Давид Мелик-Гусейнов, директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента департамента здравоохранения города Москвы, убежден, что система может быть эффективна даже на существующие деньги — надо лишь скорректировать управление.
Эффективность здравоохранения в России нужно повышать по всем фронтам — это очевидно, и то, что КПД крайне низкий в России, тоже очевидно. Врачи как элемент этой системы, и организация маршрутов пациентов, и финансовые потоки, и разные уровни системы здравоохранения: региональный, федеральный, ведомственный, частный — у нас очень много систем здравоохранения. Иностранцы видят в этом хаос. Они говорят: почему у вас ведомственная инфраструктура, федеральная инфраструктура (организации, подчиненные федеральному Минздраву), региональные больницы и региональные поликлиники — это не единое целое? Почему существуют какие-то разные пациентопотоки? Разные пациентопотоки, соответственно, разные квалификации врачей в этих центрах. Соответственно, по-разному лечат: где-то лечат так, а где-то по-другому, хотя у вас есть стандарты лечения. Как в этом многообразии вы заставляете всех работать по единым стандартам?! Да никак! Мы об этом не говорим, но очень сложно сделать так, чтобы эти стандарты исполнялись всеми участниками систем здравоохранения. Вообще, должна быть вертикаль управления в здравоохранении — такая же вертикаль, как существует сегодня в оборонном ведомстве: есть некий федеральный начальник, и есть округа, которые подчиняются и веером исполняют соответствующие распоряжения.
В здравоохранении другая система: у нас назначается министр здравоохранения, а дальше в каждом регионе проходят выборы губернаторов, которые сами себе формируют аппарат, в том числе аппарат здравоохранения. Появляется разрыв между федеральным и региональным уровнями. Соответственно, то, что производит федеральный уровень в виде приказов, является рекомендацией для регионов — не чем-то обязательным к исполнению, именно рекомендацией. А рекомендацию я хочу — соблюдаю, не хочу — не соблюдаю, и в этом основная проблема.
Второй фактор, который сейчас нам мешает эту вертикализацию сделать,— всеобъемлющие гарантии. Почему нас нельзя сравнивать ни с кем? Потому что мы единственная страна в мире, которая все всем пообещала бесплатно. Если вы прочитаете программу государственных гарантий, вы, может быть, обрадуетесь, а может — ужаснетесь, потому что у нас все всем бесплатно. А когда все всем бесплатно, значит, никому ничего полноценно не хватает: тонким слоем размазывается по всему горизонту, а эффекта от этого вложения очень мало.
Но я считаю, что даже при текущем финансировании можно было бы обеспечить всех самым необходимым. Потому что главная проблема в управлении. Проблема в том, что мы должны иметь представление о своих ресурсах. Мы не знаем, сколько у нас ресурсов. Мы не понимаем, насколько эти ресурсы неэффективно используются.
У меня есть кое-какие технические претензии к ОМС, но не к тому, что организовано по всей стране в виде системы ОМС — я даже готов снять шляпу перед теми, кто это создавал. Почему? Потому что система ОМС спасла многие регионы от банкротства. Ведь могло произойти такое, что у нас в некоторых регионах просто закрыли бы все больницы и поликлиники, поскольку нечем было бы платить. Понятно, долги есть, но они не такие радикальные, чтобы объявлять конкретную территорию банкротом. Система ОМС дала возможность перераспределить финансовые средства между богатыми и бедными регионами. Это позволило многим регионам выжить и сейчас позволяет выживать. Конечно, страдают такие регионы, как Москва, Санкт-Петербург, Ямал, которые много зарабатывают и много отдают в общую копилку, но, с другой стороны, мы понимаем, что подтягивается здравоохранение Орловской области, Курганской области — депрессивных регионов, где нет какого-то источника дополнительного финансирования.
Другой вопрос, что эти деньги не всегда вовремя доходят — они проходят через фильтр страховых компаний, и это тоже накладывает определенный отпечаток на какие-то деньги. Деньги иногда приходят по тарифам, которые не соответствуют реальной практике, потому что тариф занижен, а услуг оказано гораздо больше, чем есть возможность оплатить по тарифу. Но это все технические настройки, задачи, которые можно решить — они не системные задачи. Поэтому нужно настроить систему, провести внутренние тактические изменения. Страховые компании неэффективны, но они нужны. В некоторых регионах, в частности в Москве, страховым компаниям вменяется в обязанность не просто проверять бумажки, а контролировать качество оказания медицинской помощи.
Можно взять за основу опыт Южной Кореи: они за пять лет сделали колоссальный рывок в здравоохранении. Они ловят рак на предстадии либо на первой стадии. Если человек попадает в больницу с диагнозом "рак толстой кишки на второй стадии", подключаются силовые ведомства, которые разбираются, как он вообще очутился с такой стадией у нас в больнице. Где были раньше его первичное звено, первичная профилактика, check-up и так далее?
Сейчас, когда обсуждается, как заставить пациента в России отвечать за собственное здоровье, звучат предложения вплоть до того, чтобы ему полис ОМС не выдавать. Но тогда мы противоречим Конституции, когда все всем бесплатно гарантировали. Каким образом его можно стимулировать? Здесь очень мало вариантов, как можно достучаться до него. Допустим, в Кировской области пошли на эксперимент: выдавали бесплатные лекарства только тем, кто не курит и не пьет. Эксперимент хороший, интересный, мы за ним уже два года наблюдаем.