«Были больные, которые прошли по лезвию бритвы»

Огромное число медицинских учреждений федерального значения в России было перепрофилировано под борьбу с коронавирусом. Научный медицинский исследовательский центр (ФГБУ НМИЦ) эндокринологии Минздрава России был перепрофилирован для работы с новой коронавирусной инфекцией с 5 мая по 5 июня — целый корпус стал центром лечения ковида: 127 коек, в том числе реанимационные. Корреспондент «Ъ-Науки» Оксана Менейлюк поговорила с известным эндокринологом, членом-корреспондентом РАН, профессором, заместителем директора НМИЦ эндокринологии Минздрава России Екатериной Трошиной.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

— Вы известный врач-эндокринолог, однако сейчас практически все центры федерального значения переделаны под борьбу с ковидом... Что поменялось в вашей работе?

— У тех сотрудников, которые начали работать в центре по лечению коронавирусной инфекции, в том числе и у меня, изменилось практически все: график работы (он стал посменным), форма одежды — защитный костюм, респиратор, очки и двойные перчатки. Мы работали с абсолютно новыми для нас, эндокринологов, пациентами с совершенно неведомой для всего мира болезнью. Очень важна была работа приемного отделения. Там была организована сортировка больных по степени их тяжести и проводились компьютерная томография легких, анализы крови, оценивалось состояние пациента. В зависимости от ситуации была разработана маршрутизация — от отделения для пациентов средней тяжести, не требующих ИВЛ, до реанимации. Отделение, которое возглавляла я, называлось «линейное отделение центра COVID-19 для пациентов со средней тяжестью заболевания».

— В первые месяцы в центры, которые переделали под COVID-19, не брали больных, например, с плановыми операциями, да и многие онкологические больные, сердечники, диабетики остались без помощи. Что-то изменилось сейчас?

— Действительно, НМИЦ эндокринологии Минздрава России — федеральный центр мирового уровня и является головным учреждением, оказывающим помощь по профилям «эндокринология» и «детская эндокринология». В нашем центре (его возглавляет член-корреспондент РАН Наталия Мокрышева) за много лет его существования под руководством академика Ивана Дедова создан кластер научно-практических лабораторий и подразделений с мощной клинической базой, где уже оказывается специализированная и высокотехнологичная помощь пациентам из всех регионов России (в том числе по обязательному медицинскому страхованию), что позволяет замкнуть весь цикл обследования и лечения — от эмбрионального периода и детского возраста до старости. Самые сложные пациенты со всей страны получают у нас помощь. Многие заболевания эндокринной системы являются жизнеугрожающими и, бесспорно, требуют квалифицированной помощи. Именно поэтому мы не останавливали процесс госпитализации плановых больных. Для этого у нас остался «зеленым» целый корпус.

— А поток пациентов сократился?

— Да, пришлось сократить поток пациентов, нужно было соблюдать меры по недопущению инфицирования в стационаре. Поэтому — одноместное размещение, средства защиты для врачей и пациентов, санитарная обработка помещений — все это стало обязательным и уже привычным.

Очень помогли возможности телемедицины. Дистанционные консилиумы и консультации пациентов, обсуждения клинических ситуаций с коллегами из регионов позволяли принять правильное решение и помочь в очень многих случаях нашим пациентам. Сейчас мы в полном объеме возвращаемся к нашей непосредственной работе — лечению пациентов с патологией органов эндокринной системы.

— Вам пришлось стать врачом другого профиля?

— Нам, врачам-эндокринологам, пришлось осваивать совершенно новое направление деятельности — работать в качестве инфекционистов. Лично для меня привычная деятельность по лечению больных с патологией щитовидной железы, заболеваниями надпочечников, артериальной гипертензией эндокринного генеза, ожирением не прекратилась полностью: слишком уж распространены эндокринопатии в человеческой популяции! Просто теперь они выступали как сопутствующая патология у людей с COVID-19, и это сочетание порой требовало принятия нестандартных решений. Естественно, у нас были и пациенты без заболеваний эндокринной системы. Но эндокринология — специальность на стыке с кардиологией, неврологией, иммунологией и т. д. Поэтому растерянности не было.

— Неизвестность пугала?

