В России отношение к телемедицине кардинально изменилось во время пандемии коронавируса. Сегодня, уверяет глава совета директоров научно-производственного объединения «Национальное телемедицинское агентство», член рабочей группы экспертов стран БРИКС по телемедицине, старший научный сотрудник РАН Михаил Натензон, отрасль развивается настолько успешно, что уже вышла за пределы нашей страны: в СНГ и даже ряд стран Африки. Господин Натензон рассказал корреспонденту «Ъ» Елене Туевой, как устанавливал телемедицинский комплекс в родной деревне бывшего президента ЮАР Джейкоба Зумы.
Член рабочей группы экспертов стран БРИКС по телемедицине, старший научный сотрудник РАН Михаил Натензон
Фото: Из личного архива Михаила Натензона
Член рабочей группы экспертов стран БРИКС по телемедицине, старший научный сотрудник РАН Михаил Натензон
Фото: Из личного архива Михаила Натензона
«Хороший врач никогда не возьмется ставить диагноз по картинке плохого качества»
— Почему российский закон о телемедицине разрешает дистанционно консультировать больных, а диагноз ставить — нет?
— Как врач поставит диагноз, если он вас не обследовал и не знает ваших анализов?
— Я ему отправлю по мессенджеру или мейлу.
— А откуда вы возьмете контакты врача и почему вы решили, что именно этот врач лучший специалист по вашей болезни, если вы еще не знаете свой диагноз? Да и где вы возьмете результаты анализов?
— У меня в соседнем подъезде лаборатория. Заплачу, сдам анализы, получу результаты и отправлю.
— А много ли народу в России пользуются услугами частных лабораторий? Журналисты — люди небедные. А что делать пенсионерам, особенно в регионах, которые даже не знают, что существует частная медицина? У нас система здравоохранения государственная. И государство взяло на себя обязанность обеспечивать общедоступность медицинской помощи и единый высокий стандарт ее качества. Но даже не это главное. Как вы передадите, например, рентгеновский снимок?
— Отсканирую смартфоном и отправлю по тому же мессенджеру. Разве нельзя?
— При таком сканировании качество картинки, которую получит врач, абсолютно не годится для диагноза. И если врач по такой картинке поставит неправильный диагноз и пациент, не дай бог, умрет, то врача просто осудят. Никто не хочет быть осужденным. И хороший врач никогда не возьмется ставить диагноз по картинке плохого качества на экране монитора.
— Так что же такое телемедицина, если она не пациенту адресована?
— Телемедицина как раз и является инструментом врача для оказания максимально качественной и быстрой помощи пациенту.
Это комплекс организационных, финансовых и технологических мероприятий, обеспечивающих возможность оказания медицинской помощи на расстоянии, при которой пациент или врач, непосредственно проводящий обследование или лечение пациента, получают дистанционную консультацию другого специалиста, используя современные информационно-телекоммуникационные технологии.
— Но ведь пациент тут тоже фигурирует, не так ли?
— Да, но только после того, как врач поставит ему диагноз в ходе личной встречи. Чтобы минимизировать число неправильных диагнозов, и была придумана телемедицина. Когда лечащий врач собрал все исследования своего пациента и понимает, что ему трудно поставить диагноз, он обращается при помощи телемедицинских систем к более квалифицированному коллеге. Они устраивают консилиум и пытаются разобраться в ситуации вместе, чтобы максимально быстро поставить правильный диагноз.
— А как этот врач передает снимки?
— Уже сейчас во многих больницах по программе Министерства здравоохранения России созданы телемедицинские консультационно-диагностические центры, оснащенные необходимым оборудованием, которого у вас дома нет. Сейчас вся диагностическая техника цифровая, и результаты получают в «цифре». Врачи по специальным защищенным каналам связи передают эти данные в виде цифровых файлов. Это не мессенджер, которым все пользуются и в котором информацию могут перехватить и украсть. А медицинская информация по закону должна быть защищена от перехвата.
«В России по закону можно, а в США закон не позволяет»
— Ну хорошо, а когда диагноз поставлен, можно с врачом консультироваться дистанционно? По видеосвязи, например.
