Когда российское здравоохранение перейдет на рисковую модель страхования и зачем отечественной медицине нужна система ОМС+, о том, как проходило становление системы ОМС в Крыму и Севастополе, в интервью “Ъ” рассказала председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО.
Фото: Дмитрий Духанин, Коммерсантъ / купить фото
— Как кризис, санкции и сокращение бюджетных расходов на медицину сказались на системе ОМС?
— Поскольку у нас социально значимое направление, даже капля, которая идет на уменьшение расходов на здравоохранение, ощутима. Понятно, что наши страховые взносы начисляются на зарплату, поэтому доходы бюджета фонда в части страховых взносов на работающих сокращаются в этом году на 23,7 млрд руб., это 1,5% расходов. Основная часть расходов бюджета фонда — это финансирование базовой программы ОМС на всей территории РФ. Изменения, которые внесены в бюджет на этот год, не затрагивают базовую программу. Расходы на нее на 2015 год не сокращены ни на один рубль и составляют 1 трлн 414 млрд руб. Под сокращение попадут трансферты федеральному бюджету из бюджета ФОМСа.
— Из-за падения зарплат доходы ФОМСа будут расти медленнее, чем до кризиса. У фонда в арсенале есть антикризисные меры?
— В соответствии с изменениями в Бюджетном кодексе впервые территориальные фонды в начале этого года подняли остатки — то есть вернули в федеральный фонд 11,1 млрд руб. За счет этого мы увеличили нормированный страховой запас ФОМСа, который будет направлен на смягчение ситуации в связи с ростом цен на лекарства. Это наша главная антикризисная мера.
Традиционно все конкурсы на лекарственные препараты, на медицинские изделия, на всю необходимую деятельность медицинских организаций разыгрываются заранее. Субъекты разыграли конкурсы осенью 2014 года на полгода-год вперед, препараты закуплены по курсу валют прошлого года. На сегодняшний день ситуация с лекарствами достаточно стабильная и находится под контролем. Но мы не можем однозначно сказать, что у нас все будет в порядке, что нам дополнительных денег не нужно. Это не так. Уже в четвертом квартале мы с этим столкнемся. Но у Минздрава есть дополнительно 16 млрд руб. в стабилизационном плане, и у нас — 11 млрд руб. Субвенция федерального фонда на реализацию базовой программы ОМС на этот год выросла на 20%, или на 240 млрд руб.
— Как вы повышаете эффективность в кризис?
— Один из элементов наших антикризисных мероприятий — контроль федерального фонда над территориальными фондами ОМС за эффективным использованием тех средств, которые идут на реализацию базовой программы ОМС. Мы с прошлого года начали детальнее смотреть за тем, какие препараты приобретает медицинская организация, находит ли закупленный препарат своего пациента или он лежит на складе. Мы стали пристальнее вместе с Росздравнадзором смотреть за тем, чтобы медорганизации закупали только те препараты, которые на самом деле им нужны в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и протоколами лечения.
— В основном за лекарствами следите?
— Мы за всем следим — и за продуктами питания, и за лекарствами.
— Но основная проблемная точка — это лекарства?
— Я бы не сказала, что это основная проблемная точка. Но порой мы видим, что при достаточности тарифа ОМС медикаментов медучреждению не хватает. Почему? Потому что средства использовались неэффективно. Это не носит массового характера, мы увидели это в одной организации и стали обращать на это внимание. Сейчас Минздрав рекомендует всем субъектам РФ проводить объединенные конкурсные торги, потому что это тоже элемент эффективного использования ресурсов, поскольку на больших объемах дистрибуторы и фармпроизводители дают хорошие скидки.
— Но регионы говорят, что не хватает средств, просят дополнительного финансирования. Якутия запросила 5 млрд руб., Москва — более 20 млрд руб.
— Финансирование регионов проходит по определенной формуле. Ежегодно принимается программа государственных гарантий, в ней записываются объемы и стоимость медицинской помощи и формируется подушевой норматив. Подушевой норматив базовой программы ОМС в 2014 году был 6962 руб., в 2015 году он составляет 8260 руб. Федеральный фонд ОМС финансирует все субъекты РФ по подушевому нормативу, умноженному на количество застрахованных в данном субъекте и на коэффициент дифференциации, который учитывает особенности каждого субъекта нашей страны. У этих двух субъектов, которые вы назвали, есть вопросы по коэффициенту дифференциации. Решение об изменении коэффициента и дополнительных средствах принимает правительство.
