В этой монографии начальник лаборатории экспериментальной физиологии по оживлению организма доктор медицинских наук Владимир Неговский подвел итоги нового направления в мировой медицине — реаниматологии, которая родилась в нашей стране в армейских полевых подвижных госпиталях в годы Великой Отечественной войны.
Фото: Фотоархив журнала «Огонёк» / Коммерсантъ
Фото: Фотоархив журнала «Огонёк» / Коммерсантъ
Воскрешение сержанта Черепанова
В трудах историков медицины и в популярных книжках о медицине прошлого часто цитируется эпикриз (краткий вариант) истории болезни сержанта В. Д. Черепанова. Сержант «в 16 часов ранен в правое бедро осколком», который перебил артерии и вены, нервы, а также задел кость. Через два часа он поступил в армейский ППГ, где «умер 8 апреля 1944 года в 19 часов 41 минуту. Смерть последовала от шока и острой кровопотери». Но тем и замечателен этот эпикриз, что это не конец документа. Далее следует запись: «В 19 часов 45 минут — первый удар сердца».
За ней другие: 19 часов 48 минут — «Обозначается сокращение шейной мускулатуры. Начало самостоятельного дыхания». 19 часов 56 минут — «Дыхательное движение грудной клетки». 20 часов — «Вздох. Первое движение диафрагмы». 20 часов 7 минут — «Появился рефлекс роговицы глаз». 20 часов 45 минут — «Появилось сознание». 23 часа — «Состояние тяжелое. Спит. Легко пробуждается. Отвечает на вопросы. Жалуется, что ничего не видит. Пульс учащенный — 114 в минуту, слабого наполнения. Дыхание глубокое, ровное». Сутки спустя — «Полное восстановление зрения. Может быть эвакуирован в тыл».
Если говорить современными словами, сержант Черепанов в течение четырех минут был в состоянии клинической смерти, после чего его вернули к жизни. Предел нахождения человека в этом состоянии — пять-шесть минут, затем наступают необратимые изменения в его мозге. Сержанту повезло, причем дважды: он выжил, сохранив все функции мозга, и его оперировал сам Неговский, то есть по пути эвакуации в тыловой госпиталь за ним был особый пригляд. Тогда такое было нечасто.
Подробно ход его реанимации описан в замечательной книге Льва Фридлянда «Высокое искусство». Ее можно прочитать в интернете, она небольшая. А замечательна она тем, что доктор Фридлянд во время войны сам командовал фронтовыми эвакогоспиталями и не понаслышке знал, о чем пишет. Был лично знаком с Неговским, то есть любые, даже самые небольшие авторские фантазии в данном случае исключены. И наконец, в книге понятным простому читателю языком описан довольно сложный протокол процедуры реанимации тех лет. Если же коротко, то дело было так.
До наступления смерти сержанту Черепанову перевязали сосуды, сделали переливание крови, обложили грелками, впрыскивали камфору, кофеин, адреналин, физиологический раствор. Но его сердце остановилось, он умер. Спустя две минуты ему в дыхательное горло ввели резиновую трубку и мехами начали накачивать в легкие воздух. Это был полевой аппарат ИВЛ того времени, примитивный, но действенный в опытных руках. Увеличивая с его помощью размах искусственного дыхания, помимо притока воздуха обеспечивали растяжение самой легочной ткани больного. Возникавшие при этом в самых мельчайших разветвлениях окончаний нервов легочных стенок нервные импульсы шли в дыхательный мозговой центр и возбуждали его к деятельности. Собственно, точно так же действуют современные ИВЛ.
Одновременно умершему начали переливание крови, но своеобразным способом. При переливании крови ее вливают в вену, а сержанту ее нагнетали в артерию руки, причем под давлением, с помощью аппарата Боброва, еще одного простого, но испытанного временем медицинского прибора времен Русско-турецкой войны 1877–1878 годов, который представлял собой стеклянную банку с резиновой пробкой и проходящими через нее двумя резиновыми трубочками. Через одну резиновой грушей в банку накачивали воздух, создавая в ней давление, через вторую с иглой на внешнем конце под давлением вводили пациенту раствор из банки, в данном случае кровь.
