Смертность населения, которая с 2005 до 2013 года постоянно снижалась, вновь поползла вверх. За девять месяцев текущего года по сравнению с аналогичным периодом прошлого года число умерших увеличилось почти на 1% по стране и почти на 4% — в Москве. В 2015 году число умерших в стране может превысить 1,9 млн человек (в 2014 году умерли 1,88 млн граждан). Виной тому существенное снижение доступности и качества медицинской помощи по причине дефицита финансирования.
Фото: Олег Харсеев, Коммерсантъ
Мужская доля
На смертность населения влияет несколько факторов: доступность медицинской помощи, возрастная структура населения, качество и образ его жизни, экологическая обстановка.
Федеральный Минздрав объясняет рост смертности старением населения, сезонными эпидемиями гриппа, а также неумеренным курением и алкоголизмом граждан. Однако все эти факторы имели место и в предыдущие годы. Например, по данным того же Минздрава, за последние пять лет потребление алкоголя в стране сократилось на 30%, а доля курящего населения снизилась на 1,7%, что, наоборот, должно было привести к снижению смертности, но этого не произошло. Экологическая обстановка в стране не изменилась. Эпидемии гриппа случаются каждый год. Ежегодный темп прироста доли пожилого населения с 2005 года практически постоянный — 1,8%. Более того, с 2011 года с постоянным темпом увеличивается доля детей, что тоже должно было способствовать снижению смертности.
Тем не менее смертность растет. Самое обидное, что растет смертность трудоспособного населения, главным образом мужчин. Уже в 2014 году этот показатель вырос на 1,2%, и в текущем году эта отрицательная динамика с высокой вероятностью сохранится. При этом разница между ожидаемой продолжительностью жизни женщин и мужчин у нас одна из самых высоких в мире — 11,2 года.
Таким образом, остается только один фактор, который мог повлиять на рост смертности,— снижение доступности бесплатной медицинской помощи.
Доступность бесплатной медицины зависит от средств, которые государство выделяет на медицину, а также от обеспеченности врачами и койками. Ведь очевидно, что если врачей не хватает, то к ним будут очереди. Если не хватает коек, то будут сложности с госпитализацией в стационар. А если сокращаются средства, то, соответственно, будет сокращаться ВСЕ: зарплаты врачей, затраты на лекарства, на расходные материалы, на содержание учреждений, койки и др.
Что же произошло в здравоохранении за последние годы?
Деньги на ветер
Вопреки заявлениям Минздрава о том, что финансирование отрасли в 2015 году увеличилось, на самом деле произошло его снижение. В текущих ценах деньги на здравоохранение действительно добавили. Но надо понимать, что в 2014 году инфляция составила 11,4%, а в 2015-м — 12,2%. Примерно 10% расходов в отрасли (закупка лекарств, расходных материалов, медицинских изделий) привязано к курсовой разнице валют, соответственно, эти расходы подорожали вдвое. Таким образом, по сравнению с 2013 годом с учетом инфляции и девальвации рубля в 2014 году на здравоохранение было затрачено на 7% меньше, в 2015 году — на 17% меньше. Что касается будущего, то в 2016-м эксперты прогнозируют снижение затрат на здравоохранение на 20%. Другими словами, то, что можно было купить за 100 руб. в 2013 году, в 2015-м уже не купишь за 100 руб., ибо рубль подешевел на 17%.
Кадровые чистки
Частично из-за снижения финансирования, а также из-за неправильно выбранного вектора реформ в здравоохранении за два последних года число врачей в государственных и муниципальных учреждениях сократилось на 23 тыс. И это притом, что их дефицит и так составлял как минимум 30% от необходимого. Ситуация с дефицитом кадров усугубляется тем, что в государственных муниципальных учреждениях почти 30% врачей пенсионного возраста (около 150 тыс.). Это означает, что в самое ближайшее время начнется их ускоренный отток из отрасли. А число выпускников, которые ежегодно приходят в здравоохранение после окончания вуза, не сможет компенсировать этот отток. Например, ежегодно, по данным Росстата, медицинские вузы оканчивает около 21 тыс. молодых врачей, однако в отрасли остается только две трети из них, то есть не более 14 тыс. Исходя из этого, есть серьезные риски, что дефицит кадров будет только нарастать.
Койко-жизнь
Сокращения затронули и коечный фонд государственных и муниципальных учреждений. За 2013 и 2014 год число стационарных коек уменьшилось на 80 тыс. И это притом, что обеспеченность коечным фондом в РФ уже была ниже, чем в Германии. Следует также учесть, что потоки больных у нас больше, чем в европейских странах, а плотность населения меньше, поэтому нам в любом случае нужно больше врачей и коек.
