Жизнь без боли

Боль. Эволюция создавала ее как идеальный защитный механизм. Но в XXI веке он дал сбой: люди стали жить вдвое дольше, хирургия научилась спасать даже тяжелобольных, а хронический стресс и инфекции «взламывают» систему отключения болевых сигналов.

Боль превратилась в бич цивилизации, разрушающий жизнь миллионов. Но так ли нужен современному человеку этот древний биологический радар? Можно ли его выключить без вреда для здоровья? Ученые Сеченовского университета ищут ответы на эти вопросы — и уже меняют подход к лечению.

Что такое боль и сколько людей ею страдают

Представьте мир без боли. Для людей с редкой врожденной нечувствительностью к боли это не утопия, а смертельно опасная реальность. Большинство из них не доживает до двадцати лет: они не чувствуют, что отравились, не замечают переломов, не отдергивают руку от огня. Эволюция создала боль как безупречного стража — механизм выживания, отточенный миллионами лет. Но сегодня тот же механизм превратился в бич цивилизации. По данным опроса ВЦИОМа и Российского общества по изучению боли (2022 год), 43% россиян страдают хронической болью, а более 30% пациентов после хирургических вмешательств продолжают мучиться спустя месяцы после заживления тканей. Боль из сигнала тревоги становится самостоятельной болезнью.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли, боль — это «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей». Она может возникать и без повреждения (например, при фибромиалгии), а ее интенсивность зависит от прошлого опыта и эмоционального состояния. Именно эта двойственная природа делает боль сложнейшим механизмом, который эволюция настраивала миллионы лет.

По словам врача-невролога, доцента кафедры нервных болезней Сеченовского университета Максима Чурюканова, сложность боли продиктована жесткими требованиями выживания: «Организму нужно не просто знать, что “что-то повреждено”. Ему нужно ранжировать угрозы: боль от сломанной ноги должна перекрыть сигнал голода, чтобы вы любой ценой доползли до укрытия. Организму нужно интегрировать опыт, чтобы запомнить опасность на всю жизнь, причем с учетом контекста. Например, солдаты в пылу боя часто не замечают тяжелых ранений».

В момент кризиса организм концентрируется на выживании любой ценой. Но в XXI веке этот механизм дает сбои. «У острой боли четкая функция: она зажигает красную лампочку, чтобы мы устранили угрозу. Когда угроза устранена, лампочка должна гаснуть. Проблема в том, что механизм, гасящий лампу (антиноцицептивная система), устроен сложнее, чем механизм ее зажигания. Иногда он ломается. Мозг “забывает” выключить сигнал тревоги, потому что в древности такой необходимости не было: либо ты выжил и рана зажила, либо ты умер. Длительного доживания с “застывшей” болью эволюция не предусмотрела»,— объясняет Чурюканов.

Есть и другой механизм сбоя. Даже если «выключатель» (антиноцицептивная система) работает исправно, сам сигнал может стать слишком громким. Это явление называется сенситизация — патологическое усиление болевых сигналов в структурах нервной системы. Ученые полагают, что такая гиперчувствительность когда-то была необходима для выживания: организму эволюционно выгоднее сто раз отреагировать на ложную угрозу, чем однажды пропустить реальную. Но в безопасных условиях современного мира эта гиперчувствительность превращает хроническую боль в непрекращающееся страдание.

Мировые тренды в изучении боли

Сегодня подход к пониманию боли кардинально меняется. «Современная наука ушла от понимания боли только как результата воспаления или повреждения. Сейчас боль рассматривается как комплексное биопсихосоциальное явление, и подход к лечению тоже должен быть комплексным»,— говорит Максим Чурюканов.

Включение хронической боли в Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) как самостоятельного заболевания ориентирует врачей на коррекцию работы нервной системы в целом. «Пациенты с болью в спине, в суставах или с головной болью будут получать разное лечение. Попытки разработать универсальный анальгетик, как на примере опиоидов, потерпели неудачу. Боль многогранна, и врачам необходимо подобрать решение к каждому ее виду»,— подчеркивает эксперт.

Прорывом последних лет стали препараты на основе моноклональных антител к рецепторам CGRP, значительно снижающие число приступов мигрени. Другое важное открытие: с помощью фМРТ ученые выяснили, что единого центра боли, который можно было бы «отключить», в организме не существует. В формировании болевого ощущения участвуют несколько отделов нервной системы, что требует дифференцированного подхода к лечению.

Поскольку боль распределена по разным отделам и не имеет единого «пульта», измерить ее одним прибором невозможно. Это делает ключевой проблемой диагностики субъективную оценку пациента. «Острая боль лучше поддается объективной диагностике: мы фиксируем тахикардию, реакцию вегетативной системы, гормоны, вызванные потенциалы. Но в конечном счете все сводится к субъективной оценке»,— поясняет директор Федерального центра паллиативной помощи Диана Невзорова.