— Да, после этого пациента можно вести дистанционно. Это называется домашняя, или персональная, телемедицина. Но это касается в основном частных клиник и людей, застрахованных по добровольному медицинскому страхованию (ДМС). Упор там делается на пожилых людей и лежачих больных, которых необходимо грамотно сопровождать. Но пока это мало распространено, примерно 2–5% населения могут пользоваться частными телемедицинскими услугами через ДМС. Кстати, еще и потому, что у участковых врачей просто нет времени отвлекаться от приема больных и общаться с пациентами дистанционно. У них на прием отводится 12 минут, а поток большой.
Так что пока телемедицина — это прежде всего взаимодействие вашего лечащего врача и врача более высокой квалификации. Раньше, в дотелемедицинскую эру, это называлось врачебный консилиум, или профессорский обход в больнице.
— Ну а это межврачебное взаимодействие насколько широко распространено? Во всех ли отдаленных регионах есть интернет?
— Россия в этом плане уникальна — интернет есть практически во всех регионах. Даже в эвенкийском муниципальном районе, где вообще нет дорог, кроме зимников, и живет всего 13 тыс. человек, есть интернет. И местный врач может связаться с врачом из Москвы и получить телемедицинскую консультацию.
— Каков охват в России «правильными» телемедицинскими услугами?
— До 2020 года охват был небольшой. В основном этим занимались энтузиасты. Но началась эпидемия коронавируса, и вдруг оказалось, что без телемедицины победить пандемию практически невозможно. И если раньше телемедицинщикам говорили: «Какие вы молодцы со своей телемедициной, но некогда заниматься ерундой, потому что денег на фантазии нет, а проблем, которые надо решать сейчас и немедленно, много», то теперь все поняли важность и безальтернативность телемедицины. По оценкам экспертов, сейчас услугами телемедицины охвачены 10–15% населения, потому что Минздрав России создал федеральную телемедицинскую систему, куда входят примерно 25 федеральных медицинских центров с филиалами. Благодаря этому врачи в регионах могут получать консультацию своих высококвалифицированных коллег из федеральных медицинских центров.
— Какие регионы пользуются этими услугами наиболее активно?
— Лидером, конечно, является Москва. В Москве создана уникальная система, аналогов которой нет в мировом здравоохранении. Согласно рейтингу американского исследовательского центра StartupBlink, по индексу инновационной устойчивости к коронавирусу Москва заняла первое место в Европе и третье в мире после Сан-Франциско и Нью-Йорка. В декабре 2019 года правительство России выпустило постановление, разрешающее Москве использовать в пилотном режиме искусственный интеллект, а в январе 2020 года началась пандемия. И правительство Москвы выделило департаменту здравоохранения деньги на создание телемедицинской системы и использование искусственного интеллекта для диагностики заболеваний. Сейчас в Москве функционирует научно-практический клинический центр «Диагностика и телемедицина», который уже обработал почти 10 млн рентгеновских и флюорографических снимков, сделанных во всех поликлиниках и многих городских клинических больницах Москвы, и выдал соответствующие рекомендации врачам. Значит, около 10 млн человек получили телемедицинскую помощь.
Другие регионы России тоже активно внедряют подобные системы. В Татарстане, например, компания «ФтизисБиоМед» разработала одну из лучших программ с искусственным интеллектом, которая сейчас активно выходит на рынки Африки.
— А каков уровень развития телемедицины в России по сравнению с остальным миром? С США, например?
— Должен вам сказать, что Россия абсолютный мировой лидер по этому направлению. В здравоохранении все должно делаться строго по закону, потому что от этого зависит жизнь человека. Врач не может действовать по собственному усмотрению, ему нужна четкая нормативно-правовая база. В США такая база есть, но она так сформулирована, что не позволяет создать национальную телемедицинскую систему. В России по закону можно, а в США закон не позволяет. Объясню почему.
В США практически каждый человек застрахован, и его страховка действует только в одном штате — там, где он живет. У каждого врача есть лицензия, и она тоже привязана к штату, где он практикует. И если специалист по определенной болезни находится в другом штате, ваша страховка уже не действует.
