В июле Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала чрезвычайной ситуацию в области общественного здравоохранения с оспой обезьян. Это может показаться чрезмерным нагнетанием обстановки — никакого сравнения с пандемией ковида. Но есть обстоятельства, которые заставляют отнестись к обезьяньей оспе очень серьезно даже без призывов ВОЗ.
Декларация о глобальной ликвидации оспы (декабрь 1979 г.) в которой констатируется глобальный успех человечества в искоренении опаснейшего на тот момент вирусного заболевания. Когда мы все вместе, мы можем делать поистине великие дела!
Декларация о глобальной ликвидации оспы (декабрь 1979 г.) в которой констатируется глобальный успех человечества в искоренении опаснейшего на тот момент вирусного заболевания. Когда мы все вместе, мы можем делать поистине великие дела!
Во-первых, вирус оспы обезьян — дальний родственник вируса натуральной оспы, от которой только в ХХ веке погибло не менее 300 млн человек. Во-вторых, обстоятельства возникновения новых вспышек обезьяньей оспы напоминают ситуацию сорокалетней давности — начало пандемии СПИДа, с которой мы не можем справиться до сих пор.
Африканский импорт
Вирус оспы обезьян был впервые выделен у лабораторных обезьян в питомнике в Копенгагене в 1958 году. А как болезнь человека, происшедшая от вируса оспы обезьян, она была выявлена в 1970 году в Демократической Республике Конго (ДРК, ранее Заир). Сотрудники эпидемиологического надзора ВОЗ в период с 1981 по 1986 год зафиксировали в ДРК 338 подтвержденных случаев и 33 случая смерти (летальность — 9,8%). Второй период вспышек заболевания в ДРК был зафиксирован в 1996–1997 годах. Всего в период с 1991 по 1999 год в ДРК было зарегистрировано 511 случаев заболевания человека оспой обезьян.
Симптомы оспы обезьян
Инкубационный период — от 5 до 21 дня. Первоначальные симптомы: лихорадка и головная боль, воспаленное горло и кашель, воспаление подмышечных, шейных и паховых лимфоузлов, боли в спине и в мышцах, слабость мышц рук. Более поздние — мелкие, но болезненные язвы появятся везде, на руках, ногах и лице. В течение 2–3 недель язвы зарастают и коросты осыпаются. Но шрамы, вернее всего, останутся. Человек распространяет инфекцию до полного исчезновения корост.
Генетическая клада (ветвь) вируса, циркулировавшего в бассейне реки Конго, остается эндемичной в ДРК и вызывает относительно высокую летальность — 10–15%. Представители другой генетической клады встречаются в Западной Африке. Для заразившихся от представителей этой клады вирусов летальность составляет менее 1%. Всего же до мая этого года в Африке случаи заражения человека оспой обезьян были зарегистрированы в 11 странах.
Первая за пределами Африки серьезная вспышка оспы обезьян зафиксирована в 2003 году в США, источником инфицирования стал близкий контакт с зараженными домашними луговыми собачками. Эти грызуны содержались вместе с импортированными из Ганы для любителей экзотических животных гамбийскими крысами и сонями. В США тогда был зарегистрирован 71 случай оспы обезьян, никто не умер. В дальнейшем случаи инфицирования оспой обезьян регистрировались у лиц, прибывших из Нигерии в Израиль (сентябрь 2018 года), Великобританию (сентябрь 2018 года, декабрь 2019-го, май 2021-го), Сингапур (май 2019 года) и США (июль и ноябрь 2021 года).
Вакцинация от оспы обезьян с 85% гарантией
Исследование, проведенное в Африке в 1988 году, показало, что вакцина против оспы защищает от оспы обезьян примерно на 85% и уменьшает тяжесть заболевания (Fine, P. E.; Jezek, Z.; Grab, B.; Dixon, H «The transmission potential of monkeypox virus in human populations». International Journal of Epidemiology. 17 (3): 643–650).