Кровь, нагнетаемая в артерию руки, а оттуда — в аорту, то есть совершающая путь, обратный своему естественному движению, захлопывала аортальные клапаны сердца. В полость сердца она попасть не могла, а шла прямо в коронарные артерии, опоясывающие сердце и питающие только мышцу сердца. Переливание 300 г крови в артерию под давлением нужно было произвести для того, чтобы вызвать первые сокращения сердца, которые позволили бы быстро подвести кровь к мозговым центрам. Это и произошло у сержанта через четыре минуты после его смерти.
Вслед за этим ему произвели переливание еще 700 г крови, но уже в вену, как обычно и делают при работающем сердце, чтобы увеличить во всей сосудистой системе количество циркулирующей крови и заместить потерянную кровь. В первую, 300-граммовую порцию крови был добавлен адреналин. А во второй, 700-граммовой порции крови содержалась в небольшом количестве перекись водорода: она быстро отдает крови свой кислород, а это было критически важно, потому что у сержанта уже четыре минуты не работало сердце и кислородное голодание тканей подошло к опасной черте. Кроме того, к вливаемым в вену 700 г крови добавили 40-процентный питательный раствор глюкозы. Все это заняло 11 минут, семь из которых сержант уже был опять живой.
Главный реаниматолог
За время того выезда на фронт весной 1944 года бригада Неговского произвела 54 реанимации тяжелораненых. 44 из них находились на агональной стадии, а 10 уже умерли. Все 44 агонизировавших остались жить, дальнейшее для них зависело от характера и течения их болезни. У пяти из десяти клинически умерших смерть уже перешла в биологическую еще до начала реанимации. Другие пятеро вернулись к жизни, но четверо из них вскоре умерли: здоровые сердце и легкие не справились с травмами внутренних органов, нанесенными пулями и осколками. Пятым, кто выжил, и был сержант РККА В. Д. Черепанов, 20 лет от роду.
Статистика не выглядит оптимистичной, но дело не в ней, а в том, что в полевых армейских госпиталях Красной армии впервые в истории медицины кардинально поменялась врачебная парадигма: после смерти пациента врачу возможно и должно снова вдохнуть в него жизнь. Врачебный протокол фиксирования момента смерти де-юре официально оставался прежним.
Впервые его в нашей стране и в мире изменит в 1952 году инструкция Министерства здравоохранения СССР «О внедрении в лечебную практику методов восстановления жизненных функций организма, находящегося в состоянии агонии или клинической смерти». Но де-факто клиническая смерть перестала быть концом жизни пациента, и военврачи, твердо это усвоив на войне, после демобилизации перенесли новую идеологию в свои больницы по всей стране.
Профессор Неговский был далеко не единственным реаниматологом на той войне. Просто в силу его личных качеств как ученого и организатора науки он был лидером в этом направлении медицины. Немалую роль играло и его служебное положение. Он с 1936 года возглавлял единственную в стране научную реаниматологическую лабораторию, созданную специально под Неговского после его письма Молотову о необходимости такой лаборатории. Она входила в состав Института нейрохирургии, и непосредственным начальником Неговского был академик Бурденко, который был не просто академиком, а с 1 августа 1941 года главным хирургом РККА в звании комкора (три ромба в петлицах), а с 1943 года — генерал-полковника. Вполне закономерно, что для своих коллег-хирургов Неговский был лицом нового направления в медицине, его фронтменом, хедлайнером, как сказали бы сейчас. И в истории медицины он остался отцом-основателем науки реаниматологии.
Безымянные реаниматологи
По задокументированным данным, которые приводит Неговский в одной из своих послевоенных работ («Применение в клинике комплексной методики оживления при терапии тяжелых стадий шока, агонии и клинической смерти», 1956 год), в годы войны артериальное нагнетание крови для лечения различных терминальных состояний применялось у 1714 больных, из которых остались жить 797 (46,5%). Из упомянутого общего числа больных артериальное нагнетание крови применялось у 1190 больных, находившихся в состоянии тяжелого шока, не поддававшегося лечению обычными методами.
