Между врачом и следователем

За последние годы нагрузка на службы судмедэкспертизы в России возросла в связи с повышением смертности населения и ухудшением криминальной обстановки. При этом штат этой службы сегодня укомплектован чуть более чем на 30%. Выпускники медицинских вузов не желают становиться судмедэкспертами из-за плохих условий труда и низких зарплат.

Анна Героева

В феврале под Раменским вблизи деревни Аргуново разбился самолет авиакомпании "Саратовские авиалинии" Ан-148-100В, следовавший в Орск. Погиб 71 человек, в том числе 22-летняя Дарья Толмасова. Родственникам до сих пор не удается ее похоронить. Спустя несколько дней после крушения сотрудники службы судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) объявили, что на генетическую экспертизу останков понадобится около трех месяцев, но затем срок продлили до года. "Мы написали письмо в Следственный комитет (СКР), в котором сообщили, что ждать больше не можем. Нам сказали, что можно забрать часть останков, которые уже опознали, а затем постепенно забирать другие части, когда генетическая экспертиза подтвердит их принадлежность, но я истощена морально. Мало того, что я потеряла ребенка и добиваюсь от государства выдать мне тело, мне еще и предлагают хоронить его по частям",— говорит мама погибшей Анна Толмасова. Она хочет похоронить тело полностью и один раз и требует ускорения процесса генетической экспертизы. Госорганы отделываются отписками. В конце апреля Анна Толмасова получила из СКР очередной ответ на свой запрос, в котором старший следователь по особо важным делам при председателе СКР Александр Лавров сообщает, что "все необходимые меры, направленные на получение заключений судебных молекулярно-генетических экспертиз, приняты". Срок окончания всех исследований был запланирован на июль. Но его опять перенесли. На сей раз на середину ноября.

Сразу после авиакатастрофы глава СКР Александр Бастрыкин говорил, что к делу привлекут судмедэкспертов со всей страны, поскольку после катастрофы под Раменским было собрано около 12 тыс. фрагментов тел. Это много — например, после авиакатастрофы под Пермью останков было не больше 700. Возможно, все погибшие давно были бы захоронены, если бы к исследованиям были подключены другие бюро СМЭ, например службы судмедэкспертизы Подмосковья (ГУ МО БСМЭ), самой крупной в России. В структуре этой службы 106 региональных подразделений. В 96 из них проводятся судмедэкспертизы. В системе работают около 800 специалистов, некоторые из них были на осмотре места происшествия, собирали фрагменты тел на месте падения самолета. Но дальше все шло без подмосковных экспертов.

"Ъ" пытался добиться интервью у представителя Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава России, но дважды получил официальный отказ. Ответы на накопившиеся вопросы — в частности, почему экспертам нужно несколько месяцев на проведение генетических экспертиз, что представляет собой экспертная служба — частично дали их коллеги из ГУ МО БСМЭ. Уже 100 лет эта экспертная организация сопровождает деятельность правоохранительных органов и судебной системы в делах, связанных с преступлениями против личности, и способствует улучшению качества медпомощи населению.

Центральный офис ГУ МО БСМЭ, судебно-гистологический, судебно-биологический, судебно-химический, медико-криминалистический отделы расположены в центре Москвы на территории МОНИКИ им. М. Владимирского. Все площади организация арендует, а корпус, который занимают медико-криминалистический отдел и дирекция, вот-вот отберет Московская патриархия. Помещения довольно старые, тесные, и сложные исследования эксперты проводят, буквально сидя друг у друга на головах. Министр здравоохранения Московской области Дмитрий Марков не раз высоко оценивал работу сотрудников БСМЭ. "Это одно из самых современных экспертных учреждений, в котором сосредоточен высококвалифицированный кадровый потенциал",— говорил господин Марков, подчеркивая, что служба выполняет социально важные задачи. В Минздраве хорошо осведомлены о том, что БСМЭ нуждается в улучшении условий, но даже не обещают предоставить бюро новые помещения. Для БСМЭ есть два земельных участка — в Химках и Сергиевом Посаде, но строительство одного корпуса обошлось бы областному бюджету в 3,5 млрд руб., а на эти деньги надо было построить в Подмосковье несколько перинатальных центров.

Годовой бюджет БСМЭ сегодня составляет 1,5 млрд руб. Причем только половина из этих денег бюджетные. Остальное сотрудники зарабатывают самостоятельно, оказывая различные ритуальные услуги. Этих денег очень мало. Для сравнения: у Московского городского кабинета судмедэкспертизы только бюджетных денег 1,5 млрд руб. в год и зарплаты сотрудников выше.

