Из-за бюрократических проволочек с оформлением списка жизненно важных лекарств российские пациенты, перенесшие трансплантацию, обречены на уникальный эксперимент
Фото: Александр Коряков, Коммерсантъ
"Помогите сохранить нам жизнь и здоровье! В одиночку не справиться!" — так начали свою петицию на имя председателя правительства РФ люди, перенесшие трансплантацию органов. Из-за бюрократических проволочек они не могут получить лекарства, необходимые для того, чтобы пересаженные органы не отторгались. Дело в том, что если раньше врачи назначали лекарства по торговому наименованию и человек раз в месяц без препятствий бесплатно получал их по месту жительства, то с 1 июля 2013 года согласно приказу Минздрава N 1175 положено выписывать рецепт по международному непатентованному названию (действующему веществу). Естественно, что закупаются более дешевые аналоги оригинального (как правило, импортного) препарата — дженерики. Но если в какой-то области медицины такую практику можно считать способом экономии, то для пациентов после трансплантации она, как стало ясно, в прямом смысле слова убийственна — пересаженные органы начинают отторгаться.
— Сама по себе трансплантация не решает проблемы,— объясняет заведующий отделением трансплантации почки Российской детской клинической больницы (РДКБ) Алексей Валов.— Важно, сколько будет служить пересаженный орган — год или десятки лет. А это зависит от иммуносупрессивной терапии.
Цель такой терапии — подавить иммунитет, чтобы организм не отторгал донорский орган, но важно и не переборщить, иначе начнутся иммунные проблемы. Подобная терапия в течение месяца очень тщательно подбирается в больнице при постоянном контроле крови: грань между спасительной дозой препарата и дозой, начинающей убивать иммунитет, очень мала. При этом дозировка у разных людей может отличаться в разы — это зависит в первую очередь от того, как прижился орган.
— Мне очень повезло,— признает 45-летняя Наталья Киселева из подмосковного Хотьково.— После операции пять лет назад у меня сразу заработали не только почки, но и поджелудочная железа, которая обычно плохо приживается. Поэтому мне нужно совсем немного "Прографа" — всего на 10--12 тысяч рублей в месяц. Некоторые, я знаю, принимают втрое больше.
Чиновники, которые вводили новые правила, в такие тонкости не вдавались: просто в какой-то момент (по факту он настал в 2014 году) пациенты стали получать на руки рецепт на получение другого препарата. Последствия от такого эксперимента больные на себе ощущают сразу же: у кого-то развивается постоянная тошнота, у кого-то болит голова и мышцы, трясутся руки и т д.
— За 2014 год около половины наших пациентов были бесконтрольно переведены на дженерики,— говорит Валов из РДКБ.— Большая часть поступила к нам после этого с ухудшением или прекращением функции трансплантата. Свыше 10 случаев за год! Некоторых приходится даже повторно ставить в лист ожидания на пересадку...
Переход на новое лекарство — пусть с тем же действующим веществом и вроде бы в тех же пропорциях — должен проводить специалист в больнице. Западные клинические исследования показывают: при замене одного иммунодепрессанта на другой с тем же действующим веществом меняется его концентрация в крови. Поэтому, например, Управление по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) присвоило препарату такролимус (это один из основных иммунодепрессантов) код AB, который означает "проблемы с биоэквивалентностью".
А Европейское трансплантологическое общество (ESOT) еще в 2011-м выпустило рекомендации по замене иммунодепрессантов, в которых четко прописано: перевод пациента с оригинального препарата на дженерик, а также с одного дженерика на другой должен инициировать и проводить "исключительно врач-специалист".
— У нас же эта функция фактически передана фармацевтам, которые не обладают достаточной компетенцией,— подчеркивает профессор Михаил Каабак, руководитель отделения трансплантации почки Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.