Значит, вы не сможете оплатить прием. И наоборот, врач не может оказаться виртуально в штате, где живет пациент, потому что там не действуют его лицензия и он вне закона. Он не имеет права там консультировать. Это для них тяжелая проблема, которую они никак не могут решить. А у нас ее не было. Поэтому у нас телемедицинские системы развиваются динамично и очень успешно. Более того, Россия стала инициатором создания законодательной базы в области телемедицины на международном уровне.
— Как это?
— Еще в 2008 году в Кишиневе на встрече глав государств СНГ был подписан Меморандум о сотрудничестве государств—участников СНГ в области создания совместимых национальных телемедицинских консультационно-диагностических систем. Это первый и единственный документ СНГ, который подписали все без исключения главы правительств, а потом ратифицировали парламенты, настолько важным он всем показался. В 2010 году в Санкт-Петербурге главы государств СНГ подписали еще один документ по телемедицине: Соглашение о сотрудничестве государств—участников СНГ в создании совместимых национальных телемедицинских систем и дальнейшем их развитии и использовании. Оно предусматривает финансирование разработки таких систем за счет госбюджета и внебюджетных средств стран-участниц. И, наконец, в 2010-м Межпарламентская ассамблея СНГ приняла Модельный закон о телемедицинских услугах, который лег в основу национальных законов о телемедицине в странах СНГ. Это легализует телемедицину как технологию оказания медицинской помощи «без границ», которая до этого была «вне закона». Особо надо отметить, что эти документы открыты для подписания другими государствами. То есть предусмотрено присоединение других стран к телемедицинским системам России и СНГ. Это в первую очередь рассчитано на развивающиеся страны, а именно страны Африки, и они готовы участвовать в этой системе.
— Каким образом? И зачем им это?
— Дело в том, что, с одной стороны, в своем экономическом развитии страны Африки доросли до серьезных социальных проектов. А с другой — плохое медицинское обслуживание сдерживает темпы роста экономики этих стран. Африка страдает от ВИЧ/СПИД, малярии и туберкулеза.
Понимая это, Всемирная организация здравоохранения рекомендовала каждый год делать всем африканцам флюорографию в двух проекциях. Население стран Африки составляет около 1,5 млрд человек. Это значит, надо сделать и продиагностировать 3 млрд снимков. Представляете, сколько нужно квалифицированных специалистов! Их, конечно, в таких количествах нет. А при помощи телемедицинских технологий и программ искусственного интеллекта все это можно сделать.
— Почему они обратились именно к России?
— В странах Африки работают несколько десятков тысяч русскоговорящих врачей, обученных в Советском Союзе и России. Примерно половина министров здравоохранения на Африканском континенте — наши выпускники. Им близка наша система здравоохранения, они доверяют нашим технологиям. И когда мы стали на выставках и конференциях демонстрировать российское медицинское оборудование и технологии, к нам стали подходить врачи-африканцы и со слезами в голосе говорить: «Почему вы нас бросили? Мы бы хотели консультироваться у своих бывших профессоров, потому что так, как в России учат относиться к пациентам и к своему делу, не учат нигде».
— Но ведь такие решения принимаются на государственном уровне…
— В 2019 году на Первом саммите Россия—Африка в Сочи мы при поддержке администрации президента, МИДа и Минздрава России провели специальную сессию с участием африканских специалистов по созданию панафриканской телемедицинской системы на основе российских технологий, системных решений и оборудования. И они, к нашему изумлению, очень загорелись этой идеей. И мы договорились с руководством целого ряда стран, что начнем создавать у них национальные телемедицинские системы. Но началась пандемия, и все проекты пришлось отложить. Сейчас готовится Второй саммит Россия—Африка, который пройдет 26–29 июля в Санкт-Петербурге, и мы собираемся продолжить обсуждение дорожных карт реализации этих проектов. Подготовлены проекты создания национальных телемедицинских систем с искусственным интеллектом и аналитикой больших данных для Ганы, Камеруна, Мадагаскара, ЮАР, Египта, которые можно экстраполировать на любую страну Африки.
«Староста следит, чтобы больные принимали лекарства»
— В чем заключаются эти национальные телемедицинские системы?