Дорогие исследования

Генетическая экспертиза останков жертв авиакатастрофы — одно из самых сложных исследований в практике судмедэксперта. Прежде чем тела погибших начнут идентифицировать на молекулярном уровне, их идентифицируют внешне. Сначала в морге сопоставляют фрагменты и собирают из них тела. Затем типируют мелкие останки и выделяют ДНК с помощью реактивов на анализаторах. Однако далеко не все останки подвергаются обработке. После взрыва или тяжелой катастрофы остаются очень мелкие фрагменты, и их досконально не исследуют: обычно идентифицируют только более или менее крупные. Определив принадлежность нескольких частей тела, исследование, как правило, заканчивают. Например, так поступают с погибшими на войне в результате взрыва солдатами: в цинковые гробы кладут крупные части тела покойного, а также мелкие, которые могут ему и не принадлежать: идентифицировать все 100% останков долго и недешево. Как рассказали "Ъ" в судебно-биологическом отделе (СМО) подмосковной БСМЭ, чтобы полностью типировать все 12 тыс. фрагментов тел жертв авиакатастрофы в Раменском, потребуется почти 50 млн руб. и несколько лет, поэтому делать это нецелесообразно. "Одна экспертиза, один анализ одного объекта обходится в 5 тыс. руб.",— говорит "Ъ" заместитель директора БСМЭ Московской области Наталья Романько.

Специалисты СМО занимаются и другими молекулярно-генетическими исследованиями: устанавливают родство, изучают биообразцы, такие как кровь, слюна, пот, волосы, найденные на вещах подозреваемых (здесь их называют вещественными доказательствами). Вещдоки в черных незапечатанных мешках стоят прямо в коридорах БСМЭ: склада для них нет. Помещений не хватает даже для сотрудников. В комнате площадью 30 кв. м стоит 15 столов, за ними сидят в основном женщины средних лет. Перед каждой на столе лежать изучаемые вещественные доказательства. Нередко вещдоки присылают в ужасном виде: как-то раз в БСМЭ прибыл целый грузовик вещей, изъятых из квартиры, где убили трех человек. Нужно было обнаружить следы убийц. "Мы должны были найти отпечатки пальцев и кровь на этих вещах и нашли, потратив на это месяц,— говорит заведующий судебно-биологическим отделом Бюро СМЭ Виталий Рындин.— В прошлом году отдел выполнил 4241 экспертизу, причем 76% из них мы сделали по постановлениям Следственного комитета. Постановлений от правоохранительных органов становится все больше: по сравнению с предыдущим годом в 2017 году нагрузка на молекулярно-генетическую лабораторию выросла на 62%".

Именно этот отдел занимается выделением профиля ДНК и генетической экспертизой останков жертв взрывов, пожаров, авиакатастроф. Но прежде чем выделить профиль ДНК, специалистам БСМЭ приходится работать на месте происшествия вместе со следователем. После крушения самолета "Саратовских авиалиний" место его падения было разбито на квадраты, судмедэксперт и следователь расчищали глубокий снег, находили фрагменты тел, помещали каждый в отдельную упаковку с указанием номера квадрата, нумеровали. На каждом квадрате было обнаружено 15-20 фрагментов. Их собирали в общую упаковку с указанием номера квадрата и складывали в мешки, которые направляли в Бюро СМЭ. Затем фрагменты помещали в мелкую тару, маркировали и подписывали для отправки в лабораторию. "Чтобы определить, кому принадлежит фрагмент, у родственников берут небольшую пробу биоматериала, например слюны, и затем, выделив профиль ДНК, определяют совпадение с останками",— объясняет Виталий Рындин.

Выделение ДНК — сложный, многоуровневый процесс. После ряда манипуляций биообразец помещается в секвенатор — автоматический генетический анализатор, приобретенный подмосковным БСМЭ в прошлом году. "Секвенатор не единственный современный дорогой анализатор у нас. Например, медико-криминалистический отдел имеет спектральную лабораторию, наличие которой весьма упрощает поиск решений аналитических и идентификационных задач",— говорит "Ъ" начальник ГУ МО БСМЭ профессор Владимир Клевно.

Без высокоточного оборудования работа БСМЭ невозможна. Часто лаборантам приходится работать с гнилыми тканями, сложными в обработке. Лучше всего ДНК сохраняется в костях, и, чтобы получить годный для исследований материал, их выпаривают при температуре 98 градусов.

