«Планируется к 2050 году покончить с туберкулезом в мире»

— Заниматься туберкулезом всю жизнь было вашим решением или все сложилось случайно?

— Это был целенаправленный выбор. Я спросил у декана лечебного факультета, где учился, хватит ли на мою профессиональную деятельность туберкулеза или врачи справятся раньше, и я останусь без работы. Он ответил: «Тут и внукам вашим хватит!» Тогда ситуация с туберкулезом была довольно тяжелой, разгоралась эпидемия.

— Он оказался прав?

— Слава богу, он ошибся. Мы уже сейчас ликвидируем туберкулез. Что такое 160 новых случаев на всю Архангельскую область? Я уверен, что к 2030 году мы должны устранить эту проблему и немного вздохнуть. Правда, так обстоит дело еще не во всех регионах России, так что работы пока хватает.

— Как давно это заболевание с человечеством?

— С незапамятных времен. Это самая первая болезнь, про которую было известно. Передача очень легкая, воздушно-капельным путем: один кашляет, другой вдыхает микобактерии. В раскопках находят египетских мумий с туберкулезным поражением ДНК, античные врачи описывали чахотку в своих трактатах. Позже огромное количество писателей упоминали чахотку и сами ею болели. А сколько известных людей умерло! Чехов, Ремарк, Кафка, Белинский, Оруэлл, Ильф… До сих пор, к сожалению, туберкулез на первом месте среди инфекционных болезней, приводящих к смерти. Все знают про ВИЧ-инфекцию, так вот, 50% инфицированных погибают именно от туберкулеза. Правда, ковид в пандемию на время вырвался на первое место по смертности, но сейчас опять лидирует туберкулез.

— А вы говорите, что скоро его победите.

— Есть программа ВОЗ по ликвидации туберкулеза. Я в качестве эксперта уже более 20 лет в этой организации, поэтому уверен, что мы с ним справимся, но это непростая борьба. Сейчас есть новые инструменты, новые диагностические системы, когда за два часа, максимум за день, диагностируют туберкулез. Появились прекрасные лекарственные препараты, которые уменьшают сроки лечения. Буквально год назад в соответствии с клиническими рекомендациями мы лечили два года. Сейчас — шесть месяцев. Мы ждем появления новых вакцин, одна из которых — российская — уже на третьей фазе испытаний. Прекрасная вакцина, никакой другой не уступает.

Еще пара лет, и мы будем лечить туберкулез как бактериальную флору, а для профилактики останется одна инъекция.

Еще пара лет, и мы будем лечить не шесть месяцев, а четыре, потом — три. Стандарт — довести до одного месяца. Есть реальные лекарственные препараты, которые уже разработаны.

— В каких случаях нужна такая профилактика?

— Если человек контактировал с больным туберкулезом, можно сделать одну инъекцию, и человек не заболеет.

— Вернемся к тем временам, когда Роберт Кох выделил то, что потом будут называть палочкой Коха. Как это было?

— 1882 год. Роберт Кох обнаружил микобактерию туберкулеза в своей лаборатории, когда пытался окрасить мокроту пациентов, больных туберкулезом. Вдруг он увидел кислотоустойчивую микобактерию в окуляр обычного микроскопа. Он представил эту микобактерию Немецкому физиологическому обществу, это была сенсация. Вначале профессора отнеслись к его открытию с недоумением, но потом восприняли с восторгом. Однако судьба Коха оказалась непростой. Он создал туберкулин, которым пытался лечить туберкулез, получил Нобелевскую премию за открытие микобактерии и за препарат, но потом оказалось, что для лечения этот препарат непригоден.

— Почему?

— Он подходит для выявления инфицированности микобактерией туберкулеза, это прекрасный диагностический препарат, который используют и сегодня. К сожалению, он вызывал прогрессирование болезни у людей, которые болели туберкулезом. А тогда же не было антибиотиков. У Коха был взлет, триумфальное выступление перед мировым сообществом — а закончилось все печально, потому что больные начали умирать от его препарата. Величайший ученый, но история его жизни назидательна. Он же ввел себе туберкулин и записывал, что происходит, сам вызвал у себя обострение.

— А у него был туберкулез?

— В то время туберкулеза у кого только не было. Но Кох умер не от туберкулеза, а от сердечного приступа.

— Когда появились первые препараты для лечения туберкулеза?

— Первые антибиотики появились в 1940-х.

— Пенициллин?

— Нет. Туберкулез лечат стрептомицином, это был один из первых препаратов. Он появился даже раньше пенициллина и стал доступен в начале 1950-х. Его открыл Зельман Ваксман — ученый, который жил в России, потом в Америке. Полусинтетический препарат изониазид до сих пор в «золотом стандарте» лечения. С тех пор появилось много новых. Но очень быстро стала развиваться лекарственная устойчивость, и в 1989 году мы столкнулись со вспышками устойчивости ко множеству лекарственных препаратов. В 1994 году ВОЗ объявила о глобальной проблеме.

