Больной вопрос

Медицине боли чуть больше 50 лет. Специальность, получившая название «алгология», официально признана во многих странах: по статистике, хроническим болевым синдромом страдает около 20% населения. В России направление активно развивается около 15 лет. В этом году в Москве запланировано создание первых в стране центров лечения боли при многопрофильных стационарах государственного здравоохранения и введение первых в России тарифов ОМС на такую помощь.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Почему боль следует рассматривать как отдельное заболевание, какие методы лечения есть в арсенале алгологов и как меняется отношение к проблеме в нашей стране, «Ъ-Науке» рассказал старший научный сотрудник НМИЦ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко, президент Ассоциации нейромодуляции в России, вице-президент Ассоциации интервенционного лечения боли (АИЛБ), кандидат медицинских наук, нейрохирург и алголог Эмиль Исагулян.

Когда боль становится болезнью

— Мы привыкли к тому, что боль — это симптом какого-либо заболевания.

— В большинстве случаев боль — действительно симптом, и первое, что мы должны сделать,— провести полноценное обследование пациента. Но бывает, что причины уже устранены или их невозможно обнаружить с помощью исследований, которые выявляют анатомические патологии в органах и системах организма. Тогда чаще всего речь идет о нарушениях функционирования нервной системы. Их мы пока не можем «увидеть», хотя такие попытки делаются.

Подобные нарушения возникают при хроническом болевом синдроме, когда боль продолжается не менее трех месяцев и плохо купируется препаратами. Нервная система как бы привыкает к боли, подстраивается под нее, в действие вступают сложные механизмы, которые до конца еще не изучены. Множество взаимосвязанных факторов образуют устойчивую конфигурацию, делающую болевые ощущения постоянными. Поэтому алгология рассматривает хроническую боль как самостоятельное заболевание нервной системы, такое же, как, например, эпилепсия.

— Насколько часто боль приобретает хронический характер?

— По статистике, хроническими болевыми синдромами разной локализации страдает примерно 20% населения. Проблема масштабна и носит социальный характер. Хроническая боль делает инвалидами людей активного возраста, приводит к потере трудоспособности, снижает качество жизни и их самих, и их семей. Постоянная боль — это огромная нагрузка на психику.

Это могут быть суставно-мышечные боли и боли в спине, тяжелые мигрени и другие виды головных болей, с которыми не справляются препараты, хронические тазовые боли, боли непонятного генеза, когда мы не можем установить источник. Есть такое заболевание, как фибромиалгия, природа которого тоже до конца не изучена: у человека болит буквально все тело, точнее — мышцы всего туловища и конечностей.

Хронические боли могут быть следствием травм и операций. Мы до конца не знаем, почему при одинаковом характере и тяжести повреждений боль может полностью пройти вместе с заживлением или продолжать мучить человека годами. Хронические боли часто являются проблемой пожилых людей.

Анатомия боли: что происходит в нервной системе

— Вы говорите, что механизмы, участвующие в формировании хронического болевого синдрома, до конца не изучены. А что науке уже известно?

— Понятно, что в основе формирования хронического болевого синдрома лежит патологическая активность нервной системы, ее сверхвозбудимость, которая проявляет себя на разных уровнях.

Наш организм обладает болевой и противоболевой системами — наборами сложных механизмов, действующих на уровне электрических импульсов и биохимических реакций. Каждая вырабатывает вещества, которые в первом случае способствуют возникновению боли, во втором являются мощнейшими обезболивающими. В нормальном состоянии обе системы находятся в балансе: болевая система сигнализирует об опасности, противоболевая не дает нам умереть от болевого шока. Если равновесие нарушается, болевая система начинает работать в постоянном режиме, противоболевая истощается, безуспешно пытаясь погасить эту активность.

Если сравнивать с компьютером, проблема не в «железе», а в «софте»: сбой идет на программном уровне. Но если компьютер можно перезагрузить, перезапускать нервную систему мы еще не научились, хотя кое-что делать уже умеем.

— В формировании боли участвует вся нервная система?

— Возникая в периферических нервах, боль проходит через спинной мозг в головной, где воспринимается, интерпретируется и запоминается. Фантомные боли — пример, когда боль локализуется «в голове». Органа нет, но его «представительство» в мозге осталось и продолжает функционировать. Отсутствие обратной связи для мозга — очаг возбуждения, запускающий патологическую активность: несуществующая нога или рука может болеть или нестерпимо чесаться. Лечат фантомные боли, искусственно создавая обратную связь с помощью «зеркальной» терапии. Мы пытаемся «обмануть» мозг, показывая в зеркале движения здоровой конечности. В тяжелых случаях применяют стимуляцию спинного или головного мозга.

Психогенная и нейропатическая боль

— Люди не всегда готовы принять тот факт, что боль «в голове»?