— Да, вызывала опасения. Но убыло время перед перепрофилированием подготовиться, изучить опыт тех, кто стартовал раньше, чем мы. И мы эту возможность не упустили. Наше руководство четко выстраивало процесс подготовки к вхождению в COVID-19, все было сделано очень своевременно, не оставлено без внимания ни малейшей детали. Мы были полностью обеспечены и лекарствами, и средствами защиты, логистика работы в перепрофилированном корпусе была выстроена до мелочей. Все врачи и медицинские сестры прошли сертификационные циклы, обучились работе с коронавирусом. В «зеленой зоне» был создан оперативный штаб по решению возникающих текущих вопросов.

НМИЦ эндокринологии всегда координировал эндокринологов на местах, помогая практически и методологически. Мы продолжаем делать это непрерывно, в том числе и сейчас. Всех эндокринологов страны объединяет Российская ассоциация и НМИЦ эндокринологии. Мы на связи с регионами в режиме 24/7. Могу сказать, что эндокринологическая служба страны очень достойно приняла этот сложный вызов — лечение пациентов с коронавирусом.

— Что сегодня мы знаем о заболевании COVID-19? Что показывает накопленный опыт?

— Более 5 млн человек на Земле уже перенесли COVID-19, не менее чем 500 тыс. человек более чем в 200 странах погибли от этого заболевания. Количество бессимптомных форм не поддается исчислению.

— Какими же были пациенты, например, в вашем отделении?

— Это люди разного возраста, разных национальностей, специальностей и социальных групп. Объединяло всех одно — пневмония. У кого-то она была осложнением коронавирусной инфекции, у кого-то развилась по другой причине. Но тактика сегодня одинакова: все пациенты расцениваются как зараженные

COVID-19, следовательно, всем на первых этапах лечения показана стандартизированная терапия, схемы которой описаны в методических рекомендациях Минздрава России. Но болезнь новая, и накапливающийся опыт, как собственный, так и опыт коллег из других клиник, безусловно, вносил коррективы в эти схемы. Происходила неизбежная и необходимая персонализация лечения.

— Что вы видели клинически у госпитализированных больных?

— Всегда пневмония разной степени тяжести, с разным вовлечением в зону поражения объема легочной ткани; высокая температура, непродуктивный сухой кашель, у многих — явления дыхательной недостаточности, снижение сатурации, потеря обоняния. Все это вкупе приводит к существенно плохому самочувствию человека, провоцирует тревожность, беспокойство, усиливает эмоциональную лабильность, может сопровождаться страхом смерти. Каждый человек очень по-разному переносит все это. Кто-то замыкается в себе; кто-то, напротив, требует повышенного внимания медицинского персонала; есть люди, которые очень стойко переносят заболевание, даже в тяжелой ситуации. Но все без исключения пациенты смотрят с надеждой на врача. Нужно помогать, успокоить, облегчить страдания. Мы видели этот страх в глазах людей, когда они задыхаются без кислорода, видели, как тяжело может протекать болезнь, к каким разрушительным осложнениям может приводить.

— Существует ли грань, за которой средняя форма переходит в тяжелую? Можно ли сделать что-то, чтобы не допустить такой переход?

— У врачей, которые лечат COVID-19, сформировалось понятие «естественное течение болезни». Развитие патологии будет происходить своим обязательным путем, и на этом пути мы увидим определенные проявления, а нередко и усугубление состояния пациента. Однако выраженность определенных симптомов можно и нужно уменьшить, назначив лечение, если понимать, на какой день болезни ожидать ухудшения и, главное, почему. Отсюда и еще один термин — «день заболевания». Этот день отсчитывается не от момента госпитализации, а от момента появления первых симптомов. Небольшая температура, слабость, может быть, боль в горле и другие признаки ОРВИ, человек и расценивает это именно как ОРВИ, принимает решение отлежаться, занимается самолечением, не вызывает врача. А ему все хуже и хуже, температура нарастает, не снижается при использовании обычных жаропонижающих средств, появляются кашель, ощущение тяжести в груди, затруднение дыхания. Все это характерно, как правило, для пятого—десятого дня болезни. И вот только тогда, испугавшись, плохо себя чувствуя, человек вызывает врача. Приходит врач, назначает обследования, проводится компьютерная томография легких, берется мазок на наличие коронавируса. А в резерве уже дней десять от начала болезни! За эти дни усугубилось воспаление легких, а при пневмониях, индуцированных респираторными вирусными инфекциями, особенно СОVID-19, наблюдается активация процессов иммунного воспаления, приводящая к нарушению регуляции образования цитокинов и к нарушению функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Цитокинов так много, что возрастает угроза развития «цитокинового шторма» — крайне опасного и характерного для COVID-19 состояния, последствия которого могут быть необратимы и привести к смерти.