— Как проходит переход в систему ОМС новых регионов — Крыма и Севастополя? Была информация об очередях в поликлиниках, о сложностях с получением полисов ОМС. Сколько граждан уже их получили?
— Хочу в первую очередь сказать слова благодарности специалистам территориальных фондов всей Российской Федерации, которые принимали участие в становлении системы ОМС в этих двух субъектах. Была проделана колоссальная работа, наши сотрудники работали и продолжают работать там вахтовым методом.
В этих двух российских субъектах раньше финансирование осуществлялось по смете, поэтому они не представляли себе, что такое система ОМС. Мы провели там пять крупных обучающих семинаров, в каждой медицинской организации был назначен ответственный — не ниже заместителя главного врача, который курирует только вопросы системы ОМС.
На сегодняшний день у нас застраховано в этих двух субъектах 2,1 млн человек — это 91% всех жителей. Обязательному медстрахованию не подлежат военнослужащие, силовики, а их там большой контингент. Кроме того, у нас могут быть застрахованы только граждане РФ. Мы тесно работаем с миграционной службой, поэтому те, кто получил российский паспорт, сразу идут к нам за полисом. Сейчас очередей за получением полиса ОМС нет. Пик обращений граждан был нами зафиксирован летом 2014 года — это около 25 тыс. заявлений в день. Сейчас количество заявлений не превышает 2,5 тыс. в сутки.
Необходимо было систему обеспечить технически, потому что оплата медпомощи у нас происходит по выставленным реестрам. Поэтому в прошлом году мы закупили медорганизациям 180 компьютеров вместе с программными продуктами, которые уже передали в лечебные учреждения для обеспечения их деятельности в системе ОМС.
— То есть там систему нельзя было реформировать косметически?
— Необходимо было выстраивать заново. Поскольку у них было сметное финансирование, кроме зарплаты, медучреждения ничего не получали. У них, например, не было расходов на медикаменты. Когда человек приходил на операцию, врач убористым почерком писал ему список необходимых шприцев, бинтов, лекарств и этот список отдавал родственникам. Те шли и покупали медикаменты. Только после того как приносили все необходимое, проводили операцию. Вот таким образом оказывалась медпомощь в этих двух субъектах до того, как они вошли в состав РФ.
— Какой объем финансирования базовых программ в этих двух субъектах?
— Свыше 19 млрд руб. На эти два субъекта приняты отдельные программы модернизации, которые в РФ прошли в 2011–2013 годах. К 2016 году в этих субъектах модернизация будет завершена.
— А высокотехнологичную медпомощь (ВМП) жителям Крыма и Севастополя будут оказывать в ближайших регионах?
— Высокотехнологичную медпомощь они могут получать в любой медицинской организации Российской Федерации и, скорее всего, в Краснодаре, Москве и Санкт-Петербурге.
— Уже третий год медицина финансируется по одноканальной схеме. Ее введение было одним из ключевых этапов реформы здравоохранения. Но доля средств ОМС в расходах медучреждений на высокотехнологичную медпомощь слишком низкая. Аудиторы Счетной палаты опасаются дальнейшего роста объема платных медуслуг и ограничения доступности медпомощи. Вы эти опасения разделяете?
— Нет. Мы совместно с Минздравом эти опасения никоим образом не разделяем. Вхождение высокотехнологичной помощи в ОМС уже давно назрело, потому что субъекты уже этими методами обладают и могут оказывать медпомощь в региональных учреждениях, а не только в федеральных. С 2014 года наиболее растиражированные 459 методов ВМП были погружены в систему ОМС. Что такое погрузить в ОМС? Это значит оказать медпомощь в том объеме, в каком люди нуждаются. Как следствие, увеличилась доступность этой медпомощи — так, если в 2013 году она была оказана 505 тыс. человек, то за 2014 год было пролечено 715 тыс. человек. В 2015 году высокотехнологичная медпомощь вошла в систему ОМС, за исключением 1007 методов — они финансируются через систему ОМС, но вне базовой части. В прошлом году финансирование ВМП составляло 50 млрд руб., в этом году — 82,1 млрд руб. Были даны поручения Минздраву в 2017 году нарастить объем ВМП в полтора раза к уровню 2013 года. Благодаря тому, что мы перешли на одноканальное финансирование, мы идем опережающими темпами. Поэтому мы не видим рисков снижения доступности высокотехнологичной медпомощи и увеличения платности в этом направлении.
