С 23 мая в силу вступил приказ Минздрава, утверждающий перечень медицинских противопоказаний, по которому россиянам может быть отказано в социальном обслуживании на дому или в полустационарной форме. Документ, по замыслу его авторов, призван защитить соцработников: предполагалось, что они не смогут помогать людям с рядом психических расстройств, которые стоят на активном диспансерном учете, туберкулезом любых органов и систем с бактериовыделением, острыми инфекционными заболеваниями. При этом из-за взаимодействия Минздрава с пациентскими и общественными организациями список противопоказаний был сокращен.
Фото: Александр Миридонов, Коммерсантъ
Фото: Александр Миридонов, Коммерсантъ
Соцобслуживание на дому, согласно 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»,— одна из основных форм предоставления услуг, направленных на максимально возможное продление пребывания граждан пожилого возраста и инвалидов в привычной социальной среде. Помимо организации питания соцработники также оказывают своим подопечным помощь в приобретении лекарств, медицинских изделий, а также содействуют в получении медпомощи.
По данным Минтруда по состоянию на 2021 год (ведомство пока что не предоставило данные на 2022 год), в сфере социального обслуживания в России работает более 400 тыс. специалистов. По данным Росстата на 2021 год, показатель заболеваемости туберкулезом снизился на 4% и составил порядка 31,2 на 100 тыс. населения. При этом взято под наблюдение пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, в 2020 году было 50,5 тыс. человек. 27,8 тыс. из них — с психозами и состояниями слабоумия, с шизофренией — 8,1 тыс.
О необходимости введения ограничения социальных услуг на законодательном уровне заговорили осенью 2020 года. Член Комитета по труду, социальной политике и делам ветеранов Госдумы Ольга Павлова указывала, что тематический приказ разрабатывался парламентариями от фракций ЛДПР и «Единой России» для защиты соцработников и «общественной безопасности» в целом. Однако изначально законодатели подчеркивали: отказ в предоставлении надомных услуг возможен при наличии соответствующего заключения уполномоченной медицинской организации. Запрет будет вводиться временно: у пожилых людей и инвалидов есть возможность возобновить получение соцуслуг после оформления документов об отсутствии медицинских противопоказаний. При этом председатель правления ассоциации «Патронаж» Алексей Сабадаш рассказывал, что многие коммерческие и некоммерческие организации в договорах с пациентами и так прописывали критерии, по которым они могли отказать в обслуживании. В основном соцслужбы ориентировались на перечень, утвержденный Минздравом в 2015 году, который распространялся исключительно на оказание услуг в стационарах. Всего в запретительный лист входило 11 наименований заболеваний, среди которых, например, пороки развития лица и черепа с нарушениями функций дыхания, жевания, глотания, а также эпилепсия с частыми припадками.
Закон о запрете получения соцуслуг на дому или в полустационарной форме был подписан президентом в декабре 2022 года. Вслед за принятием документа депутаты Госдумы Екатерина Стенякина и председатель Всероссийского общества инвалидов Михаил Терентьев направили в адрес вице-премьера Татьяны Голиковой обращение с просьбой поручить Минздраву разработать обновленный список медицинских противопоказаний для соцобслуживания на дому и в полустационаре. «Приказом Минздрава утвержден перечень заболеваний и состояний, которые не позволяют человеку получать социальную помощь и обслуживание в стационаре. Но очевидно, что для социального обслуживания на дому очень многие пункты из этого перечня не актуальны. Поэтому очень важно, чтобы для каждой формы социального обслуживания (на дому, в стационаре или полустационаре) был свой перечень заболеваний и состояний, которые могут стать причиной для отказа в социальном обслуживании»,— отмечала госпожа Стенякина.
Минздрав представил проект обновленного перечня медицинских противопоказаний в марте текущего года. В первоначальном варианте документа под запрет соцобслуживания предлагалось отнести пациентов с туберкулезом любых органов и систем с бактериовыделением, острыми инфекционными заболеваниям и хроническими или затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. В последнюю группу входили органические расстройства, расстройства настроения, психологического развития. В документе было прописано, что соцработники обязаны будут передавать информацию о людях с противопоказаниями в медицинские организации по месту их жительства, а также извещать о необходимости наблюдения.