В настоящее время наиболее безопасной противооспенной вакциной в мире признана IMVANEX (производится Bavarian Nordic в Германии и Дании), создана на основе штамма вируса осповакцины MVA.
В России в государственном реестре лекарственных средств зарегистрировано три вакцины против натуральной оспы. На 2 августа 2022 года в открытой печати отсутствуют научные публикации с данными о типе побочных эффектов, вызываемых этими вакцинами, и частоте их возникновения. На стадии доклинических исследований находится вакцина против оспы обезьян разработки ФМБА. О природе этой вакцины не сообщается. На складах в Министерстве здравоохранения имеются некоторые запасы старой вакцины против натуральной оспы.
До 2021 года не было достоверно зарегистрировано ни одной передачи вируса от человека к человеку. С 24 мая 2021 года в Великобритании Управление общественного здравоохранения Уэльса выявило три случая обезьяньей оспы в одном домашнем хозяйстве. Нулевой пациент был выявлен 24 мая, он вернулся из поездки в Нигерию. Второй случай был зарегистрирован 2 июня, а третий — 24 июня.
Чересчур толерантные противоэпидемические меры
В мае 2022 года новые случаи заражения оспой обезьян были выявлены сначала в Испании и Португалии, а потом в других странах. Предполагается, что в широком и быстром распространении возбудителя по миру сыграло главную роль его попадание от вернувшегося из Нигерии туриста в сообщества мужчин, вступающих в половые связи с мужчинами. Высокая травматичность такого рода контактов, возможно, и сыграла главную роль в быстром и широком распространении вируса.
К 20 июля в мире было выявлено уже более 17 тыс. больных. 23 июля 2022 года глава ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус в связи с оспой обезьян объявил чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения. По данным ВОЗ, в ходе нынешней вспышки на 30 июля умер в Европе (Испании) 1 человек, в Бразилии — 1 человек и в Африке — 5 человек.
К началу сентября число заболевших в мире превысило 50 тыс. человек.
По данным Центров по контролю за заболеваниями США (CDC), оспа обезьян распространяется при тесном контакте. Это включает в себя прямой физический контакт с пораженными частями тела вирусоносителя, а также прямой контакт с «респираторными выделениями», которые легко передаются при общении лицом к лицу (говоря попросту — капельками мокроты и слюны), а также совместное использование постельного белья и одежды с зараженным, прикосновение к предметам, зараженным выделениями от него. Вирус может также перейти от беременной матери к плоду через плаценту.
Возбудители поксвирусов, в том числе вирусов оспы обезьян
В зависимости от способа приготовления препарата для электронной микроскопии с разным процентным содержанием воды вирусные частицы (вирионы) имеют кирпичеобразную или овальную форму с размерами 220–450 нм на 140–260 нм. В состав вирионов входит линейная двухцепочечная ДНК размером от 130 тыс. до 375 тыс. пар нуклеотидов (для разных видов вирусов разные размеры геномов) с концевыми инвертированными повторами. Цепи ДНК ковалентно связаны, образуя концевые шпильки (петли). Гены, расположенные в центральной области генома, высококонсервативны и кодируют жизненно важные белки вируса. В вариабельных районах генома расположены гены, значительная доля которых направляет синтез разнообразных молекулярных факторов вирулентности, белков-иммуномодуляторов и белков круга хозяев.
Исходно обезьянья оспа не являлась инфекцией, передающейся половым путем в обычном смысле, но тщательное изучение одного из очагов нынешней вспышки (результаты опубликованы в июле 2022 года в журнале New England Journal of Medicine) показало, что более чем в 500 случаев заболевания вирусом оспы обезьян в 16 странах, диагностированных до июня, 95% были связаны с сексуальной активностью и 98% из них, в свою очередь, были среди мужчин, имевших половые контакты с мужчинами. Гендиректор ВОЗ рекомендовал мужчинам, имеющим секс-контакты с мужчинами, временно уменьшить число своих сексуальных партнеров для минимизации рисков заболеть обезьяньей оспой.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что очень большое количество случаев заболевания в этом году было зарегистрировано среди мужчин, имевших половые контакты с мужчинами, и поэтому сотрудники органов здравоохранения сосредоточили свои усилия на профилактике в этих группах. Именно такой тип «близких контактов» способствовал широкому распространению инфекции.