Благодаря одноканальному финансированию появилась возможность выделения средств в соответствии с тем подушевым нормативом, который утвержден в программе госгарантий всем регионам. И это большое достижение. В 2012 году подушевой норматив по программе госгарантий был 4,1 тыс. руб., и при этом во многих субъектах отмечался дефицит средств, в некоторых он достигал 50%. С 2013 года с введением одноканального финансирования все программы ОМС в субъектах РФ финансировались на основе единого подушевого норматива и были бездефицитными.
— Параллельно с одноканальным финансированием внедрялись эффективные методы оплаты медпомощи, единые для всей страны. Для стационарной помощи был выбран метод клинико-статистических групп (КСГ). Вы считаете его эффективным?
— Метод клинико-статистических групп — это наиболее эффективный способ оплаты, для того чтобы сбалансировать систему и правильно довести до медорганизаций оплату за медицинские услуги. Весь цивилизованный мир уже давно перешел на оплату по КСГ. Поверьте мне, они умеют считать деньги и лишнее платить бы не стали. Метод клинико-статистических групп позволяет сформировать группы, куда входят законченные случаи лечения по затратам. Число КСГ меняется — в 2014 году их было 201, в этом году уже 258. То есть этот процесс ежегодно у нас и во всем мире совершенствуется, группы разделяются, детализируются, объединяются.
— Почему отказались от расчета по стандарту оказания медпомощи?
— Что нам показала модернизация, когда была оплата по стандартам? У нас получилось, что есть стандарты дорогие, а есть дешевые. Получился перекос в оплате медпомощи — оказались дорогие и дешевые законченные случаи. В лечебных учреждениях — даже в одном и том же отделении — была дифференциация зарплаты медиков в разы, что не является правильным.
Благодаря тому, что мы перешли на новый метод оплаты, произошло сокращение длительности пребывания больного на койке, как следствие, увеличение оборота коек. То есть у нас в больницу люди стали ложиться не просто ради того, чтобы получать нормальное питание и уход. Если пациент поступил в медорганизацию, получил медпомощь, его выписывают и переводят на долечивание в поликлинику. И это правильный способ, потому что дорогая койка должна работать интенсивно, а амбулаторно-поликлиническое звено тоже должно работать в полном объеме и заниматься профилактикой, реабилитацией.
— Сейчас поликлиники во всех регионах получают подушевое финансирование. Оно себя оправдывает?
— Все субъекты уже давно перешли на подушевое финансирование, Москва — только в этом году. Подушевое финансирование хорошо тем, что медицинские организации перестали заниматься приписками, а стали бороться за прикрепленное население. Кроме того, подушевой способ оплаты предусматривает профилактическую работу с населением, диспансеризацию и позволяет увеличить зарплату тех врачей, которые работают с большей нагрузкой и по-другому относятся к своей работе.
— В Стратегии развития здравоохранения до 2030 года заложена возможность внедрения системы ОМС+. Зачем она нужна?
— Речь идет об установлении программ дополнительного медицинского страхования, которые предусматривают предоставление медицинскими организациями услуг, не вошедших в базовую программу ОМС. Это могут быть, например, услуги сервиса — вызов узкого специалиста на дом, консультация доктора по скайпу дистанционно, использование различных технологических гаджетов. При этом внедрение программ ОМС+ ни в коей мере не снизит доступности медицинской помощи.
Мы поддерживаем развитие дополнительного медицинского страхования и считаем его наиболее цивилизованным подходом к оказанию медицинской помощи без серых и черных схем. В пяти субъектах запущены пилотные проекты по ОМС+. В течение этого года будем проводить мониторинг реализации и в конце года подведем итоги, рассмотрим механизмы дальнейшего развития программ дополнительного страхования.
