Альтернативные системы доставки никотина (АСДН) появились сравнительно недавно, поэтому ученые не спешат делать окончательные выводы о том, как они воздействуют на здоровье человека. Так, в докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прямо сказано, что исчерпывающие данные о связи электронных устройств с возможными заболеваниями могут быть получены через годы или даже десятилетия. Пока эксперты готовы только признать, что АСДН поставляют в организм меньше вредных веществ, чем обычные сигареты.
Эксперты говорят о необходимости дополнительных исследований, которые могли бы доказать безопасность АСДН
Фото: Филип Моррис Интернэшнл
Рисков меньше, но они есть
В начале 2018 года в издании Американского противоракового общества (АПО) Cancer Journal for Clinicians был размещен доклад, в котором утверждается: большинство имеющихся научных данных свидетельствует о том, что современное поколение АСДН наносит здоровью значительно меньший вред, чем продукты, использующие горящий табак, такие как обычные сигареты. В частности, содержание канцерогенов и других токсичных веществ в АСДН гораздо ниже, чем в традиционных сигаретах и других табачных изделиях. Доклад появился одновременно с позицией Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (U.S. Food and Drug Administration), которое обращает внимание, что «не ясно, как влияют сниженные концентрации веществ на риск возникновения заболеваний, ассоциируемых с употреблением табака, в долгосрочной перспективе».
Тем не менее члены АПО попытались сравнить разные исследования. Так, говорят они, в докладе Королевской коллегии врачей Великобритании от 2016 года сообщается, что содержание табак-специфических нитрозаминов и других канцерогенов в аэрозолях АСДН гораздо ниже, чем в табачном дыме, «что снижает долговременный риск развития рака»: «Невозможно точно определить степень риска для здоровья, связанного с использованием электронных сигарет, собранные данные позволяют предположить, что этот риск, вероятно, составляет не более 5% от риска, связанного с традиционным курением». При этом в докладе сказано, что достоверность оценки, по которой вред от электронных сигарет на 95% меньше вреда от обычного курения, подвергается сомнению со стороны многих экспертов.
В исследовании, проведенном учеными из Университета Портленда (США), отмечается, что в вейпах потенциальный риск для здоровья могут представлять токсичные вещества, которые образуются в процессе испарения жидкости, когда для создания аэрозоля происходит нагревание пропиленгликоля или глицерина — речь идет о повышенном риске воздействия формальдегида. Но Константинос Фарсалинос из кардиоцентра Онассиса в Афинах со своими коллегами в аналогичном исследовании пришли к выводу, что «высокие уровни альдегидов образуются редко — лишь при перегревании жидкости»: «В таких ситуациях пользователь вряд ли стал бы курить электронную сигарету, поскольку перегретая жидкость создает неприятный привкус». По данным того же исследования, в обычных условиях содержание альдегидов в аэрозоле ничтожно мало. При этом члены АПО отмечают, что помимо жидкости электронные никотинсодержащие устройства содержат металлы, керамику и резину, частицы которых могут перейти в аэрозоль при нагревании: «В аэрозоле АСДН частицы меди, никеля и серебра были обнаружены в больших количествах, чем в табачном дыме. Представляют ли эти частицы серьезную угрозу для здоровья потребителей, еще предстоит выяснить».
Авторы доклада АПО проанализировали и исследования влияния электронных сигарет на сердечно-сосудистую систему. Так как некоторые из них не «выявили какой-либо связи электронных сигарет с сердечно-сосудистыми заболеваниями помимо уже известной связи их с никотином». В частности, в одном из исследований говорилось, что кратковременное использование АСДН не оказывает неблагоприятного воздействия на сердечную функцию, «если не считать влияния никотина на сердечный ритм», а в ряде обзоров отмечалось, что «большинство опубликованных исследований указывают на сниженный риск сердечно-сосудистых заболеваний при использовании АСДН по сравнению с традиционным курением». В то же время в докладе говорится, что не было опубликовано ни одного исследования относительно связи АСДН с тромбозом и реактивностью тромбоцитов, не установлена связь АСДН с атеросклерозом, «хотя считается, что никотин в принципе способен вызывать атеросклероз». «Авторы обзора отмечают, что неправомерно экстраполировать на АСДН результаты исследований, посвященных влиянию бездымного табака на сердечно-сосудистую систему, поскольку механизмы поступления никотина в организм при их использовании отличаются»,— указывают в АПО.