— Какое тут главное правило врача?

— Главное правило для врача — ориентироваться на день начала болезни! Главное правило для пациента — своевременно обратиться к врачу!

Соблюдая правила «дня болезни», мы помним, что смысл назначения разных лекарств будет зависеть от него. Так, ряд препаратов мы назначали на ранней стадии, понимая, что это обеспечит блокирование проникновение вируса в клетку и даст некоторый эффект иммуномодуляции. Если назначить эти же препараты, например, на десятый день заболевания, то такой эффект уже не будет возможным, поскольку вирус уже в клетке и уже реплицируется.

— Чего врачи больше всего опасаются? Что является основной причиной гибели пациента с COVID-19?

— Это так называемый респираторный дистресс-синдром. В его основе лежит «цитокиновый шторм» — системная воспалительная реакция в организме. Уровень цитокинов в периферической крови превышает их нормальную концентрацию в десятки, сотни и более раз с развитием своеобразной клинической картины: сильная головная боль, боли в поясничной области, мышечные боли. Когда мы видим эти симптомы у пациентов, то расцениваем это в качестве предвестников «цитокинового шторма», обязательно проводим соответствующие анализы (там будут характерные изменения!), сопоставляем их с результатами КТ легких и назначаем препараты, не позволяющие «шторму» начаться. Задача — предотвратить повреждающее действие цитокинов на органы и системы.

Для этого используется биологическая терапия (блокаторы интерлейкина-6, ингибиторы янус-киназ и другие). Помним, что эти препараты имеют побочные эффекты, которые могут быть усугублены возрастом больного, другими лекарствами, сопутствующими заболеваниями. Обязательно после их введения назначается антибиотикотерапия в разных комбинациях, проводится профилактика тромбообразования, выполняется в динамике ЭКГ, тщательный мониторинг лабораторных показателей.

— Меняются ли подходы к лечению?

— Практически в режиме реального времени! Регистрируются новые препараты, разрабатывается вакцина. Это объяснимо: человечество нарабатывает опыт по эффективности и, что самое главное, по безопасности тех или иных лекарственных средств. Прежде всего, «Не навреди!» — одна из основных заповедей медицины. Очень важно, чтобы и вопросы вакцинации решались как оперативно, так и максимально взвешенно.

— Есть ли мифы об этом заболевании?

— Конечно же, есть. Слишком мало знаний. А вот незнание, иногда помноженное на невежество,— отличная почва для мифов. А пока мы все свидетели рассуждений о том, что летом «вирус приутихнет, но осенью будет вторая волна». Есть и миф, будто COVID-19 — придуманная болезнь, которой на самом деле нет. Другие люди носят на груди контейнеры с антисептиком, думая, что тем самым можно защитить себя от болезни! Мы наблюдаем, какие споры идут между сторонниками и противниками карантинных ограничений, использования защитных масок и т. д. Со всей ответственностью могу заявить, что COVID-19 существует, может протекать очень тяжело и приводить к смерти. Не нужно искушать судьбу, следует прислушиваться к рекомендациям специалистов. Будет или нет «вторая волна», зависит и от того, научили ли мы своих детей мыть руки, вернувшись с улицы домой, от того, какой образ жизни ведут родители. Культура гигиены воспитывается в обществе, но рождается в семье.

— Как COVID-19 влияет на эндокринную систему?

— Изучение влияния COVID-19 на эндокринную систему находится на старте. Накопление опыта, его анализ, проведение научных исследований — все это в ближайшей перспективе. Результаты таких исследований будут исключительно важны с учетом широкой распространенности и высокой заболеваемости, инвалидизирующих осложнений целого ряда заболеваний органов эндокринной системы.

При COVID-19 может отмечаться бессимптомное носительство, а спектр клинических проявлений — варьироваться от легкого (приблизительно у 80% инфицированных) до тяжелого течения с развитием полиорганной недостаточности, вызванной гиперпродукцией цитокинов («цитокиновый шторм»). Пожилой возраст и сопутствующие заболевания, включая эндокринные, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, ассоциированы с увеличением степени тяжести заболевания и смертности от COVID-19.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

— От чего зависит ухудшение состояния пациента в стационаре?

