Пандемия коронавируса заставила правительства всех стран мира по-новому посмотреть на борьбу не только с инфекционными, но и с хроническими неинфекционными заболеваниями. Именно их наличие у заразившихся граждан зачастую определяло, насколько тяжело будет протекать COVID-19. Чтобы снизить распространенность хронических неинфекционных заболеваний, необходимо стимулировать среди населения стремление вести здоровый и более активный образ жизни, и в частности снижать вред от курения табака.
Фото: Евгений Павленко, Коммерсантъ
Фото: Евгений Павленко, Коммерсантъ
Рискованное заражение
Наиболее опасным заболеванием в сочетании с заражением COVID-19 оказалась хроническая болезнь почек: у таких больных вероятность умереть от коронавируса была в три раза выше, чем у зараженных без подобного осложнения. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией, сердечной недостаточностью и болезнями сосудов мозга соответствующий риск был в два раза выше, у пациентов с диабетом, онкологическими заболеваниями или хронической обструктивной болезнью легких — почти в полтора раза.
В свою очередь, по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), возникновение хронических заболеваний все больше обусловлено не биологическими, а поведенческими факторами, то есть образом жизни. «Поэтому правительствам во всем мире необходимо обращать больше внимания на снижение распространенности курения, нездорового питания, недостаточной физической активности и избыточного потребления сахара, соли и алкоголя. Чем более здоровыми будут жители, тем менее травматичным для них будет заражение инфекционными заболеваниями» — с таким призывом к правительству Нидерландов обратились эксперты ведущих научных центров страны. Опыт эпидемии, таким образом, может стать новым стимулом для распространения среди населения различных стран приверженности здоровому образу жизни.
Профилактический метод
Популяризация здорового образа жизни стала постепенно становиться приоритетом министерств здравоохранения в различных странах мира в течение последних 20–30 лет. Это происходило по мере роста доли хронических заболеваний в структуре смертности населения. Так, по данным ВОЗ, сейчас ежегодно на долю хронических неинфекционных заболеваний приходится 71% всех случаев смерти в мире, или 41 млн человек, в том числе 15 млн случаев преждевременной смерти в возрасте от 30 до 69 лет. При этом, как показывают данные отчетов Института изучения и оценки здоровья при Университете штата Вашингтон за 1990 и 2015 годы, значение факторов риска, связанных с неправильным образом жизни, неуклонно возрастает. Так, количество смертей, вызванных высоким артериальным давлением, за этот период увеличилось на 49%, избыточной массой тела — на 63%, а курением — на 25%.
В России ситуация мало отличается от мировой. По данным Минздрава, именно неинфекционные заболевания являются ведущей причиной временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности россиян, в их числе: сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, хронические болезни органов дыхания и сахарный диабет. Ежегодно вклад в общую смертность болезней системы кровообращения составляет 46,8%, новообразований — 16,3%, болезней органов пищеварения — 5,2%, болезней органов дыхания — 3,3%. Высокий уровень смертности от неинфекционных заболеваний приводит к большим экономическим потерям, обусловленным как прямыми затратами на оказание медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, и экономическим потерям вследствие сокращения трудовых ресурсов из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности. Так, по оценкам Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины, совокупный экономический ущерб от неинфекционных заболеваний в России составляет около 3,6 трлн руб., что эквивалентно 4,2% ВВП, причем большая его часть была обусловлена трудопотерями и сокращением численности населения из-за преждевременной смертности. Ведущими факторами возникновения этих заболеваний у россиян являются низкая физическая активность, курение табака и алкоголь.
В России первые попытки снизить влияние этих факторов на состояние здоровья населения были предприняты еще в 2000-е годы. Сейчас большая часть действий правительства, направленных на популяризацию здорового образа жизни среди россиян, объединена в рамках принятого в 2018 году Национального проекта «Демография». Хотя изначально он должен был завершиться в 2024 году, из-за пандемии коронавируса правительство перенесло срок достижения его целей на 2030 год.
За продвижение здорового образа жизни в рамках Нацпроекта ответственен Федеральный проект «Формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек». Как следует из этого документа, своими главными целями правительство видит снижение употребления россиянами алкоголя и табака и рост приверженности физическим нагрузкам. Так, к 2030 году число жителей страны, систематически занимающихся спортом, должно вырасти с 9% до 14,5%, а обращаемость в медицинские организации по вопросам здорового образа жизни — увеличиться почти в два раза, до 3,7 млн обращений в год. Потребление алкоголя, в свою очередь, должно сократиться с 6,4 л до 5,6 л чистого спирта на человека в год, а розничные продажи сигарет и папирос на душу населения — упасть с 1,4 тыс. до 0,88 тыс. штук в год.