— Однако четких границ — какая медпомощь оказывается платно, какая бесплатно,— нет. Пациенту трудно разобраться, за что платить, а что можно получить бесплатно.
— Это не соответствует действительности, у нас все разведено и четкие границы есть. Есть программа государственных гарантий, которая четко описывает объем необходимой медпомощи. Например, человек хочет делать КТ пять раз в год, но, если ему по жизненным показаниям, по состоянию здоровья это не нужно, тогда он исполняет свой каприз за свои деньги. Как только вышла Стратегия-2030, начали говорить о том, что государство собирается сократить гарантии. Ничего подобного. Все гарантии государства должны и будут обеспечены бесплатно.
— Рассматриваете ли вы вопрос о передаче части тарифа ОМС в систему добровольного медстрахования? Для работодателей, покупающих страховку работникам, это актуально.
— Нет, не рассматриваем. У нас солидарная система, поэтому все должны платить страховые взносы в систему ОМС. И эти средства солидарно должны работать на оказание медицинской помощи.
— Солидарный принцип в том, чтобы богатый платил за бедного. Но страховой платеж с большого заработка сейчас фактически идет в федеральный бюджет.
— Сейчас вносятся поправки в закон, чтобы эту дотацию в федеральный бюджет отдавать только в четвертом квартале при условии полного выполнения собственных обязательств. Так что надеемся, что эта дотация останется в бюджете ФОМСа.
— В конце прошлого года в послании Федеральному собранию президент Владимир Путин констатировал, что страховая медицина в нашей стране так и не заработала. Он дал год на то, чтобы ее отладить. Как будет развиваться страховая медицина в РФ? Что фонд делает для того, чтобы она реально заработала?
— Во-первых, и это надо понимать, у нас социальное страхование, которое обеспечивает конституционное право граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Страховые компании получают средства на оплату медицинской помощи, и они являются целевыми. И в нынешних условиях это верно. Что касается усиления страховых принципов, то считаем необходимым формирование резервов финансирования предупредительных мероприятий, повышение роли и ответственности страховых компаний в системе ОМС.
Постоянно идут разговоры про переход на рисковую модель страхования. Замечу, что рисковую модель страхования нужно вводить в стабильной ситуации. Для того чтобы перейти на рисковую модель, нужно сделать несколько поступательных движений. Мы уже их начали — разработан и проходит согласование законопроект, который направлен на укрупнение страховых компаний. Мы считаем, что на страховом поле должны работать сильные страховые компании, которые могут качественно выполнять те требования, которые им определены законодательством. Поэтому мы предлагаем увеличить уставный капитал страховых компаний с 60 млн до 120 млн руб. В социальном страховании мы не можем позволить формировать резервы за счет наших же средств, но мы можем дать возможность крупным, сильным страховым компаниям рисковать собственными средствами. Также мы предлагаем 50% санкций, которые страховые компании накладывают на медицинские организации, направлять на устранение некачественно оказанной медицинской помощи. Эти деньги пойдут на образовательные сертификаты врачей, приобретение медицинского оборудования для оказания медицинской помощи.
— Так когда же система ОМС перейдет на страховые принципы, о которых говорится уже много лет, на рисковое страхование?
— Однозначно рисковая модель в этом году введена быть не может, для этого нужны иные экономические условия. Чтобы перейти к рисковой модели, сначала надо сделать несколько поступательных шагов, и мы их делаем. Дальнейшее развитие страховые принципы получат с 1 января 2016 года, в том числе за счет формирования в системе резерва предупредительных мероприятий, о котором я уже говорила выше, и усиления прав и обязанностей страховых компаний.
— Большинство населения РФ — более 80% — застраховано в крупных страховых компаниях — в «Росгосстрахе», МАКС-М, РОСНО-МС. Система не работает даже при страховании большинства населения у сильных страховщиков?