— Это большая проблема. Боль может иметь полностью психогенный характер, ее причиной могут быть психические заболевания, тяжелая депрессия, посттравматические стрессовые расстройства, тревожные расстройства. Психоэмоциональные факторы всегда присутствуют в общей картине хронической боли, потому что длительные неприятные переживания негативно воздействуют на психику, сами по себе вызывая депрессию и тревогу, которые препятствуют успешному лечению. При некоторых видах боли, например при тазовой, психоэмоциональный компонент может быть очень выражен.

Мультидисциплинарный подход к лечению боли требует обязательного участия психиатров и психотерапевтов, а также специалистов по физической реабилитации. Чем дольше длится боль, тем больше к ней привыкает и психика, и тело, и тем сложнее от нее избавиться без психической и физической тренировки.

— Что происходит, если боль является болезнью нервной системы?

— Нейропатическая боль, наверное, самый тяжелый вид хронической боли. Ее распространенность значительно выше, чем принято считать,—7–8% населения. Мировая статистика подтверждается отечественной: Российское общество по изучению боли проводило масштабное исследование.

Нейропатическая боль обычно длится годами и не поддается лечению обычными анальгетиками, ведь механизмы здесь другие. Ее сложно диагностировать, ее не увидишь на УЗИ, КТ и МРТ, поэтому принять диагноз часто не готовы не только пациенты, но и врачи. Я давно занимаюсь лечением нейропатической боли и пытаюсь объяснить ее природу с помощью аналогий. Например, сравниваю с сигнализацией, у которой сбились настройки. Она начинает срабатывать на любую помеху: дуновение ветра, пролетевшую бабочку. При нейропатической боли болевая система ведет себя похожим образом, реагируя на «каждое дуновение ветра», включая изменения в частоте, работе кишечника, физической активности.

— Есть ли какие-то признаки, которые указывают на невропатическую природу боли?

— Нейропатическая боль возникает вне зависимости от положения тела, часто она имеет цикличность, может возникать и исчезать без видимой причины, усиливаться на фоне стресса и уменьшаться при наличии стимулов, отвлекающих внимание пациента. Зачастую признаком нейропатического характера боли становится тот факт, что боль, возникшая как естественная симптоматическая реакция на повреждение мышц, кожи, костей, внутренних органов, не прошла в течение периода восстановления или успешная операция, например, по удалению грыжи межпозвонкового диска не избавила человека от боли.

Инструменты алголога

— Если алгология как специальность пока не принята официально, кто занимается лечением боли?

— Болью как симптомом занимается врач по основному заболеванию, или он направляет пациента к неврологу. Неврологи традиционно сильны в медикаментозном лечении боли, хотя сегодня ситуация меняется: многие из них понимают, что часто только препаратами не справиться, интересуются алгологией как комплексным подходом, проходят обучение, осваивают интервенционные методы.

Если мы не можем справиться с болью лекарствами, это сигнал, что она приобрела хронический характер. Препараты остаются важным инструментом, но требуются и другие методы: как медикаментозные, так и немедикаментозные средства, терапевтические и малоинвазивные методы, психотерапия и реабилитация. Подключаем интервенционные методы, двигаясь от простых к более сложным — от блокад к радиочастотной абляции и нейромодуляции.

— Что такое интервенционные методы?

— Это целый класс методов, предполагающих точечное воздействие на участки с патологической нервной активностью. Сейчас пациенты уже хорошо знают слово «блокада». С помощью пункции — прокалывания иглой без разрезов — лекарства (анальгетики или их сочетание со стероидами) доставляются точно в нужную точку. Во многих случаях мы получаем практически мгновенный эффект обезболивания.

Традиционно такими методами хорошо владеют анестезиологи-реаниматологи, похожая процедура используется для регионарной анестезии. Однако есть много тонкостей. Современные стандарты требуют обязательного использования рентген- и УЗИ-навигации для обеспечения точности и безопасности процедуры.

Интервенции дают обратную связь с организмом, недоступную при лекарственной терапии. Широкое внедрение интервенционных методов во многом способствовало развитию алгологии как специальности.

Чем раньше мы начинаем применять интервенционные методы, тем лучше: на начальных этапах даже одна блокада может дать длительный эффект. В некоторых случаях, снижая напряжение в нервной системе, нам удается прервать патологическую цепочку боли. Чем дольше продолжается хроническая боль, тем глубже она встраивается в систему на всех уровнях и тем сложнее с ней справиться. При длительных синдромах блокада, скорее всего, даст временный эффект, но для измученного человека и это уже немало. Если блокады не помогают или помогают краткосрочно, мы можем перейти к более сложным методам: с помощью высокочастотного тока провести разрушение нервных окончаний в больных суставах (в том числе суставах позвоночника).

— В отличие от временной блокады, с помощью радиочастотных методов мы можем просто избавиться от больного нерва?