Поэтому в клинической практике широко используются шкалы боли — визуальные, нумерологические, цветовые. Они помогают оценить интенсивность, спрогнозировать хронизацию, выявить центральную сенситизацию. В отделениях Клинического центра Сеченовского университета такие шкалы применяются ежедневно как важнейший инструмент коррекции лечения.

Исследования боли в Сеченовском университете

В русле понимания боли как комплексной биопсихосоциальной проблемы строят свою работу и исследователи Сеченовского университета. Основной объем исследований сосредоточен на кафедре нервных болезней Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского, работающей на базе Клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова. Здесь действует специализированное отделение, занимающееся проблемами боли и заболеваниями периферической нервной системы.

На кафедре сформированы три исследовательские группы, каждая из которых фокусируется на разных видах боли:

Особое место занимает совместный проект с Российским научным центром хирургии имени академика Б. В. Петровского, посвященный хронической послеоперационной боли после кардиохирургических вмешательств.

«Пациенту сделали коронарное шунтирование. Проходит месяц, сердце работает хорошо, патологии нет, коронарная артерия в порядке, ишемическая болезнь сердца отсутствует. А боль все равно появляется. Это связано с особенностями работы нервной системы после ее повреждения»,— поясняет Максим Чурюканов.

В результате исследований неврологи разработали инновационную профилактическую программу, позволяющую на основе факторов риска прогнозировать вероятность развития хронической послеоперационной боли. Эти данные легли в основу диссертаций, готовящихся к защите.

ТМС: диагностика и лечение

В отделении функциональной диагностики Клиники нервных болезней активно изучается применение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) для диагностики и лечения болевых синдромов.

«Стимулируя определенные зоны коры головного мозга, мы можем вызывать различные ответы — например, заставить двигаться руку и зарегистрировать вызванные моторные потенциалы. Таким образом, мы не только измеряем скорость электрического сигнала, идущего из коры головного мозга к конечностям, но и оцениваем процессы торможения и возбуждения в коре»,— рассказывает заведующий отделением функциональной диагностики по нейрофизиологии Артем Пятков.

По его словам, сейчас ученые анализируют процессы возбуждения и торможения у пациентов не только с дегенеративными заболеваниями нервной системы, но и с хроническими болевыми синдромами: хронической болью в спине, невропатической болью, фибромиалгией, мигренью. А поскольку хроническая боль часто ассоциирована именно с нарушением баланса между возбуждением и торможением в центральной нервной системе, ТМС позволяет этот баланс не только измерить, но и попытаться восстановить. В частности, метод ТМС уже применяется для коррекции болевых синдромов: использование определенной частоты и интенсивности стимуляции оказывает неспецифический противоболевой эффект, особенно у пациентов с постгерпетической, нейропатической и постинсультной болью, когда медикаменты плохо переносятся или недостаточно эффективны.

Нейрохирургия: от деконструкции к нейромодуляции

«Боль — это одна из главных и самых старых проблем нейрохирургии. Как правило, это боль, связанная с повреждениями структур самой нервной системы. В рамках нейрохирургии как профессии существует даже отдельное направление — функциональная нейрохирургия. Многие нейрохирурги, специализирующиеся в этой области, фокусируются именно на лечении боли»,— отмечает руководитель нейрохирургической клиники профессор Григорий Евзиков.

Если раньше нейрохирургия при лечении тяжелых хронических болевых синдромов чаще предлагала деконструктивные операции — пересечение или разрушение нерва,— то сегодня вектор смещается в сторону нейромодуляции: корректировки сигнала, проводимого по нерву, без разрушения его ткани. В отделении применяются как традиционные методы (разрушение нервов, иссечение поврежденных участков), так и нейростимулирующие.

Клиника является одним из ведущих учреждений страны по лечению боли, вызванной патологией позвоночника и периферических нервов. Ежегодно с целью лечения болей здесь проводится более тысячи пункционных операций на мелких нервах позвоночника с использованием радиочастотной абляции.

«Абляция применяется, когда консервативное лечение не дает значимого улучшения. Чаще всего это происходит при дегенеративном поражении межпозвонковых суставов и сочленении крестца с костями таза. В ходе такой операции маленькие нервы, иннервирующие суставы, просто прижигаются с помощью радиочастотного воздействия. Заболевание не проходит, но исчезает боль, а это крайне важно для пациентов, зачастую принадлежащих к старшей возрастной группе»,— поясняет Григорий Евзиков.

Среди внедренных инноваций:
мини-инвазивные доступы (например, рассечение поперечной связки запястья из разреза длиной 1 см);

системы интраоперационного электрофизиологического мониторинга, позволяющие в реальном времени оценивать состояние нерва;

низкотемпературная радиочастотная нейромодуляция (нагрев до 40–42°C вместо 60°C), при которой проводимость нерва сохраняется, но чувствительность к боли снижается.

