По статистике, в России 5,5 млн семей сталкиваются с проблемой бесплодия. Большинству из них могли бы помочь вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — одна из самых динамично развивающихся и коммерчески успешных отраслей современной медицины. Но увеличение числа клиник, специализирующихся на ВРТ, не делает эти технологии доступными для всех, кто нуждается в таком лечении. В финансовых аспектах зачатия "в пробирке" разбиралась корреспондент "Денег" Юлия Чайкина.
Социальный запрос
В России проживает 39,1 млн женщин репродуктивного возраста (15-49 лет). По данным Минздравсоцразвития, бесплодных среди них — 6 млн, и ежегодно эта цифра увеличивается на 200-250 тыс. Среди мужчин репродуктивного возраста бесплодием страдают 4 млн человек. 5,5 млн бесплодных семей — это 15% всех супружеских пар, зарегистрированных в России. Такое соотношение здоровых и бесплодных семей, согласно методике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), считается критическим для демографии. Правда, диагноз "бесплодие" лишь в единичных случаях можно считать приговором. При невозможности самостоятельно зачать ребенка выходом могут стать вспомогательные репродуктивные технологии. "Сегодня практически любое бесплодие может быть преодолено с помощью экстракорпорального оплодотворения и основанных на этом методе вспомогательных репродуктивных технологиях",— рассказывает президент Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) Владислав Корсак.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — это методы преодоления бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. ВРТ включают: искусственную инсеминацию спермой мужа (донора), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбрионов в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ), донорство спермы, донорство яйцеклеток, суррогатное материнство, предимплантационную диагностику наследственных болезней. Программа (так называемый "протокол") ЭКО подразумевает стимуляцию суперовуляции гормональными препаратами — для получения не одной-двух, как в естественном цикле, а 10-15 и более яйцеклеток. Во время пункции фолликулов (которые содержат в себе яйцеклетки), проводимой, как правило, под общим наркозом, врач забирает их для дальнейшего оплодотворения спермой мужа или донора "в пробирке". Перенос получившихся эмбрионов в матку происходит на 3-5-й день после пункции. Как правило, переносят два самых лучших эмбриона. На 13-й день после переноса эмбрионов женщине проводят анализ крови на беременность.
Самая распространенная причина женского бесплодия в нашей стране — непроходимость маточных труб, чаще всего связанная с ранее перенесенными воспалительными заболеваниями или сформировавшаяся после оперативных вмешательств, например абортов. На втором месте — патология матки, далее следуют эндокринные заболевания. Замыкают список иммунологические причины. Мужские факторы — это приобретенные или врожденные патологии спермы, а также аутоиммунное бесплодие (на поверхности сперматозоидов могут присутствовать антитела, которые не дают возможности оплодотворить яйцеклетку).
Зачатие in vitro ("в пробирке") впервые применили британские ученые Эдвардс и Стептоу. Благодаря их работе в 1978 году родилась Луиза Браун — первый ребенок, зачатый с помощью ЭКО. А сегодня Луиза Браун уже сама стала матерью, причем она пришла к материнству естественным путем. На сегодняшний день при помощи ЭКО в мире родилось уже более миллиона детей, и каждый год эта цифра увеличивается более чем на 30 тыс. человек. ВОЗ признала ЭКО самым эффективным методом преодоления бесплодия.
Впрочем, к зачатию при помощи ЭКО прибегают и здоровые люди — например, однополые пары, суррогатные мамы, пациенты, которым необходимо выбрать пол будущего ребенка. Такая селекция иногда необходима для того, чтобы исключить наследственные заболевания, связанные с полом (например, гемофилию). Современная диагностика эмбриона перед его переносом в полость матки позволяет выявить ряд генетически обусловленных заболеваний и определить пол будущего ребенка.
При мужском факторе бесплодия программа ЭКО дополняется методом ИКСИ (интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида в полость яйцеклетки), когда сперма и яйцеклетки не просто "смешиваются" в пробирке, а эмбриолог выбирает наиболее жизнеспособные сперматозоиды и при помощи специальной иглы "насильно" вводит их в цитоплазму яйцеклетки.
Если женщина не в состоянии выносить ребенка сама, супружеская пара может воспользоваться услугами суррогатной матери. Россия — одна из немногих стран, где суррогатное материнство разрешено законодательно, однако и в нашей стране эта процедура имеет ряд жестких правовых ограничений. В рамках суррогатной программы при помощи гормональных препаратов синхронизируются циклы биологической и суррогатной мам, а затем суррогатной маме переносят эмбрион, полученный в результате слияния клеток биологических родителей.