Циркуль для черепа

Эксперты показывают человеческий череп с круглой дырочкой в правом виске. Его привезли из подмосковного садового товарищества пару недель назад. Чей это череп и из какого оружия был убит человек, предстоит определить сотрудникам медико-криминалистического отдела БСМЭ. "Что мы имеем? Одно сквозное ранение. Отверстие в черепе круглое, и еще один вдавленный переломчик есть рядом у виска. Такие повреждения характерны для пневматического оружия. Пока трудно предположить, когда произошло убийство. Черепу, по нашим предварительным подсчетам, больше 50 лет",— говорит заведующий медико-криминалистическим отделом Алексей Долгов. Его коллеги уже определили, что череп мужской: у мужчин покатый лоб и низкие надбровные дуги, тогда как у женщин более вертикальный лоб и более плоская затылочная кость. Результат получен посредством измерения точными швейцарскими циркулями расстояния между определенными точками черепа. "Один такой циркуль стоит 800 тыс. руб., а комплект — больше 2 млн руб., как хороший автомобиль",— рассказывает господин Долгов.

У специалистов медико-криминалистического отдела очень дорогое и точное оборудование. Здесь с 2005 года используется метод рентгеноспектрального флуоресцентного анализа. С 2014 года работает спектральная лаборатория. Ее возможности используются для решения аналитический и идентификационных задач при судмедисследовании травм и патологических состояний. Одно из преимуществ метода — неразрушаемость исследуемых объектов. Например, при краниофациальной идентификации применяется методика компьютерного совмещения изображений черепа и прижизненных снимков пропавшего без вести человека с помощью 3D-моделирования. Это позволяет обеспечить качество и достоверность результатов исследования и сохранить 3D изображения черепов в банке данных.

Криминалистам приходится делать многое другое. Например, работать со скелетированными трупами, определять их гендерную принадлежность. Для этого существует давно применяемая система соответствия параметров костей мужского и женского скелетов. Опытный криминалист и без оборудования определит, принадлежал череп мужчине или женщине: у женщин лобная кость толще. Кстати, по черепу можно выявить, рожала женщина однажды или дважды: после вторых родов на внутренней поверхности лобной части черепа появляются остеопоротические наросты. Иногда эти наросты давят на лобные доли мозга, провоцируя изменения настроения и поведения женщины. Таких признаков немало, как правило, криминалисты их знают досконально. Вообще, череп и позвоночник — одни из самых интересных частей человеческого тела. Рассматривая их, понимаешь, насколько хрупок человек. Например, его можно убить, резко встряхнув. "Из-за хлыстового перелома шеи смерть наступает мгновенно",— говорит Алексей Долгов, показывая на кости позвоночника. Чаще всего хлыстовой перелом шеи случается при автоавариях, когда в стоящий автомобиль врезается сзади другой, или при резком торможении. У сидящих в автомобиле людей происходит двухэтапное хлыстовое движение шеи: сначала резкое разгибательное движение назад, а затем форсированное сгибание вперед. По словам криминалистов, в этом случае смерть наступает моментально из-за повреждения центров, отвечающих за дыхание и сердцебиение.

Количество экспертиз и экспертных исследований медико-криминалистического отдела с годами практически не меняется: в прошлом году было сделано 1303 экспертизы, а за год до этого — 1206. При этом по постановлениям правоохранительных органов выполнено сравнительно немного исследований: 212 в 2017 году и 231 в 2016-м. Обычно правоохранители просили криминалистов из БСМЭ провести экспертизу колото-резаных и тупых травм.

Одна проблема — два диагноза

Смертность населения в России растет, поэтому увеличивается нагрузка на учреждения судебной медицины, которые, хотя формально подчиняются Министерству здравоохранения, выполняют исследования с применением медицинских и других знаний из области естественных наук для нужд органов правопорядка и юстиции. На основании заключений танатологов и судмедэкспертов следователи нередко отменяют первоначальные постановления и возбуждают уголовные дела.

Несмотря на то что министерства и ведомства, например Минюст, ФСБ и ФТС, располагают кабинетами судмедэкспертизы, которые берут на себя часть работы, за последние несколько лет нагрузка на Службу судмедэкспертизы Подмосковья возросла вдвое. Если раньше сотрудники СМЭ отмечали сезонные всплески количества судмедэкспертиз (обычно они совпадали с началом и окончанием купального сезона), то теперь число случаев, требующих судмедэкспертизы, выросло на 30% в год.