Обещанное лечение
Не лучше ситуация обстоит и с бесплатными лекарствами. В 2013 году обеспеченность бесплатными лекарствами в амбулаторных условиях в РФ была в 4,4 раза ниже, чем в таких странах ЕС, как Чехия, Венгрия, Польша, Словакия, Словения, Эстония, сопоставимых с нами по уровню экономического развития. За девять месяцев 2015 года доступность бесплатных лекарств в РФ снизилась еще больше. При этом, по данным Минэкономики, цены на лекарства за январь--август текущего года выросли на 17%.
Москва смертная
Критическая ситуация сложилась в здравоохранении Москвы. С 2011 по 2014 год в Москве на 17% сократилась обеспеченность практикующими врачами (с 3,5 до 2,9 на 1 тыс. населения), на 24% — стационарными койками (с 6,8 до 5,2 на 1 тыс. населения). Полностью закрыты 5 больниц, 7 поликлиник и 100 отделений.
В результате только за 2014 год в Москве объемы медицинской помощи по территориальной программе госгарантий в расчете на одного жителя сократились: число посещений поликлиник — на 25%, число госпитализаций в стационары — на 2%, число вызовов скорой медицинской помощи — на 7%. При этом число больных в столице не уменьшилось! Государственное финансирование бесплатной медицинской помощи с 2013 по 2015 год в постоянных ценах (2013 год — 100%) сократилось на 9%, а за счет средств бюджета Москвы — на 28%.
И это произошло в одном из самых богатых регионов страны, которому грех жаловаться на дефицит средств. Валовый региональный продукт (ВРП) столицы на душу населения в год в 2,7 раза выше, чем в среднем по РФ, и на 20% выше по паритету покупательной способности доллара, чем в "старых" странах ЕС. При этом ожидаемая продолжительность жизни в Москве почти на пять лет ниже, чем в "старых" странах ЕС, а стандартизованный показатель смертности в 1,4 раза выше. Для справки: в 2013 году в Москве в доле ВРП госрасходы на здравоохранение были на уровне расходов по той же статье Папуа-Новой Гвинеи — 2,4%.
В результате всех проводимых в столице реформ возможность получить бесплатную медицинскую помощь для москвичей сократилась даже с учетом того, что в Москве расположены федеральные и ведомственные учреждения. Это сказалось и на динамике демографических показателей: с 2011 по 2014 год на фоне снижения общего коэффициента смертности в целом по стране в Москве он стагнировал на уровне 9,7 случая на 1 тыс. населения. А за девять месяцев 2015 года число умерших в столице возросло на 3,9% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Это один из худших результатов в Центральном федеральном округе.
Доступ тела
Снижение госфинансирования, числа врачей и стационарных коек в целом по стране привело к тому, что за 2014 год уменьшились объемы бесплатной помощи, или по-простому снизилась ее доступность. Так, число посещений медицинских учреждений в связи с заболеванием уменьшилось на 137 млн (14%) по сравнению с прошлым годом. Число госпитализаций пациентов в стационар сократилось почти на 680 тыс. (2%). Число вызовов скорой медицинской помощи уменьшилось на 1,7 млн (4%). При этом больных людей, нуждающихся в медицинских услугах, в стране меньше не стало.
Минздрав РФ объясняет, что это снижение замещается развитием других видов медицинской помощи в первичном звене (поликлиниках) — неотложной помощи и коек дневного стационара. Но в ситуации недостатка финансирования и дефицита кадров там это замещение малоэффективно.
Так, госпитализация в дневной стационар за счет средств ОМС стоит 800 руб. в сутки, тогда как стоимость обычной больничной койки в три с лишним раза выше — 2,5 тыс. руб. в сутки. Но если дневной стационар заменяет стационарную специализированную помощь, то он должен быть практически таким же дорогостоящим. Если в нем проводят серьезную хирургическую операцию или реабилитацию, то там должны быть соответствующие кадры, оборудование. Но дефицит врачей участковой службы по стране составляет почти 37 тыс. человек (50% от необходимого), а на приобретение оборудования не хватает средств. Поэтому все эти стационарозамещающие виды медицинской помощи не могут компенсировать снижение круглосуточной стационарной и скорой медицинской помощи.
Сегодня на первичное звено, в котором на 50% не хватает врачебных кадров и через которое идет интенсивный поток больных, возложили еще и диспансеризацию. Из-за того что врачи занялись здоровыми, уменьшилось число больных, которые смогли попасть на прием, одновременно возросла нагрузка на врача. При этом врачи в первичном звене и так работали с высоким коэффициентом совместительства — 1,5. Как следствие, в большинстве случаев они тратят на пациента 9-10 минут вместо положенных 15 или 30, ведь обслужить надо всех пришедших на прием. В результате страдает качество медицинской помощи, потому что уставший врач опасен для пациента. В Евросоюзе, чтобы защитить пациента, Парламентом ЕС принят закон, запрещающий медицинским работникам работать более 40 часов в неделю. А мы продолжаем перегружать своих врачей.
