга при диагностике, то есть мы не видим генетические поломки того или иного пациента с самого начала. Люди приходят к врачу с какими-то жалобами, и, если проблема яркая, на уровне жизни и смерти, врачу очевидно, что нужно ставить диагноз, направлять на дополнительные обследования и так далее. А если нет, то пациент так и будет годами ходить по кругу, не понимая, что с ним происходит. При этом большинство орфанных заболеваний развиваются в раннем детстве, и первыми на проблемы должны обращать внимание врачи-акушеры в роддоме, а чуть позже — педиатры»,— рассказывает Павел Волчков.
Особую сложность представляет диагностика у младенцев: ребенок не может сказать, что и где у него болит. При этом симптомы могут быть самыми разными — от поражения центральной нервной системы до проблем с дыханием.
«Генетические заболевания есть у всех»
Неожиданный взгляд на старение
Одно из самых неожиданных открытий современной медицины — генетическая природа многих возрастных заболеваний, которые раньше считались неизбежной нормой.
Например, врожденная дисфункция коры надпочечников. В тяжелой форме (сольтеряющая форма) она проявляется у детей и без лечения приводит к смерти. Но существуют формы поломок, которые дают о себе знать только в зрелом возрасте — после 45–50 лет.
«Гены могут ломаться по-разному. Это как с автомобилем: может быть поломка двигателя, которая приведет к тому, что машина просто не едет, а может быть небольшая поломка, которая позволит машине ехать, но что-то будет стучать. Гены сломаны, но не на 100%, и организм может “доехать” до 25 лет, до 36, а потом накопление эффектов приведет к проблемам»,— говорит ученый.
По словам эксперта, большинство болезней, с которыми сейчас сражается человек,— генетические. При этом борются с ними «заплатками»: прикладывают «пластыри», например, в виде статинов, вместо того чтобы понять реальную природу старения. Ответы же лежат перед глазами — это «яркие проблемы», которые есть у детей с орфанными заболеваниями.
«Там ген вообще не работает — и все проблемы возникают прямо при рождении. И если научиться лечить таких детей, то мы и другие генетические заболевания сможем излечивать, и тогда здоровое долголетие для человечества перестанет быть мечтой»,— уверен Павел Волчков.
Что делает МФТИ
Диагностика и генотерапия
Именно над тем, чтобы научиться исправлять такие поломки, сегодня работают в Центре живых систем МФТИ. Здесь создают инструменты ранней диагностики орфанных заболеваний и разрабатывают препараты для их лечения.
«Наши основные направления — создание инструментов для ранней и персонализированной генетической диагностики и разработка методов лечения для этих заболеваний, а именно генотерапии»,— рассказал ученый.
В разработке находятся препараты для 12 моногенных заболеваний, включая врожденную дисфункцию коры надпочечников. При этом диагностические инструменты, созданные в МФТИ, уже внедрены в работу генетических компаний и помогают выявлять таких пациентов.
Системная проблема
Государство, деньги и бюрократия
Но даже когда наука готова предложить лечение, возникает вопрос: кто за него заплатит? Современная система здравоохранения, по мнению эксперта, заточена под лечение уже заболевших, а не под профилактику.
«Система здравоохранения — это прежде всего про деньги и про нерезиновый бюджет. Есть догма, сформулированная еще в XX веке: профилактика дешевле лечения. Но де-факто система занимается именно лечением терминальных форм. И проблема здесь в том, что и фарма, и клиники на этом гораздо больше зарабатывают. Чем тяжелее заболевание, тем выгоднее его лечить. А профилактика сколько приносит конкретным клиникам? Нисколько»,— констатирует Павел Волчков.
Как отмечает доцент кафедры междисциплинарных программ и исследований по праву Президентской академии Мария Посадкова, ключевым достижением в деле поддержки пациентов с редкими заболеваниями стал созданный в 2011 году по указу президента фонд «Круг добра». Однако и его деятельность распространяется только на пациентов до 19 лет и охватывает не все заболевания. К наиболее многочисленным «выпадающим» заболеваниям относят первичный иммунодефицит, нейрофиброматоз первого типа, СМА. Взрослые пациенты с такими заболеваниями вынуждены либо пропускать терапию, либо добиваться ее получения в судебном порядке, так как у региона нет финансовой возможности обеспечить пациента.
«Возложенное на регионы бремя по финансированию орфанных заболеваний чрезмерно. Регионы открыто заявляют о том, что не справляются с нагрузкой, а внедренный Конституционным судом резервный механизм в настоящее время требует совершенствования. Например, сейчас надеяться на поддержку могут только 33 региона из 89 и только те, в которых будет установлено увеличение численности таких пациентов на 15%, что ранее еще не было нигде зафиксировано»,— говорит Мария Посадкова.
Особый вызов — законодательство о регистрации лекарств. Оно создавалось в XX веке под массовые препараты и не учитывает реалии персонализированной медицины. По закону, чтобы вывести на рынок лекарство от массовой болезни, нужны миллиарды долларов и многолетние клинические исследования. Но когда вы создаете препарат для одного орфанного пациента или для небольшой группы, провести такие исследования невозможно, а значит, препарат не получит регистрацию.
«В стоимости препарата до 90–95% занимает цена клинических исследований. Нюанс в том, что, когда вы делаете лечение для конкретного кейса, для одного пациента, вы даже чисто теоретически клиническое исследование провести не можете. Вы создадите препарат, он будет на 95% дешевле любого массового, но с точки зрения законодательства он не получит регистрационное удостоверение и продавать вы его не сможете. А значит, вы изначально не сможете привлечь деньги от инвесторов на его создание»,— объясняет Павел Волчков.
Прогноз
Счет пойдет на миллиарды
По мнению ученого, в ближайшие 10–20 лет количество официально зарегистрированных пациентов с орфанными заболеваниями будет расти — не потому, что люди станут чаще болеть, а благодаря улучшению диагностики.
«То, что люди раньше называли синдромом и лечили условным “подорожником”, будет диагностировано как генетическое заболевание. Мы наконец-то начнем называть больных больными, поэтому станет казаться, что их стало больше. Но самих больных будет только меньше, потому что будет внедрен преконцепционный скрининг и детей с генетическими заболеваниями будет рождаться изначально меньше. На первых этапах, первые 10–20 лет, количество больных будет только расти и затраты на их лечение будут расти в геометрической прогрессии»,— предвидит ученый.
При этом стоимость зарубежных генотерапевтических препаратов уже исчисляется сотнями тысяч и даже миллионами долларов. И если Россия не будет развивать собственные разработки, ей придется закупать их за границей, перераспределяя бюджеты в ущерб другим направлениям — онкологии, кардиологии и т. д.
По мнению Марии Посадковой, решить проблему терапии и лекарственного обеспечения можно было бы, осуществив несколько законодательных изменений: «Во-первых, это перевод детей с заболеваниями из перечня редких заболеваний в перечень фонда “Круг добра” по аналогии с детьми из перечня высокозатратных нозологий, что поможет высвободить в регионах денежные средства для обеспечения взрослых пациентов. Во-вторых, необходимо совершенствование резервного механизма финансирования, в том числе его адаптация на все регионы России без условий дотационности субъекта в соответствии с решением Конституционного суда. И третье — это упразднение выпадающих категорий пациентов—выходцев фонда “Круг добра” c помощью расширения перечня редких заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни и инвалидности. В настоящее время по данным вопросам ведется системная работа на уровне Совета федерации, Минздрава, субъектов. Надеемся, что в ближайшее время вопросы лекарственного обеспечения орфанных пациентов смогут быть урегулированы на системном уровне в полном объеме».