—Это была первая болезнь, где столкнулись с антибиотикорезистентностью?

— Да. А сейчас это классика для всех инфекционных болезней. Первое, что сделала ВОЗ: разработала «DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course, от англ. «Лечение под непосредственным наблюдением, короткий курс».— “Ъ”)» — стратегию непосредственного контроля приема лекарственных препаратов. Например, пациенту прописан препарат, который он забыл принять. А если есть другие болезни, то еще сложнее — пропуск лекарственных препаратов грозит развитием устойчивости к ним, потому что микобактерия очень быстро изменяет генотип, геном у нее чрезвычайно гибкий. Поэтому ВОЗ внедрила контролируемое лечение: каждая доза прием препарата должна быть под контролем.

— Это как? Вы ходите за пациентом и напоминаете?

— Мы сейчас живем в цифровом пространстве, поэтому звоним, напоминаем — и так каждый день. Есть медицинский персонал, который отвечает за это. Когда мы начинали лет 15 назад внедрять эту систему — я лично звонил.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

— Ну когда пациентов 160 — это еще нестрашно. Но когда их много больше?

— Медсестра может человек 20 контролировать. Часа два-три уйдет, чтобы всем дозвониться, проверить. Если туберкулезная инфекция у детей, то родители сами контролируют. Ведь у лекарства есть две стороны. Доктору хочется назначить как можно больше лекарств, чтобы помочь, но мы рискуем получить побочные эффекты, бывает даже угроза смерти, поэтому мы звоним не только напомнить, но и узнать, как человек себя чувствует. Пока этот метод не применяется в других специальностях, потому что там огромное количество больных.

Трудно представить себе терапевта, который будет контролировать прием лекарств всеми своими подопечными, но, думаю, когда-нибудь и такое будет.

— Правильно ли я понимаю, что если не пропускать прием препарата, то не возникает антибиотикорезистентность?

— В нашей специальности это обычно так. Правда, есть передача штаммов, которые уже устойчивы к лекарствам. Тогда надо искать другие препараты, подбирать комбинацию из них.

— Насколько часто встречается такая лекарственная устойчивость?

— Наша страна, как и вся европейская часть мира, к сожалению, подвержена множественной лекарственной устойчивости. Бывают случаи, когда мы не можем подобрать эффективную терапию, и это большая проблема.

— Что вы тогда делаете?

— Это сложная ситуация. Слава богу, в Архангельской области всего лишь один такой пациент.

— Он изолирован?

— Вы задаете трудный вопрос. Вроде бы надо такого пациента изолировать, объяснив, что он не нарушал никаких законов, но у него такая сложная форма туберкулеза, и он может заражать других людей. К сожалению, чаще бывает так, что до пациентов сложно достучаться. Законодательно этот вопрос не решен. Куда-то помещать — а кто будет охранять? Очень сложный этический и организационный вопрос. Поэтому необходимы новые лекарственные препараты, чтобы быстрее появлялись новые возможности лечения. Когда-то у меня было 250 больных туберкулезом, которые не получали лечения: не было препаратов.

— И что было с ними?

— Они заражали других. Была высокая смертность. Очень сложно было улучшить эпидемиологическую ситуацию. Сейчас в нашей стране лучшая мировая программа по борьбе с туберкулезом, хорошая динамика, но полностью решить проблему пока не удается, потому что у нас много пациентов с множественной лекарственной устойчивостью.

— Что нужно, чтобы успешно бороться с туберкулезом?

— Должны быть три обязательных компонента. Первый: хорошие практикующие врачи. Второй: они же в роли педагогов, чтобы рассказывать молодым врачам или студентам об их будущей работе. И третье — научные исследования. У нас осталась прекрасная система научно-исследовательских институтов Академии наук, Минздрава, Роспотребнадзора, Росздравнадзора, институтов Федерального медико-биологического агентства, университетов. В этом отношении показательна Москва, там высокий уровень интеллекта медицинского сообщества. Но подобное нужно делать на всех уровнях, во всех регионах. Другого пути улучшения качества лечения нет. Поэтому любой врач должен обязательно участвовать в научных исследованиях.

— Даже терапевт, у которого 12 минут на прием пациента?

— Да, и терапевт. Ему должны создать условия, чтобы он не был настолько «в потоке», что потом не может соображать. Если мы хотим, чтобы каждый врач хорошо разбирался в своей профессии, другого пути нет.