Лечение ортопоксовирусных инфекций
До сих пор основной метод — симптоматическое лечение, то есть снижение тяжести симптомов и нормализация параметров крови. За последние десятилетия разработаны некоторые вирус-специфические препараты, такие как «Сидофовир» (CDV) и его производные CDV — CMX001 и HPM-5-azaCb — аналог АТФ, ингибирующий ДНК-полимеразу вируса (проведены доклинические исследования и исследование на их нефротоксичность). Препарат St-246d («Тековиримат») ингибирует белок p37 вируса натуральной оспы или его аналоги 60L для коровьей оспы и F13L для осповакцины. Эти белки существенны для созревания вирионов. Два года назад были проведены доклинические испытания этого препарата. Во время эпидемических вспышек можно использовать «Сидофовир» и «Тековиримат», а также иммуноглобулин от людей, вакцинированных ранее. В России в Новосибирском институте органической химии СО РАН совместно с ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» был разработан и предварительно испытан на культуре клеток перспективный препарат НИОХ-14.
CDC рекомендует избегать тесного контакта или совместного использования предметов с больным обезьяньей оспой. Также рекомендуется частое мытье рук. При посещении общественных мероприятий, включая вечеринки, рейвы, клубы и фестивали, CDC советует минимизировать контакты кожа к коже, а также избегать секса или физической близости, если у кого-либо из партнеров есть обезьянья оспа: «Если вы занимаетесь сексом и вы или ваш партнер подтвердили или подозреваете оспу обезьян, CDC рекомендует сохранять физическое расстояние не менее 2 метров между партнерами, вымыть предметы общего пользования и избегать контакта с сыпью… Если сыпь ограничена гениталиями или анусом, могут помочь презервативы; однако одних презервативов, вероятно, недостаточно для предотвращения оспы обезьян». К началу сентября в США было уже 20 тыс. случаев обезьяньей оспы, зафиксирована и первая смерть, связанная с этой болезнью.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирус обезьяньей оспы
Фото: G. Elliot Smith\ Antiquites Egyptiennes du Musee du Caire
Фото: G. Elliot Smith\ Antiquites Egyptiennes du Musee du Caire
Нигерия — густонаселенная страна (более 210 млн жителей), туда часто летают туристы и бизнесмены из Европы и Америки. Более половины населения мира не иммунно к ортопоксовирусам, потому что прививки против оспы (защищающие от обезьяньей оспы) были прекращены в 1980 году. Зараженные люди оказались мужчинами, практикующими секс с мужчинами, их незащищенные половые контакты стали гораздо более эффективным способом передачи этого вируса, чем респираторный. Поначалу к этим случаям отнеслись легкомысленно и сами потерпевшие, и эпидемиологи.
Сейчас встает вопрос: не меняется ли этот вирус в сторону увеличения заразности из-за многочисленных передач от человека к человеку? Пока на него ответа нет.
Черная оспа, или Прошлое ортопоксовирусов
На сегодня известны 11 видов ортопоксовирусов, вызывающих заболевания разной тяжести у человека. Самый известный из них вирус черной, или натуральной оспы, который вызывал эпидемии, вероятно, еще в доисторическую эпоху. Самым древним археологическим свидетельством черной оспы служат характерные рубцы от оспенных пустул на голове мумии фараона Рамзеса V, правившего в XII веке до н. э., а первое описание похожей на оспу болезни приведено в работах Галена (Антонинов огонь), то есть во II веке н. э. Передавался вирус натуральной оспы воздушно-капельным путем, а летальность при заражении им могла достигать 50%.
