мнение ученых
Показатели здоровья российского населения ухудшаются, снижается доступность и качество медицинской помощи, состояние этой сферы перерастает в серьезную социальную проблему. Ждать больше нельзя, пора начинать действовать.
Дорогое и некачественное
Государственные гарантии всеобщей бесплатной медицинской помощи сегодня превращаются в пустые декларации. Платность медицинских услуг нарастает. Объем личных расходов населения на медицину составляет 40-45% совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% — за амбулаторно-поликлиническую помощь.
Нарастание платности происходит неконтролируемо и хаотично. Платные услуги часто замещают те виды помощи, бесплатное оказание которых формально гарантировано населению. Интересы пациентов не защищены: оплата не означает более высокого качества. Больной переплачивает за дополнительные и не всегда нужные консультации и процедуры: например, частота ультразвуковых исследований у нас сейчас почти в три раза выше, чем в Европе.
Мало выделяем, тратить не умеем
Первая причина — это острейшая нехватка средств. По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем от большинства стран Центральной и Восточной Европы. О каком качестве можно говорить, если первичный прием больного в поликлинике областного центра оплачивается страховой компанией в размере 23 руб. 80 коп., а стоимость койкодня в стационаре — $10-15, что ниже стоимости пребывания в любой районной гостинице. Объем госрасходов на здравоохранение в 2004 году составлял 2,9% ВВП, что соответствует уровню развивающихся стран со средним уровнем дохода (Парагвай — 3%, Перу — 2,8%). Но, в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там самый минимум — первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия. А мы, финансируя здравоохранение как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг.
Но даже эти деньги используются нерационально. По данным Всемирной организации здравоохранения, Россия сильно отстает от развитых стран мира по таким показателям, как индикаторы здоровья населения, рациональность структуры оказания медицинской помощи и способность системы адекватно реагировать на потребности населения, справедливость распределения средств. По индикаторам здоровья населения Россия занимает 127-е место в мире, а по интегральной оценке системы здравоохранения — 130-е место. При этом по показателю расходов на душу населения мы занимаем 75-е место. Рост размеров государственного финансирования здравоохранения в 2001-2004 годах в 1,8 раза в текущих ценах (с 255 млрд до 454 млрд руб.) не имел видимого результата.
Страховая медицина не самоцель
Курс на переход к страховой медицине был правильным, однако он не стал действительной реформой. Во-первых, бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. Сейчас в системе ОМС концентрируется примерно 40% государственного финансирования здравоохранения, остальные средства тратятся по-старому. Эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую болезнь системы — снижающийся уровень ответственности за ее финансирование. Кроме того, не отработаны механизмы формирования средств на страхование неработающих. Отсутствуют единые подходы к использованию экономических методов управления. Контроль качества и защита прав пациентов остались практически незаметными для них. Страховщика выбирают работодатели и органы местной власти, а не сами застрахованные.
Реструктуризации не произошло. Так, около 30% госпитализаций в нашей стране, особенно в отделения терапевтического, неврологического и гинекологического профилей, необоснованны: амбулаторное лечение больных было бы и результативнее, и дешевле. Страховщики худо-бедно научились платить за фактические объемы лечения, но оказалось, что они не хотят и не умеют планировать предоставление медицинской помощи для застрахованных.
Возможные стратегии действий
Подмена комплексной, финансово сбалансированной модернизации отдельными мерами, выбранными с позиций вульгарной экономии, может лишь ухудшить сложившуюся ситуацию. Но и откладывать модернизацию дальше недопустимо. Пора осознать безусловность и безотлагательность следующих минимальных требований. Во-первых, базовая ставка зарплаты медсестры должна быть не ниже средней по региону, врача — как минимум в полтора раза выше, то есть в среднем 15 тыс. руб. Во-вторых, необходимо стимулирование эффективной работы, а значит, дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества услуг. Следовательно, фонд оплаты должен превышать сумму базовых ставок не менее чем в полтора раза. В-третьих, необходимо обеспечить полностью бесплатное лекарственное обеспечение стационарного лечения. В-четвертых, нужно заменить в обозримые сроки хотя бы 50% изношенного и устаревшего оборудования, провести ремонт зданий. В-пятых, нужно четко регламентировать платную медицинскую помощь, чтобы предотвратить замещение бесплатных услуг платными.
Всего этого можно добиться, если увеличить долю госфинансирования здравоохранения с 2,9% до 4-4,5% ВВП и добиться, чтобы выделяемые средства действительно стимулировали повышение качества и результативности работы медиков. Это вполне осуществимо в течение пяти лет, причем переломными могли бы стать уже ближайшие два-три года. Разумное эшелонирование мер во времени позволит, с одной стороны, добиться вполне ощутимых сдвигов в приемлемые сроки, с другой — предотвратить неэффективность в использовании дополнительных средств и подпитку инфляции, чем могли бы быть чреваты неподготовленные вбросы денег.
Статья подготовлена на основе доклада группы экспертов Высшей школы экономики в составе Е. Г. Ясина, Я. И. Кузьминова, Л. И. Якобсона, И. М. Шеймана, С. В. Шишкина, П. В. Шевского, А. Г. Вишневского.