— Я помню, нам всем в детстве делали реакцию Манту, а сейчас делают Диаскинтест. Правда ли, что это более точная диагностика?

— Чем отличается Манту от Диаскинтеста? Манту — это убитые микобактерии четырех тысяч белков, тот самый туберкулин. Диаскинтест разработал академик Киселев, который увидел публикации о том, что в оксфордской лаборатории созданы тесты на основе двух специфических белков, которые патогенны для микобактерий. И ему пришла в голову мысль, что можно технически решить эту проблему. Для этого были применены генные технологии, и теперь используется не четыре тысячи, а два белка. При этом уменьшаются аллергические реакции, а специфичность больше, хотя вводят ту же самую дозу. Туберкулин хорошо диагностирует поствакцинальный иммунитет, но на него много аллергических реакций. А в Диаскинтесте два специфических белка, поствакцинальный иммунитет не диагностируется. Аллергических реакций нет.

— Означает ли это, что Манту уже не нужна?

— Нужна. Почему у нас у нас делают Манту ребенку до семи лет? Чтобы проверить поствакцинальный иммунитет на БЦЖ (от «Бацилла Кальметта—Герена», BCG.— “Ъ”). Это живая ослабленная вакцина, созданная в 1921 году для профилактики туберкулеза. После семи лет нужен Диаскин. Манту применяется и при других иммунологических тестах. Например, рак мочевого пузыря, где используется БЦЖ-терапия, когда эту вакцину вводят для стимулирования иммунного ответа. Чтобы это делать, нужно определить, инфицирован человек или нет. Поэтому реакция Манту используется, и ее чувствительность выше, чем у Диаскинтеста, но специфичность у Манту ниже. Так что нужны оба метода.

— Кто кроме человека может болеть туберкулезом?

— Весь живой мир. Мы встречались с врачами из Швеции, и они рассказали о случае распространения туберкулеза в зоопарке. Для меня было необычно узнать, как заболели слон, гиббон, жираф... Они получили микобактерию туберкулеза от больного индийца, который сопровождал слона.

До сих пор туберкулез — основное инфекционное заболевание в мире. Больше всего больных именно в Индии — из-за высокой плотности населения.

— Животных вылечили?

— Их можно вылечить, как и человека. Те же лекарства. Но представьте, сколько килограммов нужно для слона. Шведы ответили, что легче было купить нового слона...

— Вернемся к людям. Туберкулезом ведь заболевают не все те, кто контактировал с больным. Какие тут факторы риска кроме ВИЧ-инфекции?

— Например, диабет. А еще сейчас много новых лекарственных препаратов, помогающих от одних заболеваний, но способствующих — если так можно сказать — другим. Например, возьмем ингибиторы фактора некроза опухоли, ФНО, при ревматоидных заболеваниях — они позволяют пациентам хорошо себя чувствовать, у них не болят суставы, они ходят. Но ФНО — участник фагоцитоза, и при его блокировании снижается способность организма бороться с инфекциями. И если человек инфицировался микобактерией, то противостоять ей у него в организме нечему. Он заболевает туберкулезом.

Также среди тех, кто в группе риска,— онкологические пациенты на химио- и лучевой терапии, те, кто перенес трансплантацию органов. Люди стали дольше жить, но иммунодефицитных состояний стало больше. Это если мы говорим про биологические факторы.

Есть и социальные факторы — я о местах лишения свободы, о контактах с людьми без определенного места жительства. Еще есть мигранты из стран, где заболевание более распространено, чем в России.

Факторы риска — злоупотребление алкоголем, плохое питание, недостаток белков, которые вызывают отсутствие нормального иммунного ответа на инфекцию.

— А курение?

— Этот фактор влияет, но не напрямую. Здесь локальный иммунитет снижен, мукоциллярный транспорт постоянно забивается табаком. Можно по аналогии назвать еще как группу риска работников шахт. Если они без защитных масок, возникает силикотуберкулез, пневмокониоз с туберкулезом. Но сейчас контроль стал строже: работники носят маски, поэтому таких случаев мы не видим.

— Но ведь и раньше, когда не было эффективных лекарств, некоторые выздоравливали. Как это возможно?

— Считалось, что 50% умирают, 25% получают хроническое течение, а у 25% происходит самопроизвольное излечение. Как возможно? Например, заболевшего вырывали из ситуации плохого питания, в которой у него совсем не было иммунных сил для защиты. Вспомним, что первые санатории появились в конце XIX века в Швейцарии — там людей нормально кормили, они отдыхали, гуляли на свежем воздухе, лежали на верандах — и некоторые выздоравливали.

— Были ли у вас в практике удивительные случаи?

— Я тот европейский доктор, который знает, что излечивают пациента только лекарственные препараты.

