Баланс рисков и интересов

Один из приоритетов государства в сфере здравоохранения — увеличение продолжительности здоровой, качественной жизни россиян, что закреплено в национальном проекте «Продолжительная и активная жизнь». Это требует более глубокой и эффективной работы с ключевыми причинами смертности и заболеваемости, такими как хронические неинфекционные болезни (ХНИЗ).

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Проблема старения населения

К 2030 году более четверти населения РФ будут составлять люди старше 60 лет. Об этом в ходе выступления на марафоне «Знание. Первые» сообщил министр здравоохранения Михаил Мурашко. Сейчас лица старше 60 лет составляют 24,4% населения страны — 35,6 млн человек.

По прогнозу Росстата, к началу 2046 года число граждан старше трудоспособного возраста в России вырастет до 37,3 млн человек, что составит 26,9% населения. Рекордная доля старшего поколения была зафиксирована в 2018 году (25,8%) перед пенсионной реформой, и она будет превышена к 2043 году.

Отметим, что проблема старения населения глобальна: по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 году люди в возрасте 60 лет и старше будут составлять одну шестую жителей планеты. Их численность увеличится до 1,4 млрд человек (против 1 млрд в 2020 году), а к 2050 году — до 2,1 млрд. За этот период численность населения старше 80 лет вырастет втрое и достигнет 426 млн человек.

Увеличение доли пожилых в развитых и развивающихся странах — результат роста продолжительности жизни. Благодаря сокращению смертности от инфекционных заболеваний (благодаря современным методам лечения и вакцинации) люди стали доживать до преклонного возраста. Дальнейшее улучшение терапии сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний позволило увеличить среднюю продолжительность жизни. Однако потенциал ее влияния на этот показатель, особенно на здоровую жизнь, практически исчерпан.

Переход к профилактике

Хронические неинфекционные заболевания, по данным ВОЗ, ежегодно уносят жизни 41 млн человек — это более 70% от всех смертей в мире. Из них 17 млн человек умирают, не достигнув 70 лет. Наибольший вклад в структуру смертности вносят сердечно-сосудистые заболевания: ежегодно от них погибают 17,9 млн человек. За ними следуют онкологические заболевания (9,3 млн случаев), хронические респираторные заболевания (4,1 млн) и диабет (2 млн, включая связанные с ним заболевания почек).

При этом, согласно данным ВОЗ, если средняя продолжительность жизни в мире превышает 70 лет, то продолжительность здоровой жизни — всего чуть больше 60 лет. Это указывает на то, что ХНИЗ, даже не приводя к смерти, зачастую вызывают инвалидность.

Как показывают данные ВОЗ, не менее 50% вклада в развитие ХНИЗ вносят основные факторы риска: курение, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточное потребление алкоголя, повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови и ожирение. По версии Минздрава РФ, таких факторов пять — ведомство не включает в перечень повышенное артериальное давление и повышенный уровень холестерина. Эксперты отмечают: высокие уровни общего холестерина наблюдаются у 60% взрослых россиян, а уровень ЛПНП превышает норму почти у 75%. Это означает, если суммировать эти данные, что около 75% россиян до 75 лет имеют нарушения липидного обмена, иногда в сочетании, что многократно повышает риски инсультов и инвалидизации.

Все эти факторы риска взаимосвязаны и часто усиливают друг друга, образуя порочный круг. Эксперты отмечают, что стресс напрямую связан с другими нездоровыми привычками: при постоянном напряжении человек склонен меньше двигаться и заедать его калорийной пищей. Это приводит к набору веса, обменным сбоям и хроническому воспалению. Одновременно курение и алкоголь часто воспринимаются как «способ расслабиться», что создает замкнутый цикл. В результате вредные привычки идут рука об руку: малоподвижный образ жизни обычно сочетается с несбалансированной диетой, а курение — с алкоголем и другими рисками, формируя единый нездоровый образ жизни. Достоверно известно, что стресс существенно изменяет коагуляционную способность крови, активируя тромбоцитоз. Кроме того, стресс нарушает нормальную регуляцию вегетативной нервной системы, распространяя неблагоприятное воздействие на работу всех систем организма — дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной и эндокринной.

Каждый из этих факторов риска опасен сам по себе, а вместе они многократно повышают риск развития заболеваний и преждевременного старения. Неправильное питание (избыток сахара, соли, трансжиров и фастфуда) ведет к ожирению, диабету и атеросклерозу; гиподинамия ослабляет сердце и сосуды; алкоголь повреждает печень, мозг и провоцирует гипертонию; курение поражает легкие и сосудистую систему; хронический стресс атакует иммунитет, сердечно-сосудистую и нервную системы. Специалисты подчеркивают: полностью устранить все эти факторы довольно сложно, поэтому ключевое — не допускать их накопления в организме.

