Поллиноз на пороге

Очередной сезон принес раннее цветение ольхи и орешника. На очереди береза, доминирующий аллерген средней полосы. О том, что нового появилось в методах борьбы с поллинозом, рассказала “Ъ” медицинский директор проекта «Аллерготоп», врач аллерголог-иммунолог, гештальт-терапевт Елена Шуватова.

— Первые аллергены весны в средней полосе — ольха и орешник. Достаточно одной недели устойчивого плюса, чтобы началось их цветение. Концентрации этих аллергенов сейчас примерно одинаковые и соответствуют желтому индикатору пыления (максимальный уровень — красный). В абсолютных цифрах это 25–35 зерен в кубометре воздуха. Если погода будет такая же теплая, в ближайшие дни концентрация будет нарастать.

— Похолодание уменьшает активность пыления деревьев. Если надолго установится прохлада с периодическими дождями, то пыление растянется, будет происходить равномерно, без пиковых выбросов. Если будет жаркая, солнечная погода, то пыление пройдет быстрее, но с пиками высокой концентрации пыльцы.

— Да, пыльца березы в нашей полосе — доминирующий аллерген, то есть такой, который оказывает на самочувствие людей с аллергией наибольшее влияние по сравнению с другими присутствующими в воздухе. Как показывают результаты более чем тридцатилетних наблюдений, цветение березы всегда начинается примерно 20 апреля: самое раннее — 19 апреля, самое позднее — 1 мая. Пик концентрации пыльцы березы обычно приходится на майские праздники.

— Основные симптомы сезонной аллергии — аллергический ринит, то есть заложенность носа и водянистые выделения. А еще слезотечение, зуд и припухлость век. Возможны также симптомы бронхиальной обструкции, пыльцевая бронхиальная астма, когда человеку тяжело дышать, он испытывает приступы затрудненного дыхания, кашель, першение в горле. Еще могут быть проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, поскольку пыльцу мы в каких-то объемах заглатываем. Некоторые пациенты могут ощущать боли в животе, вздутие, нарушение стула, хотя это бывает довольно редко.

— Бывает обострение атопического дерматита, если есть склонность к кожным реакциям. При контакте с пыльцой могут быть более тяжелые реакции вплоть до отека Квинке. Возможна крапивница. Часто ухудшается общее состояние: появляются слабость, раздражительность, нарушения сна, снижение эмоционального фона, активности, учащаются головные боли.

— АСИТ — это единственный метод этиотропного лечения аллергии, то есть направленного на устранение причины заболевания, который, что особенно важно, предотвращает так называемый атопический марш, когда все начинается с аллергического ринита, а заканчивается бронхиальной астмой с ежегодным утяжелением симптомов.

Лечение проводится в два этапа: сначала идет набор дозы, когда постепенно повышается дозировка аллерговакцины. Затем, по достижении пика дозы, наступает этап поддерживающей терапии, когда дозировка препарата не растет.

— Существует инъекционная АСИТ, когда аллерговакцины вводятся подкожно, и сублингвальная, или подъязычная, с использованием спреев или таблеток. Для сублингвальной АСИТ есть препараты французской фирмы Stallergen: подъязычные капли «Сталораль» от аллергии к пыльце березы и таблетки «Оралэйр» для терапии злакового поллиноза, то есть аллергии к пыльце луговых трав.

— Отечественных сублингвальных препаратов нет, но есть неплохие инъекционные аллерговакцины, которые производит научно-производственное объединение «Микроген». Это прежде всего водно-солевые аллергены, которые представляют собой обработанные определенным образом экстракты пыльцы растений. У них есть целый ряд преимуществ. Во-первых, это дешевые препараты, во-вторых, они на протяжении многих десятилетий никуда не деваются в отличие от импортных. АСИТ длится три-пять лет, и, если препарат исчезает, лечение надо начинать сначала, а это весьма травматично для пациентов. Поэтому очень важно, чтобы лекарство всегда было в наличии.

— Палитра широчайшая: береза, ольха, лещина, дуб, ива, ясень, злаковые (ежа, тимофеевка, овсяница, мятлик луговой) и сорные травы (полынь, амброзия, марь белая, которую часто называют лебедой). С таким огромным выбором аллергенов можно собрать персонифицированную аллерговакцину для каждого пациента.

— Минус в том, что это аллергены довольно плохой очистки, на высоких дозах они часто вызывают побочные эффекты, и лечить ими должен очень грамотный врач.

— Системные реакции: генерализованная крапивница, приступы удушья и даже анафилаксия с падением давления и прочими неприятными проявлениями. Это самый страшный страх аллерголога, и он должен быть постоянно готов немедленно такую реакцию купировать.