Из сложных вспоминаю пример со множественным лекарственно-устойчивым туберкулезом. У нас было 250 больных без лечения, это 1999 год. И вдруг нам пришла партия лекарственных препаратов. Мы выделили три препарата с чувствительностью к микобактерии туберкулеза. Но было тяжело решать, кого взять первым, потому что лекарств не хватило бы на всех. Из 250 мы могли взять 5–10 человек, чтобы лечить. Еще была этическая сложность — умирающие. Конечно, мы их не брали — легкие разрушены, дышать нечем. Первый пациент, которого мы выбрали в конце декабря 1999-го,— 18-летний парень. Потом медсестра, женщина с маленьким ребенком.

Мы постепенно обзваниваем пациентов, зовем на прием и вдруг двери — бу-бух! — врывается моряк, которому 20 минут назад позвонили. И вот он уже прилетел, потому что понимал: это — жизнь.

— Все эти люди выздоровели?

— Да. Еще одну историю знаю из воспоминаний Галины Вишневской. Она в них рассказывает, как заболела туберкулезом. А лечили его тогда операцией — пневмотораксом: поджимали легкое, чтобы формировался фиброз. Но Вишневская так потеряла бы профессию. И она сбежала с хирургического стола, отказалась от процедуры. Потом муж ей достал стрептомицин, удалось сделать 30 инъекций. А кроме того, она каждый день съедала по десять яиц. Этого хватило, чтобы справиться с туберкулезом.

— Сейчас пневмотораксом не лечат?

— К сожалению, такие идеи у наших врачей еще возникают. Тут я вступаю с ними в конфликт. Я с самого начала был противником этого метода. Но, к сожалению, у нас в стране до сих пор много хирургических вмешательств: пневмотораксы, резекции. Конечно, без этого не обойтись, например, при легочном кровотечении. Во всех остальных случаях это не должно использоваться. Ну и если после излечения туберкулеза остается большая полость, в которую может присоединяться вторичная флора,— ее надо убрать, но это косметическая операция, а не лечебная.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

— А вы сами не болели туберкулезом?

— Нет, и я уже попал на то время, когда врачам прописывали профилактическое лечение. Я прошел два курса.

— Остаются ли для вас какие-то загадки в этом заболевании?

— Загадки в медицине всегда остаются. Вы знаете термин «персонифицированная медицина»? Вопрос персонификации связан с генными исследованиями. Человеку нужны бы два паспорта — генный паспорт возбудителя, полностью исследованный геном, и генный паспорт человека. Только тогда можно говорить о персонифицированном лечении. Только с помощью генного паспорта мы сможем прогнозировать течение заболеваний. Пока такого даже близко нет. Геном еще толком не изучен. Мы что-то знаем, но не до конца. Узнаем больше — сможем персонифицировано назначать лечение.

— И от туберкулеза?

— А как же! Если мы создадим базу данных геномных паттернов микобактерий, мы очень быстро будем находить, кто источник заражения. И мы этим уже занимаемся — создаем паспорт микобактерий. У нас совместно с Институтом Пастера в Санкт-Петербурге опубликован паспорт микобактерий. Мы их накопили, они хранятся у нас в холодильниках, но рук не хватает. Финансирования сейчас совсем нет. А это надо делать. Поэтому вроде бы болезнь все знают — но загадок много, а работы еще больше.

— Тем не менее вы считаете, что к 2030 году туберкулез будет побежден. Чем тогда займетесь?

— Как говорят мои коллеги, у нас большая страна. А мир еще больше. Безусловно, возможно работать в других регионах. Но в целом планируется к 2050 году покончить с туберкулезом в мире.

— Что нужно делать, чтобы не заболеть туберкулезом?

— Вести здоровый образ жизни. Хорошо питаться, не пить и не курить. Нет, выпить можно, но в меру. Использовать средства защиты, если работаешь шахтером. Если работаешь в медицине, нужны средства безопасности, строгий контроль.

Если случилось, что неожиданно оказался рядом с больным туберкулезом, нужно обследоваться, получить профилактическое лечение.

— Флюорография каждый год — этого достаточно для профилактики?

— Опять сложный вопрос. Опять конфликтная ситуация с коллегами. Я уверен, что скрининговые массовые исследования в стране не нужны. Смысла в этом нет. Делать это надо только группам риска. Для всего населения это очень дорого, огромное количество средств тратится впустую.

— Каковы первые симптомы туберкулеза?

— Их четыре: кашель, который длится более двух-трех недель, субфебрильная температура в районе 37 градусов, резкое похудение без видимой причины и ночная потливость. Если врач видит хотя бы один из этих симптомов, это повод направить пациента на обследование. Не терпите, не ждите, когда «само пройдет»,— идите к врачу.