Также нельзя согласиться с тем, что сокращение числа стационарных коек компенсируется интенсивностью их работы. Известно, что если койка работает больше 310 дней в году (в РФ — 322 дня), то в стационаре растет число инфекционных осложнений.
Могильная статистика
Почему же в условиях дефицита врачей в стране продолжается сокращение медицинских кадров? В 2012 году в майских указах президента была поставлена задача повысить доступность медицинской помощи, для чего прекратить отток кадров из отрасли, поэтапно увеличив заработную плату врачей в два раза по отношению к средней в экономике. Но средств на это Минфин предусмотрел недостаточно. В результате родились так называемые "дорожные карты" структурных преобразований в отрасли и Минздрав РФ направил в регионы методические письма, в которых разъяснялось, что необходимо найти средства на повышение оплаты труда. А именно за счет неэффективных расходов, сокращая объемы скорой и стационарной помощи, медицинские кадры, а также наращивая объем платных медицинских услуг.
Методические письма-то послали, а вот главного не сделали: не посчитали, как эта "оптимизация" отразится на доступности медицинской помощи, не просчитали потоки больных, не обеспечили доступность врачей в поликлиниках. Если число врачей и коек сокращается, а поток больных не уменьшается, то пропускная способность сети здравоохранения снижается и больные не могут получить бесплатную медицинскую помощь. Если у пациента есть деньги, он идет в частную клинику. Если у пациента денег нет, он никуда не идет. Он болеет или умирает. Или выздоравливает. Но к медицине это уже не имеет отношения.
В 2015 году дополнительно может умереть до 40-50 тыс. человек к 1,88 млн умерших за 2014 год. Более того, снижение объемов бесплатной медицинской помощи на фоне роста расходов по другим важнейшим статьям семейного бюджета может привести к росту социальной напряженности в стране.
Сценарная разработка
Самое главное в 2016 году — необходимо остановить сокращение мощностей государственной системы здравоохранения (то есть сокращение числа медицинских кадров и стационарных коек), а также разработать антикризисный план для решения фундаментальных проблем, сложившихся в отрасли. Среди них: дефицит и неудовлетворительная квалификация медицинских кадров, недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях, неэффективное расходование государственных средств. В том числе необходимо расставить приоритеты. В зависимости от того, сколько средств мы будем иметь в 2016 году, можно сформировать три сценария развития здравоохранения.
Кризисный вариант. Если дополнительные деньги (это примерно 690 млрд руб. в текущих ценах) на то, чтобы обеспечить финансирование здравоохранения на уровне 2013 года, найдены не будут, то придется расставить приоритеты. Это означает определение сокращаемых направлений медицинской помощи.
Придется вводить жесткое нормирование и перераспределение государственных денежных средств, чтобы базовая медицинская помощь была доступна большинству населения. При этом необходимо будет принять непопулярные меры: отказаться от всех инвестиционных и части дорогостоящих госрасходов, к примеру на лечение орфанных заболеваний, сократить объемы плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которую мы сможем оказывать только в федеральных клинических центрах. В этой ситуации будет не до конкуренции. Госзаказ, а значит, деньги ОМС станут направляться только государственным медучреждениям. В результате общий коэффициент смертности, который до 2014 года составлял 13,1 случая на 1 тыс. населения, возрастет до 13,3-13,4, а ожидаемая продолжительность жизни будет падать — с сегодняшнего 71 года до 69 лет.
Вариант стабилизации. Если удастся убедить руководство страны оставить финансирование отрасли на уровне хотя бы 2013 года в сопоставимых ценах, то ситуацию удастся стабилизировать и остановить рост смертности. При эффективном управлении и жесткой экономии внутри отрасли (за счет снижения инвестиционных статей расходов, закупочных цен на лекарства и медицинские изделия, а также ряда других мер) можно будет изыскать до 170 млрд руб. Остальные 520 млрд руб. необходимо предусмотреть за счет федерального бюджета, так как консолидированные бюджеты 90% регионов страны дефицитны. Но и в этом случае придется расставлять приоритеты. По этому сценарию при эффективном управлении мы сможем сохранить ожидаемую продолжительность жизни на уровне 71 года.
Вариант развития предполагает повышение ожидаемой продолжительности жизни до 74 лет. Для этого до 2020 года придется поэтапно увеличить государственные расходы на здравоохранение как минимум в 1,4 раза, то есть до 5% в доле внутреннего валового продукта (ВВП). В текущем году расходы на здравоохранение составили 3,6% ВВП, а на 2016 год запланировано 3,4%.