— Существуют разные. Одна практикуется амбулаторно, когда пациент сначала приходит два-три раза в неделю, пока идет набор дозы, потом раз в неделю. Вторая используется в стационаре, где в течение двух недель пациенту проводят интенсивный курс АСИТ — три укола в день с интервалом два часа.

— В последние годы на нашем рынке представлены так называемые аллергоиды. В них тоже используется нативная пыльца, то есть настоящая, собранная, но она определенным образом обработана. Смысл этой обработки в том, чтобы уменьшить аллергенность — побочные эффекты, которые мы не хотим получить в ходе лечения, и усилить иммуногенность, то есть способность вакцины произвести лечебный эффект через изменение реактивности иммунной системы.

— Например, более удобный график введения по сравнению с водно-солевыми аллергенами: достаточно 25 инъекций, чтобы курс АСИТ считался завершенным. Это очень экономит время пациентов.

— Сегодня очень популярен в России микст-аллергоид из пыльцы березы, ольхи и лещины. Существуют также микст-аллергоид из пыльцы луговых трав (овсяница, ежа, тимофеевка, которые пылят в середине лета) и аллергоид пыльцы амброзии — он актуален для южных регионов страны. Есть также аллергоид клеща домашней пыли. К поллинозу это не относится, но важно, что препарат есть.

— В общем да. Первые несколько приемов аллергена проходят в кабинете врача, а дальше пациент лечится сам. В идеале он должен периодически появляться в клинике, чтобы врач проверил, правильно ли идет лечение, но мы знаем менталитет нашего пациента и понимаем, что в большинстве случаев этого не происходит. Поэтому во врачебном сообществе идет нестихающий спор, что лучше. Я отношусь к адептам инъекционной АСИТ, потому что считаю, что пациент без присмотра может наделать ошибок и АСИТ может пойти не так.

— Например, возможны побочные эффекты, если не изменить проведение сублингвальной АСИТ при ОРЗ или ОРВИ. Поцарапанная зубной щеткой десна тоже требует внимания, потому что через ранку аллерген по-другому начинает всасываться и возможны оральные симптомы. При таком лечении случаются и очень серьезные реакции — с удушьем, с отеком Квинке. В этот момент пациент остается один на один с ситуацией, и как он поведет себя — непонятно. Проблема с сублингвальной АСИТ еще и в том, что ее назначают все, кому не лень: терапевты, ЛОРы, педиатры, и это неправильно, потому что этот метод требует особого понимания и особой врачебной специализации.

— На мой взгляд, что есть два надежных места, где лечение проводят квалифицированные врачи-аллергологи. Это Институт иммунологии ФМБА России на Каширке и Московский городской научно-практический центр аллергологии и иммунологии Московского клинического научно-исследовательского центра «Больница 52». Насколько я знаю, Институт иммунологии оказывает платные услуги, а в 52-й больнице до последнего времени можно было пройти АСИТ по ОМС, но это надо уточнять в самом медучреждении.

— Да, сейчас уже поздно. Пыльца уже в воздухе, и концентрация будет нарастать, поэтому надо ждать октября. Обычно АСИТ стартует за пять месяцев до начала сезона цветения: в октябре начинают, в конце февраля заканчивают. На период цветения делают перерыв.

— Симптоматическое лечение ринита чаще всего складывается из трех групп препаратов. Первая — антигистаминные средства, то есть таблетки: зиртек, кестин, цетрин, лоратадин, дезал, аллегра, фексадин. Вторая — гормональные препараты в форме назальных спреев: назонекс, момат-рино, тафен-назаль, авамис, фликсоназе, назарел, насобек. Гормональные спреи нацелены на то, чтобы при грамотном их использовании симптом не развился, поэтому их прием лучше начинать за неделю до появления пыльцы причинно значимых растений, тогда эффект будет максимальным. Третья группа — барьерные препараты: назаваль, аква-марис эктоин. Это спреи на основе микроцеллюлозы, тоже очень действенные, потому что в результате их применения на слизистой носа формируется выстилка, которая не дает аллергену проникнуть вглубь слизистой. Прежде чем применять эти препараты, рекомендую посоветоваться с врачом.

— Страх перед гормональными препаратами нам достался от бабушек, когда гормоны применялись в виде таблеток или инъекций. Такие формы гормонов действительно разрушительны при длительном использовании: страдают эндокринная система, кости, идет набор веса. Современные гормональные спреи, согласно клиническим испытаниям, в ходе которых проверяется, насколько гормон после впрыскивания всасывается в кровь, не оказывают системных эффектов при правильных дозировках. Тем более в случае поллиноза, который предполагает их краткосрочное использование.