Золотые малыши
Стоимость программы ЭКО складывается из стоимости самой процедуры и цены лекарственных препаратов, которые необходимы во время ее реализации женщине. Как правило, эти суммы сопоставимы — от 40 тыс. до 70 тыс. руб. стоит ЭКО (ИКСИ на 15-25 тыс. руб. дороже), на препараты необходимо потратить еще не менее 40-45 тыс. руб. Если паре необходимо проведение предимплантационной диагностики эмбрионов (ее, кстати, могут делать далеко не во всех клиниках), то цена программы вырастает еще на 40-80 тыс. руб. Если необходимо донорство яйцеклетки — поиск, обследование и подготовка женщины-донора стоит не менее 40 тыс. руб. Донорская сперма значительно дешевле — от 3 тыс. руб. И наконец, неиспользованные эмбрионы хорошего качества можно заморозить для следующих попыток ЭКО, чтобы не проводить дорогостоящую и тяжелую для организма женщины стимуляцию овуляции. Криоконсервация и хранение эмбрионов стоят в разных клиниках от 6 до 18 тыс. руб. в год.
Таким образом, женщине или супружеской паре, нуждающейся в ЭКО, надо готовить минимум 80 тыс. руб. Верхняя ценовая планка практически не ограничена.
Откуда берутся дети
Сегодня в России работает 50 центров ВРТ, в том числе 28 в Москве. Если раньше основными проблемами для пациентов клиник, проводящих ЭКО, были низкая эффективность процедуры, ее дороговизна, небольшое количество медцентров и недостаток информации, то сегодня — при наличии денег — основным становится вопрос выбора клиники и врача-репродуктолога. "Практически каждый новый центр старается привлечь пациентов более выгодными расценками на свои услуги,— говорит врач-репродуктолог центра ЭКО московской клиники "Медицина" Татьяна Кармызова.— Но выбирать ЭКО-клинику, только исходя из наиболее низкой стоимости процедур, вряд ли стоит".
"Качество ЭКО-процедуры определяется расходными материалами, которые используются в программе,— объясняет Владислав Корсак.— Их производят три всемирно известные компании, и цены практически одинаковые. Демпинговать каждая клиника может за счет собственной прибыли. Другое дело, что условия оказания платных услуг в разных клиниках разные".
Более высокая цена косвенно может служить одним из показателей эффективности ЭКО — не зря даже в одной клинике стоимость приема популярных врачей-репродуктологов может быть выше, чем рядовых. Впрочем, обращаясь к услугам раскрученных репродуктологов (имена "звезд" ЭКО можно узнать на форумах независимого сайта www.probirka.ru), есть риск столкнуться с конвейерным подходом и неприятными неожиданностями в виде задержек приема, очередей и даже замены врача в день пункции. Кроме того, в самых крупных клиниках (таких, например, как петербургская "Ава-Петер") на первичный прием к наиболее востребованным специалистам придется записываться месяца за три, а то и за полгода. Поэтому, возможно, оптимальным подходом может стать выбор врача не с самым громким именем, но в одной из лучших клиник. Врач клиники "Здоровье" Тамара Каширова отмечает, что одним из условий успеха программы является именно контакт с доктором: "Эмоциональная составляющая и доверие между пациентом и врачом подчас не менее важны, чем медицинские препараты и процедуры. Поэтому стоит посетить первичные консультации у нескольких ЭКО-врачей, чтобы найти "своего"".
При выборе клиники Татьяна Кармызова рекомендует обратить внимание на срок ее существования и эффективность работы. Не последнюю роль играет оснащенность эмбриологической лаборатории (где и происходит один из важнейших этапов ЭКО-протокола — оплодотворение яйцеклетки). "В мире средняя результативность ЭКО составляет 30% общего числа проведенных протоколов,— поясняет Татьяна Кармызова.— Бывает, что в отдельные месяцы удачные результаты составляют и 40, и даже 60%, но все-таки средний результат остается порядка 30%. Я бы не стала доверять тем, кто рекламирует более 40% успешных программ ЭКО". Ведущий специалист клиники "Мать и Дитя" Андрей Феоктистов с таким мнением не согласен: "Эффективность напрямую зависит от квалификации врачей и эмбриологов, оснащенности клиники, а также от диагнозов, которые преобладают в тот или иной отчетный период. В некоторые месяцы средняя успешность программ ЭКО в крупнейших клиниках может составить и 60% — если, к примеру, преобладают пациентки с трубным фактором бесплодия, при котором эффективность ЭКО достигает 60-70%".