Дебаты по поводу АСДН продолжаются почти десять лет, напоминают авторы доклада. При этом они констатируют, что пока исследований достаточно, только чтобы «понять, насколько сложна и многогранна эта проблема». Тем не менее, согласно большинству исследований, «использование современного поколения АСДН является менее вредным, чем традиционное курение», есть «убедительные научные данные о том, что средние уровни содержания канцерогенов и других токсичных веществ в АСДН существенно ниже, чем в обычных сигаретах». Члены АПО также обращают внимание на то, что все исследования по АСДН базируются на ограниченном числе продуктов и только тех, которые доступны сейчас, а в будущем производители могут выпускать другие продукты с совершенно иными параметрами.
Что греется вместе с табаком
Одной из тем дискуссий сейчас являются появившиеся пять лет назад системы нагревания табака. Несмотря на их широкую представленность во многих странах, исследования таких продуктов на правительственном уровне проведены лишь в некоторых из них. Британский Комитет по токсичности (в него входят независимые эксперты, дающие консультации, в частности Минздраву Великобритании) в 2017 году обнародовал отчет по двум маркам устройств — IQOS и iFUSE. Исследования выявили снижение вредных и потенциально опасных веществ в аэрозоле по сравнению с обычной сигаретой: у обоих продуктов уровень снижения концентрации некоторых вредных компонентов составлял около 50%, по ряду других — более 90%, а многие компоненты не были обнаружены вовсе.
Тем не менее авторы исследования указали, что получили недостаточно «независимых данных». «При их употреблении, скорее всего, будет наблюдаться снижение риска для курильщиков, которые перешли на системы нагревания табака, отказавшись от обычных сигарет. Но использование систем нагревания табака предполагает больше рисков для здоровья, чем полный отказ от курения»,— говорится в выводах исследования.
В Германии Федеральный институт оценки рисков (BfR, относится к Федеральному министерству продовольствия и сельского хозяйства) в мае 2018 года опубликовал исследование, проведенное вместе с Институтом химического и ветеринарного надзора города Зигмаринген. В нем говорится, что уровень никотина в изделиях по нагреванию табака оказался аналогичен его уровню в обычных сигаретах, но количество альдегидов снизилось на 80–95%, а ряда летучих органических соединений — на 97–99%. «Тем не менее все еще не ясно, насколько снижение уровня вредных веществ снижает риски для здоровья»,— сказано в резюме работы.
Национальный институт общественного здравоохранения и охраны окружающей среды Минздрава Нидерландов в марте 2018 года выпустил информационный бюллетень «О новых способах употребления табака», посвященный системам нагревания. Ссылаясь на свои исследования, в организации также отметили, что не смогли определить вредные последствия для здоровья в краткосрочной и долгосрочной перспективе: «Многие связанные с табаком болезни возникают только после длительного периода». Но эксперты института также признали, что количество канцерогенных веществ в воздухе, вдыхаемом при использовании, например, устройства IQOS, ниже, чем в сигаретном дыме. В то же время они подчеркивают: это не означает, что риск для здоровья стал гораздо ниже: «Взаимосвязь между количеством вещества и вредным воздействием различна в зависимости от каждого вещества».
ВОЗ взяла паузу
Появившийся в 2014 году доклад экспертов ВОЗ об АСДН не дал окончательного ответа о долгосрочных перспективах их использования. Краткосрочными последствиями были названы раздражение глаз и дыхательных путей под воздействием пропиленгликоля: «Серьезные краткосрочные проблемы со здоровьем возможны, но крайне редко». «Ввиду относительно недавнего появления АСДН на рынке и продолжительного интервала, предшествующего появлению многих представляющих интерес заболеваний, например рака, исчерпывающие фактические данные о связи между использованием АСДН и такими заболеваниями будут получены через годы или даже десятилетия»,— резюмировали в ВОЗ.
Сейчас ВОЗ занимает крайне осторожную позицию по отношению к любым заявлениям о возможном снижении вреда от использования АСДН вместо обычных сигарет. «В некоторых исследованиях, финансируемых табачными компаниями, утверждается, что по сравнению со стандартными сигаретами в таких изделиях значительно меньше объем и сила воздействия вредных и потенциально вредных компонентов. Однако в настоящее время не существует доказательств того, что уменьшение воздействия этих химических веществ ведет к снижению риска для человека»,— сказано в информационном листе ВОЗ от 2018 года. По мнению организации, пока рано делать выводы как о способности систем облегчать отказ от курения, так и об их привлекательности для новых молодых потребителей табака или об их взаимодействии с другими традиционными табачными изделиями и электронными сигаретами при одновременном употреблении. Перечисленные последствия, а также безопасность изделий из нагреваемого табака и связанный с ними риск, считают в ВОЗ, должны изучить в независимых исследованиях.