Подмосковное ГУ МО БСМЭ ежегодно проводит мониторинг учреждений здравоохранения, сопоставляя клинические диагнозы с теми, которые ставят патологоанатомы, и результаты этого исследования публикуются. Они показывают расхождение диагнозов в 17 городах Подмосковья, где есть филиалы БСМЭ. Но оно постепенно снижается: в прошлом году оно составило 21,2%, что на 4,1% ниже показателя 2016 года. Это следствие улучшения диагностики и лечения, считают в БСМЭ, но все же результаты анализа указывают на наличие ошибок при диагностике травм и заболеваний. Например, в последние два года на 1,5% увеличилось расхождение клинического и судебно-медицинского диагноза в случае смерти от травм. По данным судмедэкспертов, врачи все еще плохо диагностируют, например, черепно-мозговые травмы (в большинстве случаев их просто не распознают), отравление лекарствами, наркотиками и техническими жидкостями (нередко врачи просто не назначают анализы мочи и крови на алкоголь, его суррогаты и наркотики), плохо диагностируют болезни сердечно-сосудистой системы (больше чем в половине смертельных случаев в этом сегменте не распознан, например, инфаркт миокарда). Кроме того, в отчете БСМЭ Подмосковья отмечается, что все чаще в последние три года приходится опровергать диагнозы врачей, поставленные людям, умершим в приемном покое. По данным этой организации, тела умерших направлялись в патологоанатомическое отделение не только без установленного клинического диагноза, но и без каких-либо медицинских документов, несмотря на то что больные находились в приемном отделении больше часа. "Это может свидетельствовать о том, что в приемных отделениях пострадавших не обследовали нормально, им не оказывалась помощи и деятельность медработников не документировалась",— сказано в материалах судебно-медицинской экспертизы. Второй год подряд в 44,6% случаев ошибочный диагноз явился следствием низкой квалификации врачей.

"Расхождение с больничным диагнозом у нас не редкость: за прошлый год танатологи обнаружили отличный от больничного диагноз в 20% случаев, тогда как патологоанатомы выдают расхождение только в 2% случаев. Знаете почему? Потому что судмедэкспертиза — независимая от главврачей больниц структура. А патологоанатом, если не подтвердит официально диагноз после вскрытия, мало того, что испортит статистику медучреждению, так еще и подведет главврача: территориальный орган ФОМС не заплатит больнице страховые за этот смертельный случай, ведь ошибочный диагноз свидетельствует о низкой квалификации врачей, вдобавок допустивших смертельный исход",— говорит профессор Клевно.

Случаи фальсификации документов в больницах тоже не редкость. Например, в прошлом году муж и жена (имена и фамилии потерпевших не разглашаются в интересах следствия) обратились в прокуратуру с жалобой на Московский областной центр охраны материнства и детства после того, как в родах потеряли ребенка. Врачи сообщили им о внутриутробной гибели плода до родов, тогда как в протоколе вскрытия было написано, что ребенок родился живым. Расследование выявило фальсификацию гистологического исследования патологоанатома — оно вообще не делалось — и к тому же обнаружило многочисленные исправления в истории родов. По результатам экспертизы полностью установить причины гибели ребенка судмедэксперты не смогли. Возможно, это удастся сделать в ходе уголовного расследования.

"Грубые дефекты при оказании медицинской помощи, которые способствовали наступлению смерти" — к такому выводу пришли судмедэксперты, исследуя причины смерти 65-летней пациентки Серпуховской горбольницы имени Семашко. Женщине сделали операцию на позвоночнике, затем ее состояние постепенно ухудшалось, и она умерла. Врачи списали происшедшее на сердечную недостаточность, но вскрытие показало, что причиной смерти стала язва желудка, осложнившаяся развитием гнойного перитонита.

В ряде случаев, по мнению судмедэксперта, врачи не виноваты в происшедшем с пациентом, ведь медпомощь по одному из пунктов, угрожающих здоровью, была оказана. Так было с 18-летней жительницей Долгопрудного, предпринявшей попытку самоубийства. После госпитализации с отравлением пациентка, отвязавшись от кровати, выбросилась с шестого этажа больницы в состоянии острого психоза. Все могло бы быть по-другому, но беседовавший накануне с пациенткой психиатр не назначил никакого лечения. Несмотря на то что эксперты установили "грубые дефекты оказания медицинской помощи", уголовное дело в отношении врачей и Долгопрудненской ЦРБ было прекращено, ведь реанимировали пациентку по всем правилам и от отравления медикаментами спасли.

