Успеть вовремя
терапия
Согласно статистическим данным Минздрава, за несколько последних лет в России снизилась смертность трудоспособного населения. Однако до сих пор заболевание, которое является причиной большого числа смертей,— инфаркт миокарда — продолжает оставаться широко распространенным из-за низкой медицинской грамотности населения и неравномерного доступа россиян к региональным программам медпомощи.
Фото: Олег Харсеев, Коммерсантъ / купить фото
Сетевой принцип
Основная и самая распространенная причина возникновения инфаркта миокарда — это нарушение кровотока в коронарных артериях, которые снабжают сердечную мышцу кровью и, соответственно, кислородом. Чаще всего это нарушение возникает на фоне атеросклероза артерий, при котором происходит образование атеросклеротических бляшек на стенках сосудов. Эти бляшки сужают просвет коронарных артерий, а также могут способствовать разрушению стенок сосудов, что создает дополнительные условия для образования тромбов и стеноза артерий.
Начиная с 2008 года в России в рамках специализированной госпрограммы борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями была создана сеть из 460 сосудистых центров, объем расходов на которую составил 29 млрд руб. В результате, по данным Минздрава РФ, смертность от болезней системы кровообращения, которые являются наиболее распространенными среди россиян, снизилась всего на 3,9%. Есть несколько причин того, почему достигнутый результат далек от желаемого.
Спасительное решение
Каждый год в России инфаркт миокарда диагностируется примерно у 200 тыс. человек, при этом около 67 тыс. из них умирают в течение года, а половина — в течение первых двух часов после начала инфаркта. Основная причина такого количества умерших в первые часы — в первую очередь низкая информированность людей о симптомах этого заболевания. "Если наш пациент не позвонит в службу 03, о нем никто не узнает. Когда болит в груди, не надо терпеть, не нужно думать: "Ладно, я полежу, через час все пройдет". Это тот клинический симптом, который является признаком возможной катастрофы, и, соответственно, необходимо просвещение населения с помощью средств массовой информации",— предупреждает Игорь Жиров, ведущий научный сотрудник Института клинической кардиологии имени Мясникова.
Французский подход к сердцу
ПАТРИК ГОЛЬДШТЕЙН, глава отделения скорой помощи и медицинского сопровождения в университетской клинике г. Лилль (Франция) отмечает, что "современный подход к инфаркту — фармакоинвазивный".
Врачи во Франции и в России очень близки в понимании того, как оказывать неотложную кардиологическую помощь, однако существует и вряд различий. Во Франции совершенно очевидно, что в лечении острого инфаркта миокарда принимает участие сразу несколько специалистов: кардиологи, врачи отделения реанимации, врачи скорой помощи. Кроме того, особенностью оказания медицинской помощи во Франции является то, что догоспитальная помощь осуществляется сотрудниками приемного отделения стационара, куда входят и врачи скорой помощи, работающие по вызовам. Во Франции также выделен определенный бюджет на работу с населением, чтобы оно знало об основных признаках инфаркта, и на обеспечение надлежащей сортировки и логистики поступающего в медцентры вызова.
Если врач, принимающий вызов, предполагает малейшую долю серьезности ситуации, он должен отправить бригаду скорой помощи к пациенту для немедленной записи его ЭКГ для диагностики. Хочу остановиться на понятии "первый медицинский контакт". Это не тот врач, который увидел больного, это правильно интерпретированная ЭКГ, на основании которой ставится диагноз. Первый медицинский контакт является одним из ключевых моментов. Далее врач действует по схеме, которая есть в любом приемном отделении, в любом диспетчерском центре, у любого кардиолога, у любого врача скорой помощи. Задача стоит одна — устранить окклюзию сосуда, для чего есть два пути. Первый вариант — это выполнение первичного чрескожного коронарного вмешательства, то есть прямое направление пациента в отделение коронарографии, где интервенционный кардиолог может выполнить инвазивную процедуру, устраняющую окклюзию сосуда. Второй путь, фармакологический, более простой технически, заключается в болюсном введении тромболитика в вену пациента. Препарат будет растворять тромб и устранять окклюзию коронарной артерии. Если выбрана такая стратегия лечения пациента, то введение препарата должно производиться практически незамедлительно, сразу после того как произошел первый медицинский контакт и поставлен диагноз. Эта манипуляция может быть выполнена на догоспитальном этапе врачом скорой помощи, внутри машины скорой помощи, в приемном отделении, если есть соответствующий обученный персонал.
