Противостояние медиков и страховщиков — основная проблема рынка добровольного медицинского страхования (ДМС). Медики считают, что штатные эксперты страховых компаний недооценивают их услуги. Страховщики в свою очередь говорят о завышении цен на услуги клиник и отсутствии в ряде медучреждений должного сервиса. Выходом из ситуации может стать создание института независимых оценщиков. Однако страховщики заявляют, что рынок к этому еще не готов.
Большую часть в пакете услуг, которые клиент может получить по полису ДМС, как правило, занимают амбулаторные услуги. Стоимость такого полиса начинается от 8 тыс. рублей. Зачастую к амбулаторным прибавляют услуги экстренного стационара, что обходится еще в 1,5-3 тыс. рублей. Плановый стационар и стоматология обходятся в 3 тыс. и 8 тыс. рублей соответственно. Цена конкретного полиса напрямую зависит от расценок медицинских организаций, на основании которых производится расчет стоимости страховки.
"Стоимость стоматологического лечения в структуре стоимости поликлинической помощи составляет 20-25 процентов, 5-7 процентов приходится на стоимость вызова врача на дом. В цене на стационарное лечение большую долю занимают экстренная госпитализация и скорая помощь — 65-70 процентов, на плановое лечение отводится 30-35 процентов", — рассказывает главный специалист по личному страхованию ООО "Страховая компания 'Наста'" Ангелина Алексеева. Цена полиса также зависит от списка медицинских организаций, где будет обслуживаться клиент. "Еще несколько лет назад стоматологи сами выходили на страховщиков, которые и определяли, с кем им выгоднее сотрудничать, — поясняет Василий Рыжков, член совета директоров сети стоматологических клиник Raden. — Теперь ситуация изменилась: клиент не только определяет приемлемый тариф, но и интересуется перечнем стоматологических клиник. Поэтому крупные страховые компании всегда имеют договоры с популярными у работодателей клиниками".
Кроме того, если раньше в тендерах предприятий побеждали страховщики с самым низким тарифом, который достигался за счет большого числа исключений из полиса, то теперь, констатируют страховщики, выигрывает та компания, которая обязуется оказать больше услуг на определенную сумму. Поэтому страховщики всеми силами стараются минимизировать свои затраты при сохранении объема предоставляемых услуг. Врач-эксперт — штатный сотрудник страховой компании стоит на страже ее интересов и следит, чтобы пациента не "перелечили", то есть не оказали не предусмотренную договором помощь. Он следит за минимизацией расходов на лечение, что уменьшает стоимость медицинского полиса.
Неудивительно, что по мере развития рынка ДМС и увеличения объемов страхования число конфликтов между медиками и страховщиками увеличивается. "Поиск эффективных методов контроля является одним из наиболее сложных вопросов в практике ДМС, — уверена руководитель отдела ДМС филиала ОАО "РЕСО-гарантия" Марина Трофимова. — Сильно осложняет ситуацию и большой документооборот, который необходимо анализировать на предмет обоснованности диагнозов и лечения". Медики видят выход из сложившейся ситуации в создании института независимых оценщиков. При этом они ссылаются на опыт западных стран, где в обязанности страховщиков не входит экспертиза и проверка счетов за оказание медицинских услуг. Для этого существуют независимые компании-оценщики, в которых работают квалифицированные эксперты по разным медицинским специальностям. Они проверяют всю документацию лечебных учреждений, отсекают необоснованные услуги и направляют счета страховщикам, которые оплачивают их, не тратя времени на дополнительные проверки. Существование института независимых оценщиков снижает число конфликтов между сторонами. К тому же страховые компании избавлены от необходимости содержать штат экспертов.
Однако страховщики утверждают, что содержание медэкспертов пока вовсе не доставляет им хлопот. "Наша медэкспертиза позволяет обеспечивать одновременно и качество лечения, и целесообразность производимых затрат, — отмечает директор петербургского филиала ОАО "Согаз" Игорь Акулин. — Если же клиника не согласна с нашей оценкой, то, по условиям договора, она всегда может прибегнуть к помощи независимых экспертов. Однако таких прецедентов в нашей практике пока не было, хотя неоднократно вопрос стоял об очень крупных суммах". Представители страховых компаний склоняются к мысли, что рынок еще не готов к появлению института независимых оценщиков, точно так же как большинство медицинских учреждений пока не готово оказывать пациентам сервис европейского качества. А значит, в ближайшие годы конфликтов между заклятыми партнерами меньше не станет.
Гергий Карчик