— Национальная телемедицинская система позволяет перейти к цифровому здравоохранению мирового уровня и решает две главные задачи. Первая — обеспечить единые высокие стандарты качества оказания медицинской помощи. Это достигается созданием телемедицинских диагностических центров в медицинских стационарах. Вторая задача — обеспечить общую доступность медицинской помощи. С этим сложнее. Во многих африканских регионах слабо развита инфраструктура стационарных медучреждений. Чтобы решить эту задачу, мы разработали так называемый мобильный телемедицинский комплекс (МТК).
Это клиника на колесах, смонтированная на базе шасси «КамАЗа» высокой проходимости и оснащенная всем необходимым медицинским диагностическим оборудованием и системами жизнеобеспечения, которая может действовать автономно.
У нее свой источник энергии, на крыше установлена станция спутниковой связи, которая позволяет связаться с любой точкой мира независимо от того, есть интернет или нет.
— И как это работает?
— Мобильный госпиталь приезжает в деревню, люди проходят обследование. Данные передаются по спутниковым каналам в столичный или провинциальный госпиталь, где врачи дистанционно ставят диагноз и дают персоналу МТК рекомендации по лечению выявленных больных амбулаторно либо по направлению их в стационар. Старосте оставляют лекарства, и он следит, чтобы больные их принимали. Если состояние пациента тяжелое, его увозят в госпиталь. Можно установить оборудование на судне и передвигаться по рекам. Благодаря телемедицине в таком МТК не обязательно должны ездить врачи, обследовать может средний медицинский персонал. Его в Африке больше, чем врачей. И это дешевле с точки зрения эксплуатации.
— Какова цена этого мобильного госпиталя?
— Важно не сколько стоит, а как быстро окупается и какую пользу приносит. Среднее время окупаемости МТК, если правильно эксплуатировать, два-три года. Один мобильный телемедицинский комплекс стоит 25–35 млн руб. в зависимости от комплектации медицинским оборудованием. Он может обслуживать 20–25 тыс. человек в год, а значит, себестоимость обслуживания в два-три раза ниже, чем в стационаре.
— Кто это будет финансировать?
— В любой стране есть министерство здравоохранения, у него есть бюджет.
— Так это будет не подарок? Они будут закупать эти комплексы?
— Конечно. Но сейчас внедрять телемедицинские системы в Африке, как вариант финансирования, планируется за счет списания долгов. Или за счет финансирования при поддержке Российского экспортного центра. Когда система начнет функционировать в полную силу, можно будет оказывать платные телемедицинские консультации, потому что спутниковая станция связи, которая стоит на мобильном телемедицинском комплексе, позволяет связаться с любым федеральным медицинским центром в России.
Кроме того, у нас уже есть телемедицинский колл-центр в Татарстане. Предполагается, что он будет получать из Африки снимки, обрабатывать и через десять секунд возвращать африканским коллегам рекомендации по лечению.
— А вы уже поставили в какие-то страны такой мобильный телемедицинский комплекс?
— Да. И с этим связан интересный случай. В 2010 году в Москву приезжал тогдашний президент ЮАР Джейкоб Зума для встречи с нашим президентом. Он останавливался в Президент-отеле. Мы привезли туда наш мобильный телемедицинский комплекс, оснащенный медицинским оборудованием для борьбы с ВИЧ/СПИД, малярией и туберкулезом, что помогло бы выполнению национальной программы ЮАР по борьбе с этими болезнями. Президент Зума был совершенно потрясен. Когда он отправился на встречу в Кремль, машину хотели увозить, но вдруг раздался звонок, и нас попросили ее на время оставить, потому что он хочет еще раз посмотреть. Он привел смотреть на нее все свое правительство. Сказал, что хочет, чтобы машина работала в деревне в Драконовых горах, где он родился. И мы туда наш МТК привезли. Это была безумная эпопея, потому что дорог там нет. Но МТК прошел через все горы, доказав свою эффективность. Комплекс поставили посреди родной деревни президента — Нкандла. И с окрестных гор потянулись люди. Пришло 5 тыс. человек — убогих, больных, безногих! Окружили машину и стали требовать, чтобы их лечили. Мы говорим: «Ребята, мы не врачи, не имеем права лечить». В общем, если бы Зума не прилетел на своем вертолете со своей охраной и не пригласил бы на встречу вождей местных племен, нас бы разорвали на части. Но обошлось. Вот такой была одна из историй удачного внедрения российских инновационных технологий в Африке.