— Действительно, несмотря на лечение, существуют пациенты, которые ухудшаются,— таких 5–10%. Чем больше коморбидность (наличие сопутствующей патологии), чем старше пациент, чем больше его масса тела — тем вероятнее переход в более тяжелую фазу заболевания. Безусловно, наличие эндокринной патологии не может не влиять на течение COVID-19, в первую очередь когда эндокринное заболевание некомпенсированно или имеет осложнения. Очень наглядно это прослеживается у людей с сахарным диабетом и его осложнениями — синдромом диабетической стопы, «диабетическим сердцем», патологией почек и печени. По нашим наблюдениям, вероятность более тяжелого течения отмечена у лиц с сахарным диабетом, и именно к этим больным в основном привлечено внимание эндокринологов всего мира в период пандемии.

Мы, врачи-эндокринологи, анализируя симптомы наших пациентов, уверены в вовлеченности многих эндокринных механизмов в процесс болезни при коронавирусе. Например, типичная манифестация болезни — нарушение обоняния — может быть объяснена экспрессией ангиотензин-превращающего фермента-2 (АПФ-2) на ольфакторных эпителиальных клетках. АПФ-2 является рецептором и «точкой входа» в клетку некоторых коронавирусов, в том числе COVID-19. Но мы знаем, что ткани гипоталамуса и гипофиза, поджелудочной и щитовидной желез, яичек и яичников, надпочечников также экспрессируют АПФ-2 и, следовательно, также могут стать мишенью для вируса.

— Что сейчас самое важное?

— Крайне важным в условиях пандемии COVID-19 представляется поиск генетических факторов, определяющих тяжесть заболевания. Сегодня не исключается, что гиперактивация иммунитета, приводящая к развитию «цитокинового шторма» или «цитокинового каскада», определяется аллелями генов системы HLA (Human Leukocyte Antigen). Учитывая более частое развитие тяжелых форм пневмоний у пациентов с отягощенным анамнезом (в том числе с эндокринопатиями), можно предположить, что существуют общие предрасполагающие аллели при данных заболеваниях. С другой стороны, отсутствие тяжелых форм пневмоний у ряда пациентов с эндокринопатиями предполагает наличие у них неких протективных аллелей.

Гены системы HLA играют важную роль в нормальном функционировании иммунной системы. В классическом представлении патологическая активация иммунной системы у пациентов с генетической предрасположенностью может приводить к развитию аутоиммунных заболеваний. Кроме того, молекулы HLA обеспечивают презентацию различных возбудителей инфекционных заболеваний. В связи с чем локусы главного комплекса гистосовместимости могут рассматриваться как кандидаты для определения генетической предрасположенности как к самим инфекционным заболеваниям, так и определять их течение.

Могут ли индивидуальные генетические вариации, влияющие на иммунную толерантность, объяснить различный ответ на вирусную инфекцию в популяции? Сегодня уже высказываются предположения о наличии связи между встречаемостью определенных аллелей HLA в разных странах с напряженностью эпидемиологической ситуации в них.

Нам до настоящего момента не вполне понятно и то, какие остаточные явления ожидают пациентов, перенесших в той или иной форме процесс, в том числе как скажется на состоянии эндокринной системы и сама инфекция, и те методы лечения, которые предпринимались для их спасения.

— Вы запланировали уже такие исследования?

— Мы научный центр, поэтому нами запланирован целый ряд научных проектов, реализация которых, я уверена, внесет вклад в понимание механизмов взаимовлияний эндокринопатий и коронавирусной инфекции. Кроме того, в ФГБУ НМИЦ эндокринологии несколько лет уже идет проект «Аутоиммунные эндокринопатии с полиорганными поражениями: геномные, постгеномные и метаболомные маркёры. Генетическое прогнозирование рисков, мониторинг, ранние предикторы, персонализированная коррекция и реабилитация», поддержанный Российским научным фондом по президентской программе исследовательских проектов. Академик Дедов был его инициатором, мне было поручено руководить им. Надеюсь, что новые данные, полученные нами в «красной зоне», также отчасти станут предметом исследований этого многогранного проекта.

— Врачи тоже люди… Скажите, были врачи, которые отказались работать с ковидом?

— Решение принимали сугубо добровольно. Каждый сделал для себя выбор, в том числе и нравственный. Для кого-то он был очень непростым. Врачей НМИЦ эндокринологии, которые приняли осознанное решение работать с коронавирусом, можно охарактеризовать так: неравнодушные люди, которые учатся непрерывно и искренне рады, когда пациенты выздоравливают. По себе знаю: к этой работе нельзя привыкнуть, можно только терпеть.

