ОМС по выбору
Что стоит учесть при заключении договора со страховщиком
Уровень удовлетворенности граждан услугами по ОМС продолжает расти, при этом остаются важные проблемы и возможности для улучшения сервиса и работы страховщиков в системе ОМС. «Ъ-Здоровье» выяснил, на что ориентироваться при выборе страховой организации для получения бесплатной медицинской помощи.
Фото: Анатолий Жданов, Коммерсантъ
Фото: Анатолий Жданов, Коммерсантъ
Большое довольство
Удовлетворенность граждан услугами по ОМС ежегодно растет, следует из данных Всероссийского союза страховщиков (ВСС). Так, фактический показатель за 2023 год составил 52%, а в 2024 году — 56,7%. Первое звено в системе ОМС, которое взаимодействует с пациентом и до его обращения в медицинскую организацию, и в период получения медицинской помощи, и после ее оказания,— это страховая медицинская организация (СМО), подчеркивают в союзе.
По данным страховых компаний, аналогичная тенденция наблюдается в этом году. В результате опроса 70,3 тыс. застрахованных «СОГАЗ-Мед» выяснили, что в первом полугодии 2025 года удовлетворенность оказанной медицинской помощью составила 55%. Компания указывает, что наблюдает положительную динамику: из года в год показатель удовлетворенности застрахованных повышается. В целом уровень удовлетворенности пациентов услугами по ОМС стабилен с признаками положительной динамики, согласны в «Ингосстрах-М».
«Это подтверждается снижением доли обоснованных жалоб, ростом числа обращений за консультациями. Важно отметить, что пациенты стали чаще воспринимать страховые компании как активного участника процесса организации медицинской помощи»,— указывает руководитель управления клиентского сервиса страховой компании Екатерина Березуева. В «МАКС-М» на основе опроса более 6 тыс. москвичей утверждают, что в 2025 году 75% были удовлетворены медицинской помощью, оказанной в медицинских организациях Москвы. Удовлетворенность стационарной и амбулаторной помощью имеет достаточно высокий процент, подтверждают в «СМК РЕСО-Мед».
По словам страховщиков, это связано в первую очередь с развитием сопровождения пациентов. Положительное влияние оказывает более тесное взаимодействие страховых медицинских организаций с пациентами и лечебными учреждениями для решения вопросов по качеству работы медицинского персонала, условиям оказания помощи, своевременности и объему услуг, говорят в «СМК РЕСО-Мед». Благодаря развитию цифровых каналов коммуникации, более широкой функциональности страховых представителей, а также внедрению проактивного сопровождения отдельных групп пациентов страховые компании могут оперативнее реагировать на запросы пациентов и оказывать более адресную поддержку, что способствует росту удовлетворенности населения услугами по ОМС, поясняет Екатерина Березуева.
Новые возможности
Наиболее ценной для пациентов в системе ОМС является не только доступность, но и эффективность медицинской помощи. Пациенты ценят больше всего качество медпомощи, которое зависит от работы конкретного лечащего врача, от затраченного времени в поликлинике и структурированного ведения больного на всех этапах оказания медпомощи, утверждают в «СМК РЕСО-Мед». Кроме того, по словам госпожи Березуевой, пациенты, как правило, ценят доступность медицинской помощи, ее гарантированный характер, особенно в части оказания специализированной и высокотехнологичной помощи. Важным элементом становится возможность обратиться к экспертам страховой компании, которые доступно разъясняют порядок получения помощи, защищают интересы и сопровождают пациента при возникновении сложных ситуаций, продолжает она. Для получения специальной помощи пациенты могут обратиться к страховым поверенным (см. “Ъ” от 6 июня).
Вместе с тем остаются проблемы. Наиболее часто пациенты отмечают желание сократить сроки ожидания медицинской помощи и повышения информированности о своих правах и возможных маршрутах получения помощи, говорит Екатерина Березуева. В «СОГАЗ-Мед» также указывают, что пациентов волнует ожидание медицинской помощи, доступность записи на прием к врачу. По словам госпожи Березуевой, это связано как с объективными ограничениями системы, так и с тем, что без сопровождения специалиста пациенту бывает сложно сориентироваться в механизмах ОМС, поэтому растет запрос на понятные и доступные форматы взаимодействия со всеми участниками системы.