Схожим образом выглядят и цели принятой в 2019 году Концепции государственной политики противодействия потреблению табака и другой никотинсодержащей продукции. Согласно этому документу, к 2035 году доля курильщиков среди совершеннолетних россиян должна сократиться с 29% до 21%. В 2019 году, по оценкам Всероссийского центра изучения общественного мнения, их число в стране составляло 33,7 млн человек.
Антитабачные меры
Основные мероприятия, которые должны снизить курение в России, согласно нормативным документам правительства, можно условно разделить на две группы. В первой из них — различные инициативы, призванные сделать курение менее привлекательным для потребителя. В их число входит и дальнейшее увеличение площади изображений о вреде курения на упаковках сигарет, и переход к стандартным по размеру и обезличенным пачкам, и сокращение содержания в составе сигарет ароматизаторов. Ко второй группе мер относятся предложения, призванные изменить поведение потребителей сигарет при помощи российской системы здравоохранения и общественных организаций. Это и общественные кампании, призванные помочь людям бросить курить при поддержке единомышленников, и консультации в недавно созданных центрах общественного здоровья и медицинской профилактики, и, в случае неуспеха консультативного подхода лечение в специализированных учреждениях с помощью процедурного подхода, включающего иглорефлексотерапию, физиотерапию и психотерапию.
Впрочем, несмотря на различия в целях и подходах, мероприятия как первой, так и второй группы объединяет предположение о том, что для здоровья полезен только полный и однократный отказ от курения, а также что он возможен для каждого потребителя сигарет. В то же время степень зависимости от никотина может быть различной: от слабой до очень высокой. Степень никотиновой зависимости определяется при помощи балльного теста Фагестрема. Оценка степени никотиновой зависимости необходима как врачу, так и самому пациенту для правильного выбора тактики и метода отказа от курения.
«В России 19% курящих честно заявляют, что не хотят и не будут бросать курить. Таким пациентам можно напомнить, что нужно грамотно управлять рисками. Стратегия снижения вреда для их здоровья заключается в переключении на продукты с пониженным риском, например электронные системы нагревания табака. Исследования показывают, что чем выше температура горения табака, тем выше концентрация выделяемых вредных химических веществ. Нагревание табака снижает выделение таких веществ в среднем на 95% по сравнению с горением. Сам никотин, хотя не является безвредным, при этом не является причиной развития смертельных заболеваний»,— говорит старший научный сотрудник Российского геронтологического научно-клинического центра Александр Розанов.
Стоит отметить: несмотря на то что при любых заболеваниях дыхательных путей отказ от курения считается основным способом улучшить прогноз заболевания, для отдельных групп пациентов, имеющих хронические заболевания, связанные с развитием риска дыхательной недостаточности, в частности ХОБЛ и бронхиальную астму, постепенный отказ от потребления табака также может быть способом снижения риска у тех пациентов, кто не отказывается от курения. Несмотря на то что при любых заболеваниях дыхательных путей отказ от курения считается основным способом улучшить прогноз заболевания, кашель, который возникает при отказе от курения, может провоцировать приступы удушья, стресс и усугубление течения заболевания в итоге соединения психосоматических и физиологических реакций.
Альтернатива сигаретам
Альтернативой традиционным сигаретам могут стать системы нагревания табака. Это электронные устройства, которые обеспечивают нагревание табака до определенной температуры, при которой образуется табачный пар, в основном состоящий из воды, глицерина и никотина. При нагревании до температуры не выше +350°C полностью отсутствует процесс горения табака, а значит, выделение токсичных веществ значительно сокращается. Для сравнения: табак в обычных сигаретах тлеет при температуре +600–800°C.
За последние десять лет по мере роста популярности систем нагревания табака было проведено несколько различных исследований их влияния на организм человека. В целом оказалось, что уровень проанализированных вредных и потенциально вредных компонентов в системах нагревания табака в среднем на 90–95 % ниже, чем в дыме традиционных сигарет. Более того, для курильщиков переход на электронные устройства по своему воздействию может оказаться сопоставим с полным отказом от курения — например, такое исследование было представлено на Глобальном форуме по никотину в 2018 году. В ходе него ученые в течение шести месяцев сравнивали биологические реакции организма совершеннолетних курильщиков, перешедших на использование системы нагревания табака, с теми, кто продолжал курить сигареты. По окончании исследования оказалось, что маркеры клинического риска, в частности ряд биохимических показателей крови, и функция органов дыхания у участников первой группы показали динамику, обычно происходящую при отказе от курения.