Проблема ожирения

По данным ВОЗ, в 2022 году 43% взрослых в мире имели избыточный вес, из них 16% страдали ожирением (что составляет свыше 890 млн человек). За последние несколько десятилетий доля людей с ожирением более чем удвоилась: если в 1990 году ожирение было у примерно 1 из 13 взрослых, то теперь — у каждого восьмого. Проблема затрагивает все возрастные группы: уже 35 млн детей до пяти лет имеют лишний вес, а около 160 млн подростков страдают ожирением. Избыточный жир в организме нарушает обмен веществ, влияет на уровень гормонов и работу всех органов. ВОЗ отмечает, что повышенный индекс массы тела (ИМТ) ежегодно становится причиной около 3,7 млн смертей от ХНИЗ (сердечно-сосудистых, онкологических, дыхательных и других заболеваний). Иначе говоря, почти каждая двенадцатая смерть в мире связана с лишним весом.

Как ранее заявлял Михаил Мурашко, распространенность ожирения в России среди взрослого населения составляет 24,6%, а среди детей в возрасте 13–17 лет — 33%. Число жителей РФ с массой тела, не выходящей за пределы нормы, составляет только 35,7% от всего населения. Помимо того что ожирение выступает фактором, провоцирующим другие заболевания, оно также наносит ущерб экономике. По данным российского Минздрава, только к 2050 году ущерб от ожирения в РФ может составить до 4% ВВП, что сопоставимо с государственными расходами на образование.

Вклад поведенческих факторов риска в эпидемию ожирения чрезвычайно велик. Нерациональное питание — прямая причина ожирения: избыток калорий (особенно из сахара, мучного, трансжиров) ведет к накоплению жира. Малоподвижный образ жизни означает замедление метаболизма. Стресс тоже играет роль: он провоцирует «заедание» (тягу к жирной и сладкой пище) и гормональные изменения — высокий уровень кортизола способствует накоплению жира в организме. Алкоголь очень калориен сам по себе (7 ккал/г) и к тому же усиливает аппетит, нередко приводя к перееданию. Курение, при том, что считается, что оно подавляет аппетит, в долгосрочной перспективе нарушает обмен веществ: у заядлых курильщиков наблюдается потеря мышечной массы и прирост жира в области талии — развитие висцерального ожирения.

Курение как фактор вредности

Курение, по данным ВОЗ, является одним из главных факторов развития ХНИЗ: каждый второй курильщик преждевременно умирает от причин, связанных с курением, причем в среднем жизнь курящего человека сокращается примерно на десять лет по сравнению с некурящим. По данным ВОЗ, курение ежегодно убивает около 8 млн человек, что больше, чем дорожно-транспортные происшествия, ВИЧ/СПИД, туберкулез и наркомания, вместе взятые.

Курение является причиной как минимум 15 видов рака: легкого, полости рта и глотки, гортани, пищевода, поджелудочной железы, мочевого пузыря, почки, носа и носовых пазух, желудка, печени, шейки матки, ободочной и прямой кишки, яичника, уретры, миелоидного лейкоза. Аналогичным образом употребление табака также провоцирует развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Вещества, содержащиеся в сигаретном дыме, играют решающую роль в повреждении эндотелия (это клетки, выстилающие внутреннюю поверхность сосудов). Эндотелий обладает противовоспалительными, антитромботическими и вазомоторными свойствами, он регулирует и поддерживает сосудистый тонус. Курение влияет на эти важные свойства, и возникающая вследствие этого эндотелиальная дисфункция является первым этапом атерогенного процесса. Помимо этого сигаретный дым ускоряет образование кровяных сгустков — тромбов, что также пагубно влияет на сердечно-сосудистую систему человека.

Несмотря на многочисленные запреты, усложняющие населению доступ к табаку и сам процесс курения, доля курильщиков в России в последние годы практически не меняется: сегодня, по разным данным, так или иначе продолжают курить порядка трети россиян. Эта цифра значимо не изменилась с 2002 года, когда о пристрастии к нездоровой привычке заявляли 36% опрошенных. Это говорит о том, что эффективность текущих мер борьбы с курением сигарет существенно снизилась. Запретительные антитабачные меры, которые показали ощутимый результат на ранних этапах, к настоящему времени перестали оказывать необходимое воздействие. Кроме того, по данным Центра социальной экономики, растет группа потребителей табачных изделий, которые не попадают в зону официальной медицинской статистики и не мотивированы к отказу от курения/потребления никотина. Появились новые способы доставки никотина, которые не в достаточной мере учитываются и регулируются нормативно-правовыми актами. «Необходимо на государственном уровне выработать политику в отношении каждого из источников доставки никотина и разработать нормативную базу. Необходимо внедрять новые подходы, которые мотивируют к постепенному отказу от курения или снижению уровня потребления никотина и рисков пассивного курения»,— ранее отмечал глава центра Руслан Древаль. При этом абсолютным приоритетом государственной политики должно оставаться недопущение попадания абсолютно никакой табачной и никотинсодержащей продукции в руки несовершеннолетних в полном соответствии с действующим законодательством.