Во время общественного обсуждения проекта ведомственного приказа в Минздрав поступило 71 предложение, 56 из которых были учтены. Большинство обращений касались уточнения кодов заболеваний по МКБ-10 — члены семей и представители профессиональных сообществ и НКО указывали, что права многих людей с психическими заболеваниями могут быть ущемлены. «Предлагаемое решение представляет собой дискриминационный акт в отношении наименее защищенных граждан страны. Отказ в предоставлении социальной помощи на дому или в стационарном учреждении для указанной в документе группы лиц приведет к существенной дестабилизации настроений в обществе и оставит без необходимой поддержки не только самих нуждающихся в ней людей, но и их родственников, которым зачастую самостоятельно трудно или вообще невозможно справиться с задачами ухода за своими престарелыми родителями или другими родственниками, имеющими сложности психического характера… Люди с различными формами деменции, психическими расстройствами, особенностями поведения в результате травм или личностных расстройств не представляют собой угрозу безопасности сотрудников социальных учреждений. Точно не больше, чем любой иной получатель услуг»,— отметила член Общественного совета при министерстве социальной политики Красноярского края, доцент Сибирского федерального университета Анна Чистохина.
Отметим, что появление перечня также выглядело шагом, противоречащим реформе системы долговременного ухода на дому, которой правительство занимается с 2018 года. Система долговременного ухода подразумевает сопровождение и реабилитацию, в том числе на дому, для тех людей, которые частично или полностью потеряли способность повседневно жить самостоятельно, без посторонней поддержки. Создание системы долговременного ухода к 2030 году является одной из целей нацпроекта «Демография». За последние три года пилотные проекты по внедрению системы начались в 24 регионах страны — их методологом выступает благотворительный фонд «Старость в радость». Сейчас расходы на проведение «пилотов» финансирует федеральный бюджет, до 2024 года их стоимость составит 10,7 млрд руб. В перспективе для федерализации этой инициативы правительство рассматривало возможность сделать ее частью системы социального страхования (подробнее см. “Ъ” от 27 мая 2019 года).
В Минздраве критику учли. «В процессе работы над перечнем противопоказаний мы проводили ряд консультаций с врачебным и пациентским сообществом, общественными организациями при участии представителей Минтруда. В результате перечень был в значительной мере сокращен»,— рассказал помощник министра здравоохранения Алексей Кузнецов.
Авторы проекта приказа согласились, что представленные первоначально формулировки сужают список лиц, попадающих под устанавливаемый перечень противопоказаний для соцобслуживания на дому. В финальный вариант документа были включены туберкулез, лепра и психические расстройства. Последняя категория была представлена с оговорками. Соцработники не смогут предоставлять надомные услуги подопечным, чье поведение представляет опасность для окружающих. Под запрет при этом попадают те пациенты, которые находятся под активным диспансерным наблюдением у врача-психиатра. Отдельной графой составители документа прописали, что в запретительный список входит синдром зависимости от психоактивного вещества — постоянное употребление. Также в финальной версии документа были разграничены заболевания, при наличии которых пожилые или инвалиды не смогут получить помощь в полустационарной или стационарной форме. При этом после обращений представителей пациентских организаций и профессионального сообщества был исключен запрет, связанный с заболеванием эпилепсией.
«Когда был опубликован первый вариант перечня, многие СМИ, некоммерческие и пациентские организации, депутаты, в том числе Ярослав Нилов — один из авторов законопроекта, отреагировали на него с критикой и предложениями пересмотреть данный список. Потому что он изначально предполагал, что практически все те, кто в первую очередь нуждается в социальной помощи государства, ее не получат, это также означало бы провал системы долговременного ухода. К счастью, мы были услышаны и был найден компромиссный вариант, который мы сейчас и имеем, в котором защищены и социальные работники, и люди, нуждающиеся в социальной помощи. По текущему варианту только тем, кто находится на активном диспансерном учете, может быть отказано в соцуслугах на дому и в полустационаре и только на время активного диспансерного учета. Также может быть отказано гражданам с заразными заболеваниями во время их обострения, активной фазы. Это вполне логичные условия, более того, в такие периоды граждане нуждаются в первую очередь в медицинской, а не социальной помощи»,— говорит руководитель общественного движения «Право на уход» Светлана Штаркова.