В 2019 году FDA выдало разрешение по заявке (PMTA — Premarket Tobacco Product Application, разрешение на продажу новой табачной продукции на рынке), поданной ФМИ в FDA в мае 2017 года, и разрешило ввести систему нагревания табака IQOS (производства «Филип Моррис Интернэшнл» (ФМИ)) в коммерческий оборот на территории США. Процесс рассмотрения PMTA в FDA включал в себя тщательное изучение научных данных, представленных ФМИ, в результате которого были сделаны выводы о том, что аэрозоль IQOS содержит более низкие уровни и меньшее количество вредных и потенциально вредных компонентов (ВПВК), чем традиционные сигареты. А в 2020 году FDA выдало разрешение на продажу систем нагревания табака в США с заявлением о сниженном воздействии, при этом отмечалось, что распространение таких систем соответствует интересам улучшения общественного здоровья.
Благодаря своим характеристикам эти устройства могут выступать менее опасной альтернативой сигаретам, в том случае если совершеннолетний курильщик не отказывается от потребления табака. Однако в России они пока не входят в число официально признанных способов снижения вреда от табакокурения. В то же время, по словам профессора кафедры пульмонологии МГМСУ имени Евдокимова Сергея Бабака, все пациенты прекрасно понимают вред от курения табака и большинство хотели бы изменить образ своей жизни. «Но они не всегда знают, как правильно это реализовать. Врачи обязаны посоветовать пациенту или совсем бросить курить, или снизить риски от курения табака»,— подчеркивает он.
Экономический эффект
Помимо преимуществ для здоровья каждого отдельного пациента переход на менее вредные никотинсодержащие продукты также может иметь экономический эффект в масштабах страны. Это обнаружили эксперты Высшей школы экономики, которые в 2019 году провели исследование «Моделирование социально-экономических выгод от перехода на альтернативные никотинсодержащие продукты». В основе исследования лежали две модели — «Город 100 000» и «100 000 курильщиков». Модель «Город 100 000» является миниатюрной проекцией всей России с соответствующим демографическим составом населения и долей курящих. Если бы все совершеннолетние курильщики в рамках этой модели перешли с традиционных сигарет на альтернативные продукты с 30-процентным снижением вреда здоровью, то сокращение количества потерянных лет здоровой жизни (DALY) составило бы 2156,5 года. При 90-процентном снижении вреда здоровью этот показатель увеличивается до 6469,6 года жизни. Экстраполяция результатов этой модели на всю страну показывает возможное сокращение количества потерянных лет здоровой жизни (DALY) от 3 165 311 лет до 9 496 079 лет.
В рамках второй модели, «100 000 курильщиков», исследователи рассмотрели преимущества переключения с табакокурения на системы нагревания табака только для самих курильщиков. Оказалось, что сокращение потерянных лет здоровой жизни при 30-процентном снижении вреда для мужчин составляет 8765 лет, а для женщин — 4218 лет. При 90-процентном снижении вреда сокращение потерянных лет для мужчин увеличивается до 26 295 лет, а для женщин — до 12 654 лет. Если пересчитать эти результаты с учетом количества уже существующих в РФ потребителей систем нагревания табака (на момент создания исследования в 2019 году таковых было 1,4 млн человек), то снижение количества потерянных лет здоровой жизни составит до 23 877 лет для мужчин и 9278 лет для женщин при 30-процентном снижении вреда и до 71 622 лет для мужчин и 29 750 лет для женщин при 90-процентном снижении вреда.
Экономический эффект от перехода с сигарет на системы нагревания табака, рассчитанный по модели «Город 100 000», таким образом, составляет 797 млн руб. в год при 30-процентном снижении вреда или 2,391 млрд руб. в год при 90-процентном снижении вреда. Если экстраполировать эти данные на всю Россию, то предотвращение экономических потерь может составить от 1,169 трлн руб. до 3,509 трлн руб., что сопоставимо с 1–3,8% ВВП страны.
Таким образом, переход от потребления сигарет к использованию альтернативных никотинсодержащих продуктов, например систем нагревания табака, может иметь не только положительное влияние на здоровье населения, что выражается в сокращении потерянных лет здоровой жизни, но также иметь экономические преимущества, выраженные в сокращении потерь ВВП и, соответственно, росте экономики.