Фото: AP
Национальные медицинские проекты реализуются с древнейших времен. И во все времена их устроители сталкивались с жесткой критикой врачебной и государственной практики со стороны самых разных людей, в том числе и самих врачей.
От акведука до карантина
В Древнем мире национальные программы здравоохранения имели прежде всего санитарный характер. В IV веке до н. э. греческий врач Гиппократ выдвинул теорию, согласно которой болезни могут быть вызваны плохим климатом и загрязнением воды и воздуха. Древние римляне вполне восприняли эти идеи, построив за госсчет акведуки для снабжения города чистой питьевой водой и централизованную систему канализации. Кроме того, для поддержания чистоты строились общественные бани. Впрочем, существовало также и государственное финансирование медобслуживания в современном смысле: римские императоры нанимали врачей не только для поддержания собственного здоровья (и изготовления ядов для политических противников), но и для того, чтобы направлять этих врачей в деревни для бесплатного обслуживания бедных.
Вопреки распространенному мнению в Средние века санитарии также уделялось большое внимание. То, что в Англии XII-XIII веков все, даже самые бедные, пили в основном не воду, а эль, можно считать национальной санитарной программой — предполагалось, что питье воды приводит к смертельным заболеваниям. Занимались и развитием национальной медицины. Это было нелегко, потому что в Европе существовало только два солидных центра медицинского образования — во французском Монпелье и итальянском Салерно. Особенно популярным центром был Салерно, обязанный своей репутацией тунисскому врачу, известному под именем Константина Африканского. Его лечебный метод основывался на переводах с арабского языка трудов греческого врача Галена. Английский ученый XII века Иоанн Солсберийский так описывал состояние современной ему медицины: "Потерпев неудачу в изучении теологии или философии, студенты из всех стран обычно отправляются в Салерно или Монпелье, где приступают к изучению медицины, и тут их карьера внезапно начинает идти в гору. Став врачами, они беспрестанно цитируют Гиппократа и Галена, произносят таинственные слова, у них готов какой-нибудь медицинский афоризм на любой случай. Они используют свою абракадабру как молнию, которая должна поразить мозг пациента. Себе они прописали два главных рецепта. Первый — никогда не трать время на бедных пациентов. Второй — всегда бери деньги с больного в тот момент, когда он испытывает самый сильный приступ боли". В конце концов, несмотря на то, что центров медицинского обучения было совсем немного, европейским королям удалось сделать так, чтобы бюджетные деньги тратились на оплату именно национальных медицинских кадров. В начале XII века личными врачами английского короля Генриха I были испанец Петер Альфонси, а также итальянцы Гримбальд и Фарициус, а в конце века при дворе короля Ричарда I практиковали уже англичане — видные представители салернской школы лечения Уорин, аббат Сент-Олбанс, и его брат Мэтью. О том, какое значение в то время государство придавало медицине, говорит хотя бы попытка Генриха I выдвинуть своего врача Фарициуса на пост архиепископа Кентерберийского — высший духовный пост в королевстве. Помешала утверждению врача на этом посту только церковная оппозиция, указавшая, что архиепископом не может быть человек, посвятивший свою жизнь анализу мочи (именно этот анализ был основой диагностического метода салернской школы).
В дальнейшем национальным медицинским проектом во многих странах стала борьба с распространением чумы. Проект заключался в изоляции больных, дезинфекции предметов, могущих оказаться зараженными, и создании наблюдательных центров, занимавшихся мониторингом эпидемической ситуации. В XV веке Венеция и другие портовые итальянские города начали блокировать прибывавшие туда иностранные суда в портах для предотвращения проникновения инфекционных болезней на городскую территорию. Блокада каждого судна продолжалась 40 дней — отсюда термин "карантин" (от итальянского quaranta — "сорок").
