«Финансовая сбалансированность требует четкого соотношения ресурсов и обязательств»

Несмотря на рост расходов на здравоохранение, Россия все еще тратит на него меньше средств бюджета, чем другие развитые страны. Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович объясняет, как в таких условиях повысить эффективность системы обязательного медицинского страхования и кто должен за это заплатить.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

— Недавно был принят федеральный бюджет на следующий трехлетний цикл, где на здравоохранение предусмотрено около 1,9 трлн руб. с повышением до 2,1 трлн руб. к 2028 году. Хватит ли этих денег для решения национальных задач при текущих вызовах экономического и социального развития страны?

— Слово «достаточно» здесь не подходит. Потребности системы здравоохранения бесконечны, и чем больше денег в здравоохранении, тем больше их не хватает. В следующем году в дополнение к 2 трлн руб. федерального бюджета ассигнования регионов должны увеличиться по проекту Минфина на 6–8%, что составит около 2,8 трлн руб., бюджет федерального фонда ОМС составит более 3 трлн руб. Общие расходы на здравоохранение составляют около 10% от консолидированного бюджета страны — это примерно столько же, сколько тратят западные страны по отношению к их бюджетам: там это примерно 8–14%. Кроме того, в последние годы есть некоторая тенденция к небольшому, но все-таки увеличению этого показателя у нас.

— Насколько эффективно система здравоохранения способна распорядиться этими деньгами?

— Россия, к сожалению, не относится к странам—лидерам по этому показателю. Мы это видим по уровню заболеваемости и потерь, связанных с предотвратимой смертностью — он выше, чем во многих странах. И это говорит о том, что мы либо неправильно выбираем фокус направления усилий, либо еще сохраняются зоны неэффективности.

— На что в первую очередь должны направляться средства бюджета?

— До недавнего времени мы все усилия здравоохранения фокусировали в основном на сегменте серьезных заболеваний — для их лечения инвестировали в разработку инновационных лекарств, внедряли дорогостоящие высокие технологии, строили ультрасовременные клиники. Около 90% ресурсов здравоохранения направлялось примерно на 10–15% населения. Разрабатывались целевые программы, направленные на снижение смертности от онкологических, сердечно-сосудистых, эндокринологических заболеваний. Но основные проблемы, с которыми сталкиваются условно здоровые люди, это все-таки заболевания нервно-психической сферы, опорно-двигательного аппарата, инфекционные и респираторные болезни. Это не те проблемы, которые вызывают повышенную смертность, но они приводят к потере продуктивности, риску возникновения сложных заболеваний при отсутствии правильного лечения. И поэтому сейчас фокус внимания стал смещаться на профилактику. В стратегии развития здравоохранения до 2030 года прямо обозначены факторы риска, которые являются предикторами значительного числа заболеваний: это табак, алкоголь, индекс массы тела и, соответственно, метаболические риски, низкая физическая активность. В новой программе государственных гарантий диспансеризация расширена на ежегодные профилактические осмотры — все это направлено на выявление факторов риска и их профилактику. Наконец-то мы начали говорить о корпоративном здоровье, специальных программах для работающего населения. Необходимо идти дальше и внедрять программы повышения стрессоустойчивости и психологической защиты, но не все так быстро, как хотелось бы. Однако несомненно то, что система здравоохранения из преимущественно куративной движется в сторону превентивной.

— А как вы оцениваете доступность медицинской помощи в регионах?

— Когда мы говорим о доступности медицинской помощи, мы подразумеваем очень разные вещи. Доступность может быть технологической, логистической, кадровой, компетентностной, информационной и т. д. Но на самом деле во многом система организации здравоохранения зависит от личности организатора. И неслучайно есть такая большая текучка региональных министров здравоохранения — это большая проблема министерства, отсутствие нормальных управленческих кадров. Организация здравоохранения — это отдельная и очень специфическая сфера. И просто взять успешного специалиста из клиники и поставить его руководителем региональной системы здравоохранения — это далеко не всегда эффективно. Когда выявляются пробелы в каком-то сегменте доступности и люди жалуются, то здесь могут быть разные решения. Докупить оборудование или улучшить логистику, чтобы повысить технологическую или физическую доступность, ввести дистанционное наблюдение, чтобы снизить остроту кадрового дефицита, изменить экономические стимулы, привлекая соответствующих специалистов, провести обучение персонала навыкам коммуникации, чтобы повысить удовлетворенность пациентов. Все зависит от конкретных ситуаций. И управленец должен уметь находить эти решения. Если у него нет понимания общих принципов того, как работает система здравоохранения, как выстраиваются в первую очередь социально-психологические принципы работы с населением, то, конечно же, будут провалы, будут жалобы. Проблема часто именно в неумении правильно коммуницировать и слышать людей. А работать с пациентами нужно исходя из понимания особенностей каждой группы населения. Даже если человека нельзя вылечить, это не означает, что ему нельзя помочь. Поэтому проблема не в том, как Минздрав выстраивает общие стратегические принципы, а в том, как эти принципы реализуются на местах — далеко не всегда это может быть адекватно.