Что сказать о своих коллегах? Тут нет героев. Тут есть люди, которые просто не могли поступить иначе — а это и есть один из главных принципов истинной причастности к медицинской профессии, на мой взгляд. Да, сложно. Начиная от того, что дышать тяжело в СИЗ, ссадины на лицах, заканчивая психологическим дискомфортом и вполне объяснимым страхом. Но все работали. Все можно решить вместе, когда на первом месте — люди и их жизнь. Руководителем центра COVID был профессор-хирург Дмитрий Бельцевич, и мы увидели, как человек не боится брать на себя ответственность и принимать решения. Увидели не просто врача и профессионала, но и отличного организатора. Плечом к плечу вместе работали эндокринологи, кардиологи, педиатры и офтальмологи, врачи функциональной диагностики, хирурги и реаниматологи. Коллектив нашего центра — это большая полипрофессиональная команда.

Увольнений и переводов же практически не было. Все, кто по каким-то причинам не смог пойти в «красную зону», очень помогали «в тылу».

— Как выглядит ваш рабочий день или смена?

— Работа в три смены, каждая смена — по восемь часов. Таким образом, три бригады специалистов «закрывают» сутки. После смены — отдых. Для врачей и медсестер было организовано очень комфортное проживание (у нас свой пансионат, где обычно размещаются обучающиеся курсанты или иногородние люди, желающие амбулаторно получить нашу помощь). Было питание, очень вкусное, питьевая вода в неограниченном количестве (после смены очень-очень хочется пить!). Кто-то из врачей мог уезжать домой, если это позволяли условия проживания и можно было изолироваться от семьи. Считаю, что все было организовано отлично. Никто из работавших в «красной зоне» не заболел коронавирусной инфекцией. Мониторинг тестов на коронавирус был регулярным и своевременным. Результаты мы узнавали практически на следующий день после анализа. Работа санпропускников — четкая. Помощь на каждом этапе — бесценна. Мы наблюдали и то, как старались волонтеры: нам помогали надевать СИЗ студенты старших курсов разных вузов, которые пришли к нам на подмогу. Многие из них мечтают стать эндокринологами. Уверена, что среди них есть наши будущие коллеги.

— Как вы восстанавливались после смены?

— Очень хотелось спать. Моральное и физическое напряжение давали знать о себе, конечно. Спали, читали, а потом начинали писать сообщения друг другу, обсуждая наших пациентов, их состояние и лечение. Всех больных мы знали поименно. За каждого переживали. Наши молодые доктора — ординаторы — не скрывали слез, если кто-то умирал. Это было самым тяжелым — терять людей. Были больные, которые практически прошли по лезвию бритвы, мы лечили их, собрав все наши силы, опыт и знания. Непередаваемое ощущение счастья испытываешь, когда тяжелый пациент выздоравливает. И каждый раз — все это очень по-разному: и процесс ухудшения, и путь к выздоровлению. Поэтому врач не может уйти с работы и забыть про работу. О пациенте думаешь, читаешь, советуешься, сомневаешься — постоянно. Что было легче всего? Как это ни странно, легче всего работать в СИЗ. Физический дискомфорт уходит на второй план, когда лечишь людей и несешь ответственность за их жизнь.

— Что показала ситуация работы с коронавирусом?

— Наверное, в первую очередь то, что НМИЦ эндокринологии Минздрава России действительно универсален. Огромный научный, клинический, организационный, педагогический опыт и потенциал центра, безусловно, базируется на работе уникального коллектива, который формировался всегда, с самого момента основания ЭНЦ. Сегодня все передается, сохраняется и приумножается. Нас, нынешних сотрудников, в этом ключе воспитал наш президент — академик Дедов. Очень важно идти вперед, развиваться, но при этом беречь традиции. А еще Иван Дедов всегда говорит: «Самое важное — это слово врача». Мы убеждались в этом вновь и вновь, помогая нашим непростым пациентам. Нужно найти слова, чтобы больной человек тебе поверил и доверился. Это крайне важно для того, чтобы он смог бороться. И победить болезнь.

— Что бы вы сказали молодым коллегам, кто работал вместе с вами?

— Врач — человек, который непрерывно учится. Это очень важно. Стагнация для врача — это профессиональная смерть. Мы не можем предсказать, какие вызовы готовит нам будущее, но мы должны быть готовы к ним. Кроме того, мое глубокое убеждение, сформированное на примере родителей-врачей, что человек, решивший посвятить свою жизнь медицине, должен обладать милосердием и искренне сопереживать больному. Знания и умения приобретаемы, а милосердие — это часть человеческой души.