Карантинные проекты затем стали распространяться не только на суда. Так, российский карантинный проект на суше в начале XIX века подвергся критике поэта Александра Пушкина. Он, в частности, писал в 1831 году: "Покамест полагали, что холера прилипчива, как чума, до тех пор карантины были зло необходимое. Но коль скоро начали замечать, что холера находится в воздухе, то карантины должны были тотчас быть уничтожены. 16 губерний вдруг не могут быть оцеплены, а карантины, не подкрепленные достаточно цепию, военною силою,— суть только средства к притеснению и причины к общему неудовольствию. Вспомним, что турки предпочитают чуму карантинам. В прошлом году карантины остановили всю промышленность, заградили путь обозам, привели в нищету подрядчиков и извозчиков, прекратили доходы крестьян и помещиков и чуть не взбунтовали 16 губерний. Злоупотребления неразлучны с карантинными постановлениями, которых не понимают ни употребляемые на то люди, не народ. Уничтожьте карантины, народ не будет отрицать существования заразы, станет принимать предохранительные меры и прибегнет к лекарям и правительству".
От морского госпиталя до "Великого общества"
В современных условиях наиболее масштабный медицинский проект провели США. Во всяком случае, американское правительство тратит на здравоохранение больше любой другой страны в мире. К 1998 году медицинские расходы в расчете на душу населения в США достигли $4094. За американцами с большим отрывом следовали швейцарцы ($2412 на душу населения), немцы ($2222), люксембуржцы ($2206) и канадцы ($2002). При этом американские расходы в рамках медицинского нацпроекта продемонстрировали исключительно быстрый рост. Еще в 1960 году в среднем на одного американца государственные расходы на здравоохранение составляли всего $141, в 1970 году — $341, в 1980-м — $1052, а в 1990-м — $2689. Если в 1960 году общие госрасходы на здравоохранение составляли $26,9 млрд, то к 1998 году они превысили $1 трлн.
Начался американский медицинский проект в 1798 году с налогового нововведения: второй президент США Джон Адамс подписал закон, обязавший министра финансов собирать по 20 центов с месячной зарплаты моряков любого американского судна, чтобы на эти деньги создать морской госпиталь для больных и увечных моряков. Для осуществления этого начинания была создана подчиняющаяся минфину национальная служба здравоохранения. В дальнейшем конгресс постоянно расширял ее функции, в частности передал в ее ведение установление карантинов по всей территории США.
В 1965 году в рамках кампании президента Линдона Джонсона под названием "Великое общество" американский проект здравоохранения получил свою нынешнюю форму. Была принята программа Medicare по предоставлению медицинской помощи лицам старше 65 лет, а также программа Medicaid, предоставляющая медицинские услуги "лицам, которые в противном случае не могли бы их себе позволить" и на которых не распространяется программа Medicare. Первоначально программа Medicare охватывала 19 млн человек, ее стоимость быстро росла. В 1980 году правительство потратило на нее $35 млрд, а в 1992-м — уже $132 млрд. Расходы на обе вышеупомянутые программы, которые первоначально составляли 5% федерального бюджета, к 1994 году составляли уже 17%. Во многом благодаря национальному проекту здравоохранения к 1971 году социальные расходы американского бюджета впервые превзошли расходы военные (с 1949 по 1971 год военные расходы выросли в десять раз, в то время как социальные расходы выросли в 25 раз). И во многом благодаря этому нацпроекту президент Джонсон получил в США от своих критиков прозвище "человека, который кидается деньгами в национальные проблемы".
Критики у американского проекта имеются и сейчас. По утверждению Клаудии Фиган, профессора медицины Иллинойского университета, "несмотря на огромные медицинские расходы, США все равно являются единственной индустриальной страной в мире, которая по-прежнему не покрывает за госсчет затраты на медобслуживание для всех своих граждан: более 44 млн американцев не имеют вообще никакой медицинской страховки. В других индустриальных странах государство гарантирует медобслуживание всем и пациенты получают помощь в зависимости от их потребностей, а не способности платить. Четверть всех бюджетных медицинских расходов в США уходит на покрытие бюрократических издержек, связанных с заполнением медперсоналом документации для многочисленных страховых компаний и выяснением, кто и за что будет платить. Врачи в США тратят не менее часа в день на оформление бумаг, чтобы в конце концов получить хоть от кого-нибудь плату за свои услуги". В общем, врачи вынуждены жаловаться на затруднительность применения двух главных финансовых принципов медицины, о которых почти тысячу лет назад писал Иоанн Солсберийский.