После применения артериального нагнетания крови 57% больных остались жить. У 227 больных артериальное нагнетание крови производилось в агональном состоянии. Остались жить 45% этих прежде неизлечимых больных. У 116 больных метод восстановления жизненных функций организма применен в состоянии клинической смерти. Удалось добиться полного оживления 21 больного (18,1%). То есть военврачи в буквальном смысле этого слова воскресили каждого пятого умершего в полевом госпитале.
В упомянутой выше работе Неговский перечисляет 12 имен этих военврачей, заканчивая ее «и др.». Других было гораздо больше — сколько именно, точно никто не скажет. Но ассистировавшие в 1943–1944 годах его выездной бригаде фронтовые хирурги просто не могли после отъезда Неговского не пробовать применить его методику.
Сложного оборудования для этого, как они видели, не требуется. Все необходимое могли смастерить умельцы из госпитального хозвзвода из автомобильной камеры и стеклянной бутыли с хорошо притертой пробкой. Отчеты в Москву, которые были бы нужны для научных работ и диссертаций, военврачи фронтовых ППГ, естественно, не слали и в статистику Неговского не попадали. Да и принцип метода, который применял Неговский, был многим из них известен со студенческой скамьи из лекций по патофизиологии. А тут они сами увидели его действенность.
Первые попытки реанимации
В 1902 году сотрудник физиологической лаборатории Императорской Санкт-Петербургской академии наук Алексей Александрович Кулябко впервые в мире оживил сердце умершего через 20 часов после его смерти и в течение часа поддерживал его пульсацию, пропуская физраствор через сосуды изолированного сердца. В его опытах питательный раствор вливался в сердце не через вены, которые у человека приносят кровь к сердцу, а через остаток аорты (у человека кровь не входит, а выходит из сердца через аорту). Так был сформулирован закон оживления: в обескровленное сердце кровь надо нагнетать не по ходу ее нормального движения «сердце — аорта», а наоборот: «аорта — сердце».
В 1913 году ассистент кафедры общей патологии медицинского факультета Московского университета Федор Андреевич Андреев умертвил собаку, а затем таким способом ее оживил. Дальше подобные опыты с переменным успехом довольно широко проводились во всем мире, где движение против вивисекции еще не набрало силу. Лекции профессора Андреева по патофизиологии во Втором Московском медицинском институте слушал студент Неговский, но не только он. Похожие лекции читали и во всех остальных медицинских институтах страны.
В 1939 году доктор Иван Антонович Бирилло в клинике Минского мединститута впервые в мире применил внутриартериальное вливание на людях. Первые два внутриартериальных переливания крови он сделал агонирующим больным с крупозным воспалением легких и затем применил его у трех хирургических больных. Во всех пяти случаях вливание крови в артерию под высоким давлением агонирующим больным сопровождалось временным положительным эффектом. Больные выходили из состояния агонии, но умерли через непродолжительное время (от 4 до 23 часов).
Во время финской войны (1939–1940 годы) военврач Бирилло применил его в пяти случаях. Четверо раненых, находившихся в состоянии агонии, впоследствии поправились. А в одном случае, при клинической смерти раненого, наблюдался лишь временный эффект. На той короткой зимней войне еще пять реанимаций провели военврачи Шкловский и Айзман, но раненые умерли, причем только у двоих из них наблюдался временный эффект. Лишь начиная с 1943 года метод реанимации внутриартериальным переливанием крови (иногда его еще называли артериальным центрипетальным нагнетанием) в модификации доктора Неговского начал давать результаты.
Дефибриллятор Гурвича
Окончательно реаниматология сложилась как наука и вошла во врачебную практику после войны. В июле 1948 года приказом министра здравоохранения СССР лаборатория Неговского была выведена из состава Института нейрохирургии и получила статус самостоятельного научного учреждения (ныне это НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского). В том же 1948 году к Неговскому пришел кандидат наук Наум Лазаревич Гурвич, который лишился работы в Институте физиологии. Его институт находился на стадии расформирования в связи с делом ЕАК (Еврейского антифашистского комитета), а директор института профессор Лина Соломоновна Штерн ждала ареста (в январе 1949 года ее арестовали, в 1952 году приговорили к трем с половиной годам тюрьмы, а в 1958 году реабилитировали).