— Мы много говорим о несбалансированности системы пенсионного страхования. Есть ли аналогичная проблема с системой ОМС?

— В России довольно широкое покрытие в системе ОМС. Неработающее население независимо от причины нерабочего статуса все равно застраховано. Многие предприятия имеют льготы по уплате в ОМС и не платят в систему, но их сотрудники лечатся. Все это, безусловно, нарушает страховой принцип системы здравоохранения: количество застрахованных и количество тех, кто за этих застрахованных платит, не соответствует друг другу и не позволяет выстроить финансово сбалансированную систему здравоохранения. Поэтому решение здесь должно быть комплексным. За каждого застрахованного кто-то должен платить: либо он сам, если речь идет о мигрантах, либо предприятие-работодатель, либо администрации регионов, либо член семьи за своего работоспособного, но не желающего работать члена семьи.

Сейчас ситуация обострилась, потому что финансовая сбалансированность требует четкого соотношения ресурсов и обязательств. Но с мигрантами есть другая проблема: по конвенции Международной организации труда весь мир обязан оказывать мигрантам экстренную помощь независимо от того, платят они или нет. Они этим пользуются, зачастую злоупотребляя. И, по сути, нагружают именно этот сегмент оказания медицинской помощи.

— Какое здесь может быть решение?

— Решение здесь в том, чтобы внести в закон об ОМС поправки, позволяющие вступать в эту систему гражданам с собственным платежом. Самооплачиваемые граждане могут участвовать в рамках подушевого норматива — он сейчас около 23 тыс. руб. за год. Система ДМС, которая была введена несколько лет назад для мигрантов, себя не оправдывает ровно потому, что невозможно отследить, на какой период этот ДМС заключен. Мигранты могут заключить договор на три месяца для того, чтобы приехать в Россию, а потом что? К тому же ДМС часто не предлагает полного покрытия, особенно если речь идет о тяжелых заболеваниях.

— Есть ли уже какие-то позитивные практики в работе с основными странами, из которых въезжают мигранты?

— Важно проводить обследование на наличие тех заболеваний, которые могут представлять угрозу для россиян. И это решается сейчас, к примеру, в Таджикистане силами российских медицинских организаций, находящихся там. Так, мы не допускаем случайного завоза каких-то инфекций в РФ, а люди, которые собираются к нам ехать и прошли обследование в медицинской организации, могут тут же как раз и вступить в систему ОМС. И тогда они будут прослеживаться легко в системе ЕГИСЗ и иметь те же права, что и граждане РФ.

— А что делать с теми российскими организациями, которые получают льготы по уплате в социальные фонды?

— Одновременно необходимо пересматривать льготы предприятиям, которые не платят в систему ОМС. Сейчас в эту сторону есть как раз налоговые изменение, но их необходимо активнее артикулировать, чтобы за тех людей, которые обращаются или могут обратиться за медицинской помощью, кто-то платил в систему ОМС. Существуют льготы по ряду промышленных и ИТ-организаций, но это необходимо пересматривать. Да, из политических соображений компании освобождались от уплаты в социальные фонды с тем, чтобы дать им, по сути, налоговые преференции, но мне представляется, что эти налоговые преференции можно давать другим путем — налог на землю, налог на прибыль, но точно не социальный налог на систему ОМС. Особенно, если мы ориентируемся на профилактический тип помощи в отношении всех граждан — кто-то должен заплатить за медицинскую помощь, которая является всеобщим общественным благом.

Интервью взял Юрий Праслов