Стратегия модификации рисков

В ходе прошедшей в начале октября Международной конференции по снижению вреда от табакокурения директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков (АМСМР) Александр Розанов представил доклад, подготовленный совместно с Высшей школой экономики. В нем использовались данные из международных обзоров клинических исследований, а также результаты 26-недельного клинического исследования, проведенного в нескольких странах, включая США и Японию. Авторы поставили перед собой задачу выяснить, какие социальные и экономические эффекты может иметь переход на устройства для нагревания табака различных групп курящего населения. Эксперты ВШЭ и АМСМР провели моделирование на основе данных за 2022 год, показавшее следующее: если бы все не мотивированные на отказ курильщики России полностью перешли на электронные системы нагревания табака при снижении вреда 16–49%, для бюджета страны потенциальная экономия составила бы дополнительные 1,5 трлн руб. за счет снижения нетрудоспособности, госпитализаций и сохранения трудоспособности.

Группа исследователей проанализировала данные по потенциалу замены сигарет на электронные устройства с нагреваемым табаком частично снизить вредное воздействие у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В исследовании участвовали 150 человек с ХОБЛ, в основном мужчины среднего возраста (около 63 лет). Участников разделили на три группы: те, кто полностью бросил курить; те, кто перешел на сертифицированные электронные устройства (систем нагревания табака); те, кто продолжал курить обычные сигареты. Ученые в течение года наблюдали за состоянием участников и проверяли уровень двух показателей в крови: маркера воспаления, который повышается при постоянном токсическом воздействии, и показателя повреждения сосудов и нарушения их эластичности. Результаты оказались показательными: у тех, кто бросил курить, воспаление снизилось почти в 2,5 раза; у тех, кто перешел на электронные устройства,— тоже заметно, примерно на треть; а у тех, кто продолжал курить сигареты, воспаление только усилилось.

Группа кардиологов изучила влияние разных форм потребления никотина на показатели сердечно-сосудистого здоровья. В исследовании участвовали более 400 практически здоровых мужчин в возрасте от 35 до 44 лет. Их разделили на три группы: некурящие, курильщики традиционных сигарет, пользователи бездымных никотинсодержащих продуктов. Результаты показали закономерность: у курильщиков традиционных сигарет артериальное давление и частота пульса в состоянии покоя и на протяжении суток были самыми высокими, у пользователей электронных устройств эти показатели оказались ближе к некурящим. Также у пользователей электронных устройств по сравнению с курильщиками традиционных сигарет были снижены уровни воспаления и наблюдался более сбалансированный липидный профиль. Особенно заметной оказалась разница по C-реактивному белку — показателю, который отражает наличие в организме хронического воспаления. У пользователей электронных устройств его уровень был почти в три раза ниже, чем у курильщиков традиционных сигарет, и мало отличался от аналогичного показателя у некурящих.

Подобные исследования указывают на необходимость внедрения в здравоохранении риск-ориентированного подхода, предполагающего дифференцированное регулирование разных продуктов по принципу «больше вред — выше налог». Это позволит выстроить более гибкую и эффективную систему стимулирования граждан к осознанному отказу от наиболее вредных форм продукции в пользу научно обоснованных альтернатив с модифицированным риском, если полный отказ «здесь и сейчас» невозможен.

«Заядлые курильщики, люди с диабетом, ожирением, сидячим образом жизни — все они нуждаются не в обвинениях, а в маршруте. В индивидуальном, понятном, поддерживающем подходе»,— убежден заведующий кафедрой эндокринологии РМАНПО Александр Аметов. По его словам, врач будущего должен быть не только лечащим доктором, но и советником по управлению рисками для здоровья. Если пациент пока не готов полностью отказаться от вредной привычки, нужно помочь ему сделать небольшие шаги к более здоровой жизни — например, сбросить 5% веса, сократить количество выкуриваемых сигарет, пройти курс управления стрессом. Именно так работает модификация риска: маленькими шагами к большой цели, с научно обоснованными рекомендациями и этичным отношением к осознанному выбору каждого человека.

Такой подход требует доверия между врачом и пациентом, работодателем и сотрудником, государством и обществом. 80% успеха кроется именно в превентивных мерах, подчеркивает Александр Розанов: они сложнее в реализации, зато чрезвычайно эффективны с медицинской и экономической точки зрения. Ключевым элементом такой превентивной стратегии является внедрение риск-ориентированного регулирования, которое позволит направить ресурсы здравоохранения на самые важные поведенческие факторы, одновременно давая гражданам научно обоснованные и персонифицированные инструменты для снижения вреда и модификации рисков. И чтобы эти меры сработали, необходимо объединить усилия всех — врачей, бизнеса, законодателей и самих граждан.

Елена Федотова