Для пациентов с хроническими заболеваниями наиболее важно улучшать направления по маршрутизации диспансерного наблюдения, направлять им информацию о необходимых действиях и контролировать выполнение мероприятий медицинскими работниками, указывают страховщики. Это помогает снизить риски обострений и рецидивов заболеваний, повысить качество медпомощи и увеличить продолжительность жизни граждан, считают в «СМК РЕСО-Мед».
На фоне этого участники системы ОМС видят несколько вариантов повышения уровня удовлетворенности пациентов. Прежде всего, это возможно за счет усиления проактивной роли страховщика — сопровождения пациента на всех этапах, развития цифровых сервисов, повышения прозрачности маршрута получения помощи, уверена госпожа Березуева. Кроме того, необходимо продолжать инфраструктурные проекты в рамках новых федеральных проектов, работать над цифровизацией, которая будет разгружать медработников от немедицинских обязанностей, считает вице-президент ВСС Роман Щеглеватых.
С сентября 2025 года у страховщиков появится еще одно направление деятельности, которое будет способствовать повышению уровня удовлетворенности пациентов по ОМС. Если раньше содействие застрахованным лицам оказывалось только в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (на территории страхования), то сейчас страховые компании будут сопровождать граждан при намерении получить или при получении медицинской помощи за пределами региона, в котором выдан полис ОМС, рассказывает Роман Щеглеватых.
Сделать выбор
Чтобы выбрать страховщика, участники системы советуют застрахованному лицу прежде всего ознакомиться с перечнем СМО, осуществляющих деятельность в интересующем регионе, и оценить их деятельность для последующего выбора. Реестр компаний можно увидеть на официальном сайте территориального фонда ОМС — здесь приводятся название организации, ее фактический и юридический адрес, ФИО руководителя, контактные данные, дата выдачи лицензии, поясняет господин Щеглеватых.
Кроме того, в условиях регламентированного перечня услуг и отсутствия возможности взимать за них плату конкуренция между СМО смещается в плоскость качества и скорости оказания данных услуг, говорит партнер Б1 Татьяна Самсонова. Ориентироваться необходимо на репутацию компании, наличие качественной инфраструктуры сопровождения (страховые представители, контакт-центры, цифровые сервисы), а также на опыт работы в регионе, считает госпожа Березуева. Немаловажное значение играет месторасположение офиса, многоканальный телефон, работающий в круглосуточном режиме,— обязательное условие, поскольку страховые случаи не всегда происходят в рабочее время, а решать проблемы со здоровьем часто требуется в срочном порядке, указывают в «СМК РЕСО-Мед».
«Важно понимать, что все компании работают по единым правилам системы ОМС, но отличаются уровнем сервиса, оперативностью обратной связи, качеством сопровождения, а также доступностью консультационных каналов. Надежный страховщик не просто оформляет полис, но и реально помогает пациенту решать вопросы по организации медицинской помощи»,— уверяет госпожа Березуева. В этом случае при выборе стоит изучить отзывы, посмотреть наличие цифровых инструментов, а также наличие и доступность офисов в вашем регионе, советует эксперт.
Для расширения возможностей выбора гражданином страховой медицинской организации законодательством Российской Федерации введен новый инструмент: на официальном сайте Федерального фонда ОМС будет размещаться рейтинг страховых СМО, что значительно облегчит принятие застрахованным лицом решения о том, в какой СМО ему застраховаться, уверен господин Щеглеватых.
Заместитель генерального директора «АльфаСтрахование — ОМС» Светлана Бабарыкина рекомендует обратить внимание на реализованные дистанционные и онлайн-сервисы, а также специальные сервисы по поддержке социально уязвимых групп населения. Например, страховщики могут предложить сервис индивидуального сопровождения для беременных и мам с детьми, включающий в себя информирование и консультирование женщин сразу после постановки на учет в женскую консультацию, напоминает эксперт.
Вместе с тем страховщики советуют крайне внимательно отнестись к выбору страховщика, поскольку поменять его можно раз в год (не позднее 1 ноября) в случаях:
- изменения места жительства и отсутствия по новому месту жительства страховой компании, в которой застрахован гражданин (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта Российской Федерации);
- прекращения деятельности страховой компании в субъекте РФ.
В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой был ранее застрахован гражданин, необходимо осуществить выбор страховой медицинской организации, работающей в регионе, в течение одного месяца.
Для замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для детей до 18 лет — через законного представителя) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе или замене страховщика и комплектом необходимых документов, говорят в «СМК РЕСО-Мед».