Современный подход к оказанию помощи пациентам с острым инфарктом миокарда заключается не в противостоянии двух этих различных методов, коронарной ангиопластики или тромболитической терапии, а в формировании некого общего метода, носящего название фармакоинвазивного подхода, который будет объединять эти два варианта помощи по отношению к конкретному пациенту. Если врач четко представляет, что от момента интерпретации ЭКГ до того, как будет введен катетер, раздут баллон, можно уложиться в срок не более чем два часа, он должен стремиться вести пациента на ангиопластику, и такому пациенту будут выполнять первичное коронарное вмешательство. Но когда врач имеет дело с таким пациентом, который самостоятельно приехал в приемное отделение, где нет возможности выполнить ангиопластику, он должен помнить о временном интервале два часа. Если в течение двух часов пациент может быть доставлен в другое отделение другой больницы и в пределах этих двух часов будет выполнено коронарное вмешательство, тогда врач должен направлять пациента на такой вариант терапии. Если же он понимает, что не может уложиться в эти два часа, то у него есть не более 30 минут для того, чтобы выполнить введение тромболитика в вену. Но несмотря на то что такому пациенту выполнена тромболитическая терапия, дальше такой пациент в любом случае должен быть перенаправлен в стационар, где есть возможность выполнить коронарографию. Как правило, коронарография выполняется в пределах от 6 до 24 часов, после тромболизиса. И по результатам этой коронарографии принимается решение, нуждается ли пациент дополнительно в ангиопластике или нет.
Два пути спасения
Если же пациент обратился в скорую помощь при первых признаках инфаркта, то ему могут оказать медицинскую помощь двух видов. "Первое — это первичная ангиопластика, а второе — тромболитическая терапия, при этом наиболее эффективным препаратом является тенектеплаза. Как выбрать между первым и вторым способом? Необходимо определить количество времени, которое прошло с момента возникновения первых симптомов заболевания",— объясняет господин Жиров. — Как следует из рекомендаций, выпущенных Обществом специалистов по неотложной кардиологии под грифом Минздрава, если прошло менее двух часов от начала заболевания и ангиопластику или чрескожное вмешательство (ЧКВ) нельзя выполнить в течение 90 минут, то делается тромболитическая терапия (тромболизис), то есть кровоток восстанавливается путем введения специального препарата.
Однако помимо промедления на этапе обращения в скорую помощь, за которое ответственен сам пациент, задержки при лечении инфаркта миокарда могут происходить и по медиков.
"По европейским стандартам диагноз ставится за десять минут и в течение получаса от входа в дом больного врачу необходимо принять решение о необходимости терапии. Кроме того, в Европе тромболитическую терапию можно проводить непосредственно дома у больного или в машине скорой помощи при участии только среднего медперсонала",— говорит Сергей Терещенко, доктор медицинских наук и руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" Минздрава.
В России же хотя формального запрета на проведение терапии фельдшерами не существует, но на практике они предпочитают доставить больного в больницу. "Хотя у нас существуют программы обучения фельдшеров лечению острого коронарного синдрома, а кроме того, выбор терапии в случае инфаркта миокарда на самом деле не требует высшего образования",— говорит господин Терещенко.
Еще одним препятствием на пути к успешной борьбе с инфарктами является ситуация с препаратом, который вводится при процедуре тромболизиса. "Наиболее эффективной является тенектеплаза. Однако она почему-то не присутствует в том списке, по которому государство закупает препараты для госучреждений, хотя этот препарат есть в рекомендациях российских и международных и в стандартах оказания помощи при инфаркте миокарда",— отмечает доктор Терещенко.