"Средняя частота наступления беременности при использовании ВРТ как в России, так и за рубежом составляет около 30%,— резюмирует президент РАРЧ Владислав Корсак.— Однако во многих центрах результативность процедур приближается и даже превышает 40%, а в группе женщин моложе 35 лет и при некоторых формах бесплодия этот показатель уже превышает 50%. Считается, что три попытки ЭКО повышают шансы наступления беременности у одной пациентки до 80%".
РАРЧ не раскрывает данные об эффективности программ в конкретных клиниках — чтобы, по словам Владислава Корсака, не создавать кому-то конкурентных преимуществ. Однако солидные клиники регулярно публикуют на своих сайтах отчеты об эффективности лечебных протоколов с указанием процедур и их результатов. Если в медицинском центре скрывают результаты работы или отделываются усредненной цифрой "примерно 40%", это должно насторожить потенциальных пациентов.
Квалификация эмбриологов и оснащенность лаборатории — не только залог успеха протокола ЭКО, но и одновременно самая закрытая от пациента часть работы клиники. Хорошие эмбриологи и современное оборудование дорого стоят, и это неизбежно отражается на стоимости услуг клиники. "В нашей стране отсутствует система подготовки клинических эмбриологов,— констатирует Владислав Корсак.— Эти люди должны обладать не только знаниями, но главное — уникальными навыками: оперировать под микроскопом на живых половых клетках и эмбрионах, обеспечивая их способность к дальнейшему превращению в человека. В центрах ВРТ, не имеющих таких специалистов, неизбежен период работы без результата, поскольку персонал учится на больных. Без должной подготовки вновь открытый центр начинает работать эффективно через 3-5 лет, все это время набирая опыт и навыки за счет пациентов. Другими словами, простое увеличение количества центров в стране не улучшает качество оказания помощи бездетным парам". В одном из уральских городов, по словам Владислава Корсака, при наличии двух негосударственных центров ВРТ (одному из которых уже исполнилось 10 лет) на государственные средства открыли третий, где специалисты прошли "обучение" в течение двух недель: "Центр уже более полутора лет не может получить хоть какой-то результат, но именно ему по ведомственному принципу были выделены квоты на оказание дорогостоящих услуг ЭКО".
Еще один немаловажный фактор при выборе клиники — возможность ведения беременности после ЭКО. В некоторых медучреждениях наблюдение беременности до 12 недель врачом-репродуктологом входит в стоимость процедуры ЭКО. Это не только экономит пациентам деньги, но и обеспечивает преемственность между репродуктологом и акушером-гинекологом. Некоторые клиники предлагают контракты на всю беременность, включая роды — идеальный вариант для ЭКО-пациентов. Обычные женские консультации и неспециализированные клиники опасаются "экошных" беременностей — из-за возможных осложнений в первые недели и из-за того, что нередко такие беременности оказываются многоплодными (примерно в 25-30% случаев), а следовательно, более сложными.
На первичном приеме у врача-репродуктолога пациенты редко интересуются, какова будет его тактика в случае осложнений в программе ЭКО. Между тем синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — самое частое и достаточно распространенное осложнение, возникающее в результате неконтролируемого ответа яичников женщины на стимуляцию гормональными препаратами. У некоторых пациенток даже невысокие дозы гормональных препаратов могут привести к росту и созреванию множества фолликулов, что, в свою очередь, вызывает "гормональный взрыв" и приводит к развитию гиповолемии, сгущению крови, формированию асцита. Развитие СГЯ через 6-8 дней после переноса эмбрионов в полость матки служит косвенным показателем наступившей беременности. При СГЯ требуется срочная симптоматическая терапия: внутривенное введение специальных препаратов, а при тяжелых формах — эвакуация жидкости из брюшной полости, которую проводят только в условиях стационара. При разрыве кист яичника и внутрибрюшном кровотечении необходимо хирургическое вмешательство. Иногда СГЯ развивается стремительно, в течение нескольких часов. В этом случае сохранить и здоровье пациентки, и беременность могут только хорошо знакомые с этой проблемой врачи.