— Как бывший директор территориального фонда ОМС могу уверенно заявить, что страховые компании занимаются возложенными на них законодательством функциями — защитой прав застрахованных, и территориальный фонд контролирует их работу, принимает участие во всех экспертизах, для того чтобы видеть ее объективность и непредвзятость. Но сейчас мы выстраиваем несколько другую работу со страховыми компаниями. Во-первых, страховые медицинские организации совместно с амбулаторно-поликлиническими учреждениями анализируют очередность госпитализации в стационар. То есть поликлиника направляет пациента в стационар, и страховая компания в электронном формате отслеживает ситуацию по медицинским организациями. Например, она видит, что в этот стационар можно госпитализироваться сегодня, в этот — через неделю, в третий — очередь будет две недели. Роль страховых медицинских организаций уже высока, но и будет расти. В будущем мы планируем создание так называемых участковых страховых агентов — сотрудников страховой компании с закрепленным контингентом застрахованных лиц, что повысит эффективность их работы.
Уже сейчас мы предъявляем к ним новые требования, чтобы при получении полиса ОМС гражданину в руки давали памятку с телефонами страховой компании, ее горячей линии. Чтобы человек знал, куда ему обратиться.
С января 2015 года мы ввели информирование застрахованных — по сути, второй контроль. Это когда человек при выписке из стационара вместе с выписным эпикризом получает справку с перечнем оказанных услуг и их стоимость. По сути, чек, который оплатило государство.
Сейчас мы активно проверяем страховые компании, в первую очередь смотрим на работу в досудебном и судебном порядке с обращениями граждан.
— Уже есть промежуточные результаты этой проверки?
— В 2014 году от граждан было подано свыше 47 тыс. жалоб на работу медорганизаций, из них в досудебном порядке было разрешено 26,7 тыс. спорных случаев, в том числе с материальным возмещением на сумму 15 млн руб. Если говорить о судебной практике, то в 2014 году в целом по Российской Федерации в судебном порядке было рассмотрено 360 исковых заявлений, из них судами было удовлетворено 223 иска на общую сумму 67 млн руб.
— Уже несколько лет территориальные фонды составляют рейтинги страховых компаний в регионах. У населения они востребованы?
— Востребованы. Но наша задача сделать так, чтобы развивалась конкуренция между страховыми компаниями, и в первую очередь в отношении защиты прав застрахованных. Чтобы они агитировали, привлекали к себе застрахованных тем, что они хорошо защищают права своих застрахованных. Это наша задача и наша цель.
— Будете ли вы менять идеологию штрафов для медучреждений, которые медики считают финансовым игом, потому что фактически штрафные санкции вошли в тариф ОМС и воспринимаются медучреждениями как необходимые расходы?
— Многие путают неоплату медпомощи со штрафными санкциями. Страховые компании делают три вида контроля: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи. Большой процент отклоняется в результате медико-экономического контроля, по сути, при сверке счетов, которые выставили медорганизации. Эти средства не штрафные санкции, не претензии к оказанию медпомощи, а неоплата. Эти средства возвращаются в территориальный фонд и в дальнейшем направляются на оплату медицинской помощи.
Сами штрафные санкции — это всего лишь 0,3% от объема финансирования в системе ОМС.
Но сейчас мы пересматриваем и их. Во-первых, унифицируем требования к ним, чтобы штрафные санкции были едины на всей территории РФ. Во-вторых, пересматриваем идеологию, чтобы штрафные санкции не носили формально документальный характер, а были связаны с качеством оказываемой медпомощи. Например, если человек после стационарного лечения, выписавшись, попал через очень короткое время с этой же проблемой опять в больницу, это говорит о некачественно оказываемой медпомощи. Такие случаи надо выявлять и штрафовать медорганизации. Кроме того, мы повысили качество медэкспертизы за счет создания федерального пула экспертов качества, 99% которых сотрудники медорганизаций, практикующие и высококвалифицированные медики.
— Несмотря на то что частные медорганизации говорят о низках тарифах в системе ОМС, их число с каждым годом растет. В кризис бизнес по-прежнему хочет работать в системе ОМС?
— Бизнес по-прежнему заинтересован работать в ОМС. Если в прошлом году в системе ОМС участвовало 1600 частных медорганизаций, то с начала года уже 1800. Это говорит о том, что работать бизнесу — даже по нынешним тарифам — в системе ОМС выгодно.