Фото: G. Elliot Smith\ Antiquites Egyptiennes du Musee du Caire
Фото: G. Elliot Smith\ Antiquites Egyptiennes du Musee du Caire
В XVIII веке Эдвард Дженнер показал эффективность использования вируса оспы коров для защиты человека от натуральной оспы. Данная процедура по аналогии с вариоляцией позднее была названа Луи Пастером вакцинацией (от лат. vacca — «корова»). Таким образом возникли предпосылки для ликвидации эпидемий натуральной оспы. Первой страной, искоренившей оспу на своей территории, стал СССР, сделавший это к 1936 году и доказавший таким образом, что это возможно.
В 1958 году академик Виктор Михайлович Жданов на Всемирной ассамблее здравоохранения в Женеве предложил искоренить оспу во всем мире. Это представлялось возможным из-за трех обстоятельств:
Оспа являлась строго антропонозной инфекцией, человек — это единственный резервуар данного вируса в природе.
Имелись надежные, эффективные и дешевые вакцины против этого заболевания. После вакцинации человек минимум 20 лет не болеет оспой.
Были предложены эффективные стратегии массовой вакцинации.
В итоге оспа была ликвидирована во всем мире к 1978 году, и больше она нигде не наблюдалась, а вакцинация по рекомендации ВОЗ была прекращена в 1980 году почти во всех странах мира. В настоящее время весьма ограниченные и полностью открытые работы с вирусом натуральной оспы ведутся только в двух Сотрудничающих центрах ВОЗ в условиях высшей биозащиты BSL-4: Центре по контролю и предотвращению заболеваний (CDC), Атланта, США и Государственном научном центре вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора, Кольцово, Новосибирская область, Россия.
В конце прошлого и уже в нашем веке учеными этих центров были секвенированы и изучены геномы нескольких десятков хранящихся в этих центрах штаммов вирусов натуральной оспы, вирусов оспы ряда грызунов из разных частей света, а также геномы вирусов оспы верблюдов, буйволов и других животных. Путем их сравнительного анализа было выяснено, что природными резервуарами ортопоксовирусов являются на самом деле грызуны, они же являются и прародителями вируса натуральной оспы человека, поскольку имеют, помимо большой гомологии, больше генов, чем у вируса натуральной оспы. Поэтому их важно изучать и мониторировать в природе, поскольку в отсутствие вакцинации людей эти вирусы могут снова начать адаптироваться к человеку и стать для него патогенными.
Но посмотрим на 43 года в прошлое. Пандемия, вызванная вирусом иммунодефицита человека, началась в конце 1970-х годов, когда этот исключительно редкий тогда вирус попал в сообщества мужчин, практикующих секс с мужчинами, и внутривенных наркоманов в Калифорнии, которые практически не соблюдали правил биологической безопасности. Именно это в 1970–80-х годах привело сначала к адаптации, а потом и к широкому распространению вируса иммунодефицита человека уже не только среди сексуальных меньшинств, но и среди всего населения планеты.
И мы до сих пор не можем его остановить
Сексуальные контакты мужчины с мужчиной более травматичны, чем мужчины с женщиной. Исходно ВИЧ передавался редко, через контакты кровь-кровь, но усилил способность передачи половым путем в ЛГБТ-сообществах. То есть, в ходе цепочек передач в ЛГБТ-сообществах произошел отбор вариантов ВИЧ в сторону усиления заразности (контагиозности) вируса.
Есть основания подозревать, что и с вирусом оспы обезьян в этих же сообществах происходит стихийная эволюция возбудителя в сторону роста заразности (контагиозности). И куда выведет эволюция вирус оспы обезьян, трудно даже себе представить. Наблюдающаяся беспечность ЛГБТ-сообществ, странное равнодушие к этому заболеванию вполне может привести к новой пандемии.
Поэтому в данной ситуации мудрые и ответственные за будущее люди должны принять четкое, ясное и строгое решение: что им важнее — толерантность или угроза пандемии. И бороться с этой ситуацией надо по-серьезному, с применением вакцинации, строгих противоэпидемических мер с привлечением ведущих эпидемиологов и вирусологов всего мира.