Единственная в России и наиболее эффективная методика ведения пациенток с СГЯ разработана врачами отделения репродукции Научного центра акушерства и гинекологии на ул. Академика Опарина и используется большинством специализированных медучреждений. Однако, как отмечают репродуктологи, в обычных роддомах и гинекологических отделениях районных больниц с осложнениями ЭКО справляться не умеют. Бывали случаи, когда поступившим на скорой пациенткам, не разбираясь, удаляли увеличенные яичники.
Поэтому, если репродуктолог не готов обеспечить экстренную госпитализацию при развитии синдрома гиперстимуляции, возможно, стоит поискать другую клинику. Проблем с госпитализацией не возникнет у пациентов отделений ЭКО при крупных медицинских центрах, располагающих собственными стационарами, например при столичном Центре планирования семьи и репродукции на Севастопольском проспекте (ЦПСиР) или том же Научном центре акушерства и гинекологии. У крупнейших частных ЭКО-клиник налажены партнерские связи со стационарами: например, столичная "Мать и Дитя" обеспечивает своим пациентам госпитализацию в ЦПСиР, а партнером "Ава-Петер" выступает Ленинградский областной центр планирования семьи и репродукции.
Демографический криз
5,5 млн бесплодных семей могли бы внести существенный вклад в борьбу с демографическим кризисом, если бы применение ВРТ было доступно абсолютно всем. Теоретически, при 30-процентной эффективности ЭКО эта технология могла бы помочь 1,65 млн семей родить ребенка (или сразу двоих). Однако, по данным РАРЧ, все клиники и отделения ЭКО вместе взятые проводят 18,5 тыс. лечебных циклов в год — причем часть пациентов делают по несколько попыток. При этом большинство госпрограмм, направленных на повышение рождаемости, теми или иными способами стимулируют у потенциальных родителей желание родить ребенка: это и "материнский капитал", полагающийся при рождении второго ребенка, и единовременные выплаты при рождении детей супругами до 30 лет в Москве (в пяти-, семи- или десятикратном размере прожиточного минимума) — в то время как на лечение бесплодия порой уходит больше десяти лет, и долгожданный малыш рождается ближе к сорока. С финансовой точки зрения эта беременность оказывается в буквальном смысле "золотой".
"Исследования показывают, что общие расходы на рождение одного живого ребенка при преодолении бесплодия трубного генеза методами ВРТ в 2-2,5 раза меньше, чем при использовании других способов лечения,— говорит Владислав Корсак.— Часто ВРТ является единственным методом, который позволяет решить проблему бесплодия у бездетной пары. Благодаря высокой эффективности и экономической выгодности ВРТ во многих странах мира расходы пациентов по преодолению бесплодия с помощью этих технологий оплачиваются государством или страховыми компаниями". В Европе полностью или частично оплачиваются от трех до шести попыток ЭКО.
В России, по словам президента РАРЧ, ЭКО-программы за счет государства финансируются не более пяти лет: "Четыре года назад было оплачено 100-150 ЭКО-циклов. В 2007 году ожидается, что в центре на Опарина будет оплачено примерно 400 циклов, в других федеральных медцентрах — не более 100 циклов. Общее количество вряд ли превысит 600-700 циклов по стране. При этом в Дании, к примеру, на 1 млн человек приходится 2000 оплаченных государством циклов, в России же — всего 120 циклов на 1 млн человек". "Бюджетных" пациентов принимают только государственные клиники. В Москве это НЦПАиГ на ул. Опарина и Медицинская академия имени Сеченова. ЦПСиР на Севастопольском проспекте работает с деньгами московского бюджета. Кроме того, в рамках федеральной программы работают государственные клиники в Екатеринбурге и Ростове-на-Дону (РНИИАП).
На получение государственного финансирования могут рассчитывать женщины не старше 35 лет, причиной бесплодия у которых выступает непроходимость труб или мужской фактор. "Госпрограммы, к сожалению, не решают всех проблем бесплодных пар,— отмечает Тамара Каширова.— Ведь помимо трубного фактора есть множество других диагнозов, при которых показано ЭКО". В огромной Москве, например, нашлось всего 480 пациенток, которые могут рассчитывать на помощь государства. В этом году им будет оплачено несколько попыток ЭКО стоимостью от 30 до 100 тыс. руб. каждая. Остальным бездетным парам придется рассчитывать только на свои силы.