Доктор Гурвич с 1930-х годов занимался проблемой сердечной фибрилляции —раскоординированного сокращения мышечных волокон сердца, что приводит к трепетанию, частой мелкой дрожи желудочков и предсердий и остановке сердца. В 90% смертей фибрилляция — предвестник клинической смерти. В 1939 году в «Бюллетене экспериментальной биологии и медицины» вышла статья Гурвича (совместно с Г. С. Юньевым) «О восстановлении нормальной деятельности фибриллирующего сердца теплокровных посредством конденсаторного разряда». По сути, там был описан первый в мире работающий дефибриллятор и результаты его успешного применения на лабораторных собаках и кошках.
В 1946 году эта статья была переведена и перепечатана в The American Review of Soviet Medicine. Такой альманах переводных научных статей советских медиков выходил в США в 1945–1946 годах. Всего вышло восемь номеров альманаха, в которых было около 350 научных статей и монографий (в том числе и все вышедшие к тому времени работы Неговского), опубликованных в Советском Союзе с начала 1930-х годов по 1945 год, прежде чем American — Soviet Medical Society, которое было основано в 1945 году и финансировало это издание, приказало долго жить после того, как в 1946 году Черчилль в городе Фултоне, штат Миссури, объяснил американцам, что сотрудничать с Советами по любому поводу, а особенно в науке, «преступное безумие».
К Неговскому Гурвич пришел с готовой темой исследований. Позже Неговский с протокольной точностью вспоминал их первую встречу: «“Нас,— я сказал ему в ответ,— прежде всего интересует мозг. Могли бы Вы помочь нам в изучении электрофизиологии умирающего и работающего мозга?” Его ответ: “Мог бы. Только для этого мне придется изучить это научное направление. Но разве Вас не интересует разработка методов дефибрилляции сердца?” Я ответил: “С фибрилляцией мы кое-как справляемся, а вот мозг при умирании и оживлении для нас пока еще tabula rasa”. Реплика Н. Л. Гурвича: “А если мы с Вами вместе продолжим разработку методов дефибрилляции, то сумеем дефибриллировать сердце не кое-как, а надежно и стойко”. Мое заключение беседы: “Зачисляю Вас в состав нашего коллектива. Продолжайте пока работать по электрофизиологии сердца, а потом окончательно определим направление Вашей научной работы”».
«Окончательно» Гурвичу пришлось работать сразу над двумя проблемами: дефибрилляции сердца в агональный период и выявление послереанимационных осложнений в центральной нервной системе человека и поиски путей их преодоления. Последняя из проблем не решена до сих пор, границы клинической смерти пока не удалось раздвинуть. Но тогда думали иначе. Памятью об энтузиазме послевоенных реаниматологов в этом направлении может служить монография Неговского и Гурвича «Постреанимационная болезнь».
Что же касается исследований Гурвича по дефибрилляции сердца или, иными словами, запуска заново останавливающегося и остановившегося сердца человека без довольно сложной и длительной по меркам реанимации процедуры внутриартериального переливания крови, то в 1952 году в больницы и на станции скорой помощи нашей страны поступил серийный импульсный дефибриллятор Гурвича ИД-1-ВЭИ («Импульсный дефибриллятор-1, Всесоюзный электротехнический институт»). На десять лет раньше, чем серийные дефибрилляторы Лауна поступили в первичное звено американского здравоохранения.
Реанимация сегодня — рутинная медицинская практика, врачи-реаниматологи — обычная врачебная специальность, как терапевт, дерматолог, врач ЛОР и т. д., кстати, весьма востребованная в настоящий момент в связи с пандемией коронавируса. При этом, наверное, мало кто помнит, что три четверти века назад по обе стороны фронта, как обычно, делалось все, чтобы убить человека, но впервые в истории по одну из них делали все возможное, чтобы его воскресить. Было бы неплохо оцифровать наконец статьи Неговского и сотрудников его лаборатории по первым реанимациям в истории медицины, опубликованные в 1942–1945 годах. А то как-то неловко их читать на английском в год 75-летия Победы.