Сами производители АСДН таких исследований не боятся. В Philip Morris International (производит IQOS) говорят, что, напротив, только приветствуют их. «Многие правительственные организации и учреждения проявляют серьезный интерес к проверке достоверности результатов исследований по IQOS или проводят собственные исследования»,— отмечают в компании.
Участники прошедшей в октябре 2018 года Конференции сторон Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком в итоговом решении рекомендовали обратиться к сети табачных лабораторий организации с просьбой подготовить «всеобъемлющий доклад» о научных исследованиях и фактических данных о новых табачных изделиях. К работе планируется привлечь независимых от табачной промышленности ученых и экспертов. Доклад должен быть представлен в 2020 году на девятой сессии Конференции сторон Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком.
Как исследовать системы нагревания
Директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович говорит, что полноценных клинических исследований использования систем нагревания табака в мире не было: «Есть токсикологические исследования, которые показывают, что исчезают компоненты, связанные со сгоранием, на которые и приходится основной вред, но сохраняется то, что приносит с собой никотин». В то же время госпожа Попович согласна: системы нагревания табака можно рассматривать как средство «для заядлых, никотинзависимых курильщиков в качестве первого шага к освобождению» от этой привычки.
Доктор медицинских наук, эксперт «Лиги здоровья нации» Мехман Мамедов выступает за проведение исследований, которые бы длились от года до трех лет и были направлены на изучение «отдаленных результатов». «Мы должны приветствовать новые технологии, которые могут уменьшить число вредных веществ, но, чтобы делать выводы, должно быть многоцентровое независимое исследование с учетом разных возрастных диапазонов, разных полов, проведенное в разных странах»,— говорит он. Член координационного совета по борьбе против табака при Минздраве РФ Виктор Зыков полагает, что исследования, сравнивающие системы нагревания с обычными сигаретами, методологически необъективны: «Мы же не сравниваем сигариллы, сигары и сигареты по концентрации вредных веществ. Это в том числе противоречит и Рамочной конвенции ВОЗ, запрещающей описывать преимущества одних видов доставки табака перед другими».
По поручению правительства, данному еще в 2015 году, в России провели исследования системы нагревания табака IQOS. Во ВНИИ табака, махорки и табачных изделий в 2016–2017 годах сравнивали аэрозоли от системы нагревания табака с дымом от стандартной сигареты, определяя содержание никотина и девяти токсичных веществ табачного дыма: монооксида углерода бенз(а)пирена, бензола, 1,3-бутадиена, табак-специфичных нитрозаминов, формальдегида, ацетальдегида, акролеина. Было установлено, что содержание токсичных компонентов в аэрозоле значительно ниже по сравнению с контрольной сигаретой и пятью наиболее продаваемыми маркам сигарет в РФ. Снижение содержания никотина было на 33,7–40,3% меньше по сравнению с контрольным образцом. «Можно сделать вывод о том, что электрические системы нагревания табака можно отнести к табачным продуктам с пониженным содержанием ряда токсических веществ (за исключением никотина) по сравнению с обычными сигаретами»,— резюмируют авторы исследования.
В Казанском федеральном университете (КФУ) в рамках доклинических исследований изучили биологическую активность аэрозоля. Согласно полученным результатам, цитотоксическое действие его фракций оказалось ниже, чем в табачном дыме эталонной сигареты. «Было также проведено ограниченное клиническое исследование на добровольцах, когда кто-то курил те сигареты, к которым привык, кто-то пользовался системой нагревания табака, а в третьей группе были люди, проведшие неделю без никотина,— говорит директор Института фундаментальной медицины и биологии КФУ Андрей Киясов.— По биохимическим параметрам мы увидели большую разницу между курильщиками обычных сигарет и пользователей систем нагревания табака».
Исследование КФУ установило, что переход на электронные системы нагревания табака в течение пяти дней приводил к статистически значимому снижению содержания карбоксигемоглобина (соединение гемоглобина и угарного газа, вызывающее кислородное голодание, головокружение, тошноту) в крови по сравнению с исходными значениями, сопоставимому с отказом от курения в течение пяти дней.
В Минздраве РФ ко всем проведенным исследованиям систем нагревания табака относятся ровно так же, как в ВОЗ. Там считают, что собранных в мире данных пока недостаточно, чтобы говорить, что эти изделия менее вредные. «Исследования в нашей стране показывали, что какая-то небольшая часть курильщиков может перейти на них, но сохраняется и двойное потребление — одновременное использование как электронных изделий, так и традиционных сигарет»,— говорит замминистра здравоохранения Олег Салагай.