Уголовные дела против врачей чаще всего возбуждались по ч. 2 ст. 109 (причинение смерти по неосторожности) — в прошлом году в рамках расследования уголовных дел по этой статье было назначено больше половины экспертиз. При этом все чаще подобные уголовные дела по окончании экспертиз прекращаются. Если в 2015 году после проведения экспертизы сотрудниками Подмосковной БСМЭ было закрыто 50% уголовных дел, то в 2017 году было закрыто уже 64% дел. В большинстве случаев производство прекращалось из-за отсутствия состава преступления в действиях врачей.

В структуре БСМЭ повторными или сложными экспертизами занимается судебно-гистологический отдел. За месяц они выполняют несколько сотен экспертиз. В том числе комиссионных. Комиссионной называется сложная повторная экспертиза, в которой участвуют врачи разных специальностей. Повторную экспертизу могут назначить спустя длительное время после смерти больного, поэтому специалисты судебно-гистологического отдела хранят стеклянную пластинку с биообразцом органа больного пять лет. Биообразцы делают в местных лабораториях. Сейчас биообразцы обрабатывают на специальных приборах, а несколько десятков лет назад лаборанты ровняли края биообразцов, присланных из районных кабинетов судмедэкспертизы, кухонным ножом, чтобы придать им вид прямоугольника или кубика — эта форма необходима для дальнейшей обработки биоматериала. Биообразцы (каждый подписан и промаркирован) вымачивают, затем обрабатывают на анализаторе. В БСМЭ в тесной, как пенал, комнате с двумя маленькими окнами и низким потолком трудятся два лаборанта. Они срезают тонкую пластинку биообразца, помещают на стеклянную полоску — и вот он готов для молекулярного исследования. Результат гистологического исследования необходим для судов и следователей. "В прошлом году мы проводили комиссионную экспертизу по поводу смерти ребенка. В заключении патологоанатома было сказано, что он умер от болезни печени. Но в нашем биообразце мы обнаружили клетки лимфомы. Онкогенетики, которым мы предоставили биообразцы погибшего ребенка, подтвердили, что он умер от рака крови и первичный диагноз был поставлен неверно",— говорит заведующая судебно-гистологическим отделом БСМЭ Элина Буланова.

Непрерывное образование

В разговоре с "Ъ" Анна Толмасова, мать девушки, погибшей в авиакатастрофе под Раменским, заметила, что проволочки в работе судмедэкспертов связаны не только со сложностью случая или отсутствием средств на генетические исследования, но и с некомплектом штата СМЭ. "В службе судмедэкспертизы некому работать, и речь не только о нашем деле",— говорит госпожа Толмасова. И это правда. Судмедэксперт — одна из самых непопулярных медицинских специальностей. В прошлом году в ординатуру БСМЭ пришли всего шесть молодых специалистов — это ничтожно мало. Причины, по которым врачи не выбирают эту специальность, очевидны. Люди не желают работать в недофинансированной службе, в тяжелых, стесненных условиях. Для того чтобы обеспечить себе нормальный заработок, врачу в БСМЭ приходится работать на две-три ставки, что не всегда законно. Например, лаборанты судебно-химического отдела не имеют права работать дольше четырех часов, потому что имеют дело с токсичными веществами. Но им приходится эти правила нарушать, чтобы заработать. "БСМЭ укомплектовано кадрами только на 30%, и мы не единственное учреждение с такой проблемой. Все бюро судмедэкспертизы по всей стране испытывают кадровый дефицит",— сообщил Владимир Клевно. Он говорит, что Подмосковной БСМЭ необходимо еще 300 ставок врачей, однако просить их у Минздрава нет смысла: чиновники предложат заполнить имеющиеся ставки, но в этом случае упадет доход персонала. Сейчас сотрудники службы работают на пределе своих возможностей. По данным судебно-гистологического отдела, их специалист ежегодно делает 667 исследований при норме 300. "За последние пять лет количество судебно-гистологических исследований увеличилось на 68%",— говорит Элина Буланова. Для того чтобы исправить ситуацию хотя бы в Подмосковном БСМЭ, три года назад на базе МОНИКИ им М. Владимирского открыли кафедру судебной медицины факультета усовершенствования врачей с целью непрерывного повышения квалификации судмедэкспертов. С инициативой обеспечения непрерывного образования врачей выступил областной Минздрав. На лекциях для специалистов разбирают спорные случаи, врачебные ошибки, читают лекции врачам из регионов и из стран СНГ. Каждый врач обязан посещать лекции и повышать квалификацию, для этого у БСМЭ большие возможности. "Благодаря накопленному за 100 лет практическому опыту мы можем давать врачам такие знания, которые они не смогут получить ни в одном институте",— подытоживает Владимир Клевно.