Что касается применения еще одного высокоэффективного метода лечения — ангиопластики, или стентирования, то этому во многом мешают различия в подходах к исполнению сосудистой программы в субъектах РФ. Если в одном регионе, по словам Сергея Чирьева, руководителя направления "Кардиология" Philips в России и СНГ, например в Псковской области, в год делается более 500 таких процедур, то в другом их может быть только 80.
"Россия в два-три раза отстает от европейских стран по количеству лечебно-диагностических вмешательств, требующих применения высокотехнологичного оборудования: количество стентирований при инфаркте миокарда по итогам 2013 года в РФ составляет около 220 на 1 млн населения, тогда как в Европе нормой считается проведение 600 таких процедур,— отмечает Сергей Чирьев.
Целевая диагностика
Когда счет идет на минуты, скорость диагностики и последующая точная постановка диагноза играют важнейшую роль в спасении жизни пациента. Неправильно выбранная тактика лечения может только усугубить течение болезни. Новая диагностическая система Iridica ускоряет процесс постановки диагноза и снижает вероятность врачебной ошибки. Создатели не исключают, что в ближайшем будущем система может появиться и в России.
Разработчик диагностической системы Iridica компания Abbott в пилотном режиме впервые продемонстрировала возможности нового метода год назад в Париже в отделении микробиологии больницы Сен-Луи. Система способна всего за шесть часов определить более 1 тыс. возбудителей инфекции в пробе пациента, одновременно определяя и чувствительность бактерий к антибиотикам. Что особенно важно, поскольку именно правильное и быстрое определение возбудителя инфекции необходимо для того, чтобы подобрать правильный антибиотик. Проблема состоит в том, что традиционные методы диагностики бакпосева занимают слишком много времени: на выращивание образцов может уйти несколько дней и даже недель. Но у больных, особенно у пациентов с сепсисом, этого времени часто нет, а назначение антибиотиков широкого спектра действия не только неэффективно, но в некоторых случаях может привести к летальному исходу.
Врачи единогласно отмечают, что скорость постановки диагноза играет критическую роль. Но существует и другая проблема: бактерии обладают способностью вырабатывать устойчивость к антибиотикам. В странах, где граждане могут приобретать антибиотики без рецепта и заниматься самолечением, невосприимчивость пациентов к антибиотикам достигает 70-80%. Особенно характерно возникновение устойчивых к антибиотикам форм возбудителя как раз при сепсисе. Кроме того, на пациентов воздействует и больничная среда. Система Iridica позволяет выделить ДНК или РНК патогенов из взятой у пациента пробы, амплифицировать участки ДНК в образце с помощью метода полимеразной ПЦР, затем определяется молекулярная масса полученных фрагментов генетического материала, а на завершающем этапе специализированная компьютерная программа сравнивает молекулярную массу фрагментов генетического материала каждого анализируемого образца с огромной базой данных и находит соответствия, в результате чего с максимальной точностью определяется возбудитель инфекции. Затем врач опять же при помощи специальной компьютерной программы может определить чувствительность возбудителя к антибиотикам и назначить адекватное лечение. Все это в течение шести часов.
Визуально система Iridica выглядит очень футуристично — как современная лаборатория и командный пункт космического корабля со множеством датчиков и мониторов, занимая целый кабинет. На этапе внедрения эффективность и точность работы системы анализировала группа международных экспертов, параллельно собирая практическую базу. Для анализа было взято 180 проб у пациентов из разных стран, а затем одновременно проведен анализ при помощи системы Iridica и традиционным методом ПЦР. Результаты впечатляют: точность диагноза системы Iridica при выполнении анализов на выявление пневмонии составляет 90%, а достоверность отрицательного результата при анализе на патогенную флору — более 97%. При этом погрешность в анализах может быть связана с условиями транспортировки проб биоматериала пациентов.
В результате в 50% случаев врачи отметили, что назначили бы более эффективную терапию, имея данные, полученные с помощью Iridica. Кроме того, 43% врачей считают, что эта система поможет справиться с проблемой мультирезистентности бактерий к антибиотикам, что во многом решает проблему пациентов, часто принимавших антибиотики ранее.