В планах отделения — внедрение передовых технологий нейромодуляции. Они позволят блокировать передачу болевых импульсов электрическими сигналами, генерируемыми электродом, установленным в позвоночном канале или рядом с поврежденным периферическим нервом. Это особенно важно для пациентов с тяжелыми болями после многократных неудачных операций на нерве или на позвоночнике.

Психиатрия: боль как отражение психического состояния

Психические расстройства тесно связаны с болевыми синдромами. Как объясняет доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматики Дмитрий Петелин, большинство психических патологий, особенно связанных с тревожностью, повышают чувствительность человека к боли.

«Тревога как чувство отвечает в том числе за поиск и мониторирование опасностей. У абсолютного большинства пациентов с депрессиями также наблюдается снижение порога восприятия боли. Это связано с нейрональными микровоспалениями при развитии депрессии, когда активируются клетки головного мозга, отвечающие за иммунный ответ»,— подчеркивает ученый.

Такая реакция может вызывать гипералгезию — повышенную чувствительность к боли, наблюдаемую при гриппе или COVID-19. Психическое расстройство способствует хронизации болевых синдромов, а в тяжелых случаях человек может болезненно интерпретировать свои ощущения, «воображая» внешнее воздействие.

Существует и обратная зависимость: хроническая боль сама провоцирует психические расстройства и повреждает мозг.

«Психические расстройства нарушают фильтрацию болевой импульсации. Это как плохо работающий радиоприемник на максимальной громкости. Мы слышим не только то, что хотели бы слушать, но и неприятные шумы, которые при нормальной громкости, возможно, и не заметили бы»,— поясняет Дмитрий Петелин.

В таких случаях эффективны антидепрессанты и противоэпилептические препараты с анальгезирующими свойствами, а также транскраниальная магнитная стимуляция. Сотрудники кафедры психиатрии изучают связь расстройств с хроническими головными болями и на основе предварительных результатов разрабатывают протоколы, сочетающие фармакотерапию, ТМС и психотерапию.

Паллиативная помощь

Завершающее звено в этой цепочке — помощь пациентам с прогрессирующими хроническими заболеваниями, страдающим хроническим болевым синдромом, иногда не поддающимся лечению обычными препаратами и обычными методами. Особое место в структуре университета занимают Федеральный научно-практический центр паллиативной медицинской помощи (ФНПЦ), созданный в 2019 году на базе Университетской клинической больницы №4, и отделение паллиативной медицинской помощи, развернутое в УКБ №3. Их лозунг — «медицина без боли и страданий». По данным центра, в 2025 году паллиативную медицинскую помощь в России получили около миллиона россиян, треть из которых — онкобольные.

Пациенты с онкологическими заболеваниями могут получать паллиативную помощь и обезболивание уже на этапе лечения. С 2025 года пациент, независимо от стадии заболевания, имеющий выраженные боли, слабость, потребность в уходе или психологической поддержке, может получить их в рамках паллиативной помощи. По словам директора ФНПЦ Дианы Невзоровой, хроническая боль часто носит комбинированный характер, изнуряет пациента, лишает аппетита, сна, воли и желания жить.

Золотым стандартом обезболивания, когда иные средства неэффективны, остаются опиоидные анальгетики. Сегодня врачи располагают широким арсеналом средств и способов доставки нужного лекарства: используются специальные медицинские формы препаратов с пролонгированным действием, не вызывающие зависимости, обезболивающие пластыри (лидокаин, фентанил), растворы для приема внутрь, капли, действующие очень быстро.

В планах ФНПЦ на 2026 год — исследование анальгетического эффекта благородного газа ксенона у пациентов, получающих паллиативную помощь. «Ксенон — непростой газ, его эффекты могут помочь врачам в подборе эффективной схемы обезболивания даже в самых тяжелых случаях. Нам важно определить его место в паллиативной помощи»,— сказала Диана Невзорова.

Также планируется изучить и внедрить в практику специальные мониторы боли, которые на основе анализа вызванных потенциалов (проводимых через кожу нервных импульсов) позволяют объективно оценивать интенсивность боли у пациентов с нарушенными когнитивными функциями, не способных ясно описать свое состояние.

От лечения к профилактике

Исследования боли в Сеченовском университете охватывают все ключевые направления — от фундаментальной нейробиологии до высокотехнологичной хирургии и паллиативной помощи. Междисциплинарный подход, объединяющий неврологов, нейрохирургов, психиатров и специалистов по паллиативной медицине, позволяет разрабатывать персонализированные стратегии лечения и возвращать качество жизни миллионам пациентов.

Подготовлено при поддержке Сеченовского университета