«Помимо эффективности, преимуществом CAR-T является однократное применение»

Множественная миелома — один из распространенных вариантов онкологических заболеваний. Пик заболеваемости множественной миеломой в России приходится на 72 года. Численность пожилых людей, согласно прогнозу Росстата, в ближайшие годы будет только расти, как и количество впервые заболевших. Заведующий группой высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга МНИОИ им. П. А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава Сергей Семочкин рассказывает о том, какие способы лечения миеломы сейчас доступны и являются эффективными, а также делится тем, что ждет нас в будущем.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Болезнь пожилых

Как следует из обновленной в 2022 году редакции 5-го издания Классификации ВОЗ, множественная миелома — это В-клеточная опухоль, морфологическим субстратом которой являются злокачественные плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин. Дефект в геноме этих клеток иммунной системы приводит к нарушению процесса их деления и созревания. В результате в костном мозге появляется популяция опухолевых клеток атипичного строения, в части случаев многоядерных, неправильных размеров и способных к неконтрольному делению. Эти клетки не выполняют нормальных иммунологических функций, но они колонизируют костный мозг, вытесняя функционально активную ткань и нарушая образование здоровых клеток крови. Помимо этого, опухолевые плазмоциты вырабатывают в большом количестве моноклональные белки, которые оказывают чрезмерную нагрузку на почки.

Как результат пациенты, страдающие от множественной миеломы, сталкиваются с разрушением костной ткани, что приводит к высвобождению в кровь кальция. Это осложнение, в свою очередь, ведет к поражению внутренних органов, таких как почки, легкие и органы пищеварительного тракта. Еще одним клиническим проявлением множественной миеломы является снижение уровня нормальных иммуноглобулинов крови (антител), что приводит к частым инфекциям, таким как пневмония и другие респираторные заболевания. Повышение концентрации белка приводит к развитию так называемого синдрома гипервязкости, проявляющегося одышкой, транзиторными ишемическими атаками, тромбозом глубоких вен, кровоизлияниями в сетчатку глаза, носовыми кровотечениями и другими проблемами. Один из наиболее частых симптомов множественной миеломы — это боль различной природы. Чаще всего это боли в костях (60–80% случаев), реже — боли, связанные с поражением нервов.

В среднем на множественную миелому приходится 1% всех случаев диагностирования злокачественных опухолей и до 10–15% опухолей кроветворной и лимфоидной тканей. Повторюсь, что множественная миелома — заболевание преимущественно пожилого возраста, но все же около 10% пациентов моложе 45 лет.

Развитие заболевания и его лечение

Развитие множественной миеломы вариативно. В одном случае она будет быстро прогрессировать, в другом — оставаться на лечении в стабильном состоянии в течение многих лет. В целом это заболевание считают потенциально неизлечимым (инкурабельным), при котором достижение полного выздоровления, как правило, невозможно. Изначально система здравоохранения могла предложить таким пациентам только паллиативную помощь, целью которой был контроль отдельных симптомов болезни, таких как боль в костях, гиперкальциемия и почечная недостаточность. Это достигалось с помощью лучевой терапии и приема кортикостероидов, которые обеспечивали временное облегчение, но не влияли на продолжительность жизни. Далее стали появляться различные препараты, благодаря которым выживаемость пациентов улучшилась. В первую очередь речь идет о терапии алкилирующим препаратом мелфаланом, синтезированным в начале 1950-х годов академиком АМН СССР Л. Ф. Ларионовым. Впоследствии в мире был предложен метод высокодозной терапии мелфаланом с последующей трансплантацией аутологичных (собственных) гемопоэтических стволовых клеток.

В начале 2000-х годов для лечения множественной миеломы стали применять ингибиторы протеасом, иммуномодулирующие средства и моноклональные антитела.

CAR-T терапия в лечении миеломы

В последние годы в большинстве развитых стран в лечении множественной миеломы наступил перелом. В 2017 году агентство FDA (U.S. Food&Drug Administration) одобрило несколько препаратов нового поколения, после чего они постепенно вошли в практику здравоохранения США, Европы и Китая.

CAR-T терапия предполагает использование собственных иммунных клеток пациента для борьбы с онкологическим заболеванием. CAR (Chimeric Antigen Receptor) — это рекомбинантный гибридный белок-рецептор, состоящий из внешнего антигенраспознающего домена, трансмембранного домена, фиксирующего рецептор на мембране, внутриклеточных сигнального и костимулирующих доменов, непосредственно обеспечивающих активацию цитотоксического Т-лимфоцита. Технология CAR позволяет перепрограммировать собственные иммунные клетки пациента, реализуя преимущество, с одной стороны, моноклонального антитела с высокой степенью взаимодействия, а с другой — эффекторного Т-лимфоцита, способного к пролиферации и цитотоксическому действию. Помимо эффективности, преимуществом CAR-T является однократное применение. Однократная инфузия препарата выглядит привлекательно для пациентов, облегчая их качество жизни.

Последнее научное достижение — биспецифичная CAR-T для терапии множественной миеломы, которая воздействует сразу на два вида антигенов опухолевых клеток. Как показали результаты первых фаз исследований для пациентов с впервые диагностированной множественной миеломой, представленные в начале декабря этого года на конференции Американского общества гематологов в США, пациенты ответили на терапию — у них не определялся уровень минимальной остаточной болезни. Это говорит о глубоких ответах на терапию при сохранении удовлетворительного профиля безопасности. В свою очередь, клинические исследования CAR-T в терапии рецидивирующей и рефрактерной миеломы пациентов, получивших большое количество линий терапии и резистентных к нескольким классам противомиеломных лекарств (четвертая линия+ терапии) с разными цитогенетическими особенностями, также продемонстрировали высокий уровень частоты ответа с достижением негативных уровней минимальной остаточной болезни (среди пациентов, у которых оказалось возможным провести такую оценку) при удовлетворительной переносимости и относительно небольшом количестве зарегистрированных серьезных нежелательных явлений. Клинические исследования продолжаются для дальнейшего подтверждения результатов.

В России CAR-T терапия множественной миеломы пока не применяется, но этот метод лечения выглядит перспективным. В то же время старение населения, доля которого в обществе, по данным Росстата, к 2030 году составит 25,4%, будет способствовать росту числа пациентов с таким диагнозом. Это, в свою очередь, поставит перед национальной системой здравоохранения вопрос о большей доступности эффективной терапии.