— Радиочастотная модуляция и радиочастотная денервация как бы «обесточивают» нервные окончания на время, потом прорастают новые окончания. Да, пациенты иногда так и говорят: «Доктор, пожалуйста, перережьте мне нерв — избавьте меня от боли. Я даже готов потерять какие-то функции». Но нервная система — очень сложный механизм: если повредить сам нерв, корешок или участок спинного мозга, мы можем получить обратный эффект — страшную, жгучую боль еще хуже той, которая была до этого. Есть исключения, но обычно мы разрушаем тончайшие, самые мелкие ответвления. Доказано, что деструктивные вмешательства эффективны при некоторых видах суставных болей и болей в позвоночнике, связанных с изменениями в области фасеточных суставов.

Нейромодуляция: перепрограммирование нервной системы

— Следующий шаг, если предыдущие методы не помогли,— нейромодуляция. Сегодня хирургическое лечение боли в большинстве случаев — это именно нейромодуляция. Кстати, она может быть неинвазивной: небольшой прибор прикладывается к больному месту и воздействует через кожу. Но это помогает только при легких и умеренных болях. При сильных используются имплантируемые устройства, с помощью которых мы проводим стимуляцию периферических нервов или спинного мозга.

— Слово «нейромодуляция» звучит непонятно.

— Как когда-то «кардиостимулятор». Сегодня это никого не пугает, миллионы людей живут с этими устройствами. Разница в общем-то небольшая: в одном случае прибор настраивает работу сердца, в другом — работу нервной системы.

Нейростимуляция помогает там, где другие методы оказались бессильны. Хронические формы мигрени и кластерные головные боли очень мучительны. После установки стимулятора боль становится менее интенсивной, приступы повторяются все реже, и через какое-то время человек выходит в длительную ремиссию. Если боли нет в течение двух лет, стимулятор можно удалить, хотя многие предпочитают оставить его как страховку. Есть показания и противопоказания для использования нейромодуляции. При некоторых видах боли метод показывает себя очень эффективным. Современные устройства миниатюрны, позволяют жить полноценно, с ними можно ходить в баню и делать МРТ. Есть небольшой пульт для включения и отключения.

— Как это работает?

— Мы не нажимаем кнопку «перезагрузка», а постепенно перенастраиваем нервную систему. Это тонкий процесс с накопительным эффектом. С одной стороны, подавляем гиперактивность болевой системы, с другой — активируем противоболевую, возвращая ее к нормальному функционированию на всех уровнях. Происходят изменения физиологии и биохимии нервной системы.

Алгология в России

— Как развивается лечение боли в России?

— То, что боль — это болезнь, к сожалению, пока далеко не очевидно для многих врачей. Даже если полностью избавить человека от хронической боли не удается, можно значительно улучшить качество его жизни. Алгологию часто называют pain management — управление болью. В России она активно развивается 10–15 лет. Если проблема будет обсуждаться, а государство — уделять ей соответствующее внимание, что уже постепенно происходит, мы со временем придем к признанию отдельной специальности «алгология», а значит, к принятию единых стандартов помощи. Когда профессиональных стандартов нет, а потребность в лечении есть, появляются сомнительные методы и специалисты.

Драйвером развития становятся профессиональные сообщества. Сейчас Ассоциация интервенционного лечения боли совместно с Белорусским обществом изучения и лечения боли разработали первый экзамен для врачей, подтверждающих квалификацию в лечении боли. Программа требует знания всех аспектов мультидисциплинарного подхода — от медикаментозной терапии до методов физической и психической реабилитации.

— Медицина боли пока развивается как коммерческое направление?

— В основном да, но ситуация постепенно меняется. Некоторые интервенционные процедуры можно сделать по ОМС в отделениях нейрохирургии. Но оптимальный формат — амбулаторные центры боли с дневными стационарами. В конце прошлого года вышел приказ департамента здравоохранения Москвы о создании нескольких таких центров при городских больницах с первыми в России тарифами ОМС на амбулаторную противоболевую помощь.

— А как с нейромодуляцией?

— Нейромодуляция относится к высокотехнологичной медицинской помощи, которая оказывается гражданам бесплатно по федеральным и региональным квотам. Квоты растут примерно на 10% в год. Часть процедур уже можно делать по ОМС, что расширяет доступность помощи. Уже второй год по ОМС можно заменять генератор импульсов — самый дорогой элемент системы. Раньше это занимало значительную долю квот, теперь освободившиеся квоты пойдут на установку новых устройств. Надеемся, что нейромодуляция станет доступна по ОМС всем, кому она показана.

— Достаточно ли специалистов по лечению боли?

— Врачи — анестезиологи, неврологи, нейрохирурги, травматологи-ортопеды — активно учатся. Например, в Школе лечения боли АИЛБ обучение прошли уже более 1000 врачей. Мы работаем над тем, чтобы соответствующие программы вошли в программу подготовки студентов медвузов.

Но если интервенционистов становится все больше, острейшая проблема — дефицит специалистов по психологической и физической реабилитации. Психиатров, понимающих специфику хронической боли, умеющих диагностировать психогенную боль и назначать лечение с учетом всех особенностей пациента, пока единицы.

Беседовала Анна Пореченская