— Когда тошнит сутки напролет, это еще можно пережить,— говорит Олег П. с пересаженной почкой (ему сменили препарат).— Но судя по резко изменившимся показателям крови, у меня могли быстро отказать почки. После того как я пролечился в больнице, решил за свои деньги покупать оригинальный препарат.
Таких историй в общественной организации нефрологических пациентов "Нефро-Лига", которая поддерживает людей с донорскими почками, десятки. Уже есть подтвержденные случаи отторжений донорских органов, которые свели на нет саму сложнейшую и дорогостоящую операцию по пересадке. Так что покупка препарата самостоятельно — пока единственный выход. В прошлом году председатель "Нефро-Лиги" Людмила Кондрашова попросила людей с пересаженными почками сообщить, сколько средств на лекарства они тратят за месяц, получилось около 25 тысяч рублей.
Такое, конечно, по силам не каждому. Так, мать 17-летнего Димы из Тамбова содержит себя и двух сыновей-близнецов на 15 тысяч рублей в месяц — столько получает в кондитерском цеху. Осенью 2013 года Диме пересадили в РДКБ сначала одну почку, а через полгода — вторую. Вернувшись из Москвы в Тамбов, юноша шесть месяцев принимал то, что бесплатно давали в аптеке,— аналог прописанного после операции лекарства. За это время ткани первого трансплантата полностью переродились (почка не работает), а второй уменьшился в размерах, началось отторжение. Не то чтобы Дима и его мама никак не пытались повлиять на ситуацию. Мать сразу, как началось ухудшение, попросила помощи у московского врача — он подготовил письмо в областное управление здравоохранения. Мать отнесла раз — не приняли, два — не приняли. На третий взяли, но в качестве официального ответа через некоторое время сообщили: "Ваше обращение утеряно".
Еще одна проблема в том, что более половины иммунодепрессантов на российском рынке некачественные и не раз скомпрометировали себя на практике. Но, проводя аукционы, госзаказчик этого обычно не учитывает: победу определяет цена.
— В России, к сожалению, нет жесткого контроля над качеством медикаментов иностранного производства,— объясняет Михаил Каабак.— Поэтому российский рынок очень привлекателен для недобросовестных производителей. Есть даже компании, которые для стран ЕС производят дженерики на одних заводах, а для России — совсем на других.
По его словам, в аптеке центра хирургии им. Б.В. Петровского и сейчас лежат тонны препаратов, которые специалисты точно не будут использовать.
— Как показывают результаты аукционов, закупка более дешевых иммунодепрессантов лишь на 10-15 процентов снижает стоимость иммуносупрессивной терапии,— продолжает профессор Каабак.— В то время как стоимость повторного гемодиализа (а он становится необходимым, если терапия не срабатывает.— "О") выше на 40-80 процентов. Получается: бесконтрольная смена иммунодепрессантов может обойтись государству в разы дороже первоначальной операции по пересадке органов!
Но это ущерб финансовый. А как подсчитать ущерб здоровью?
— До операции я пять лет была на диализе,— рассказывает Наталья Киселева,— это дорогая и длительная процедура, которую нужно проходить 12 раз в месяц. Только одна процедура стоит 12 тысяч рублей, а еще лекарства, анализы... Я даже планов не строила после того, как врач лет 10 назад сказал, что жить осталось три дня. Решение об операции — самое умное, что я сделала в жизни. С тех пор я живу нормально.
После пересадки почки Наталья, которая числилась концертмейстером в ДК, начала работать на трех работах, ездить на фестивали с оркестром народных инструментов — побывала в Софии, Амстердаме, Париже и Римини.
— Когда я узнала, что при переводе на дженерики некоторым снова назначают диализ,— говорит Наталья,— я решила даже не пробовать: мне очень дорога та жизнь, которой я живу сейчас.
В принципе, у чиновников есть информация, что некоторые препараты нельзя заменять дженериками. Более того, 1 января 2014 года вступили в силу правила формирования перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями. Однако до сих пор списка таких средств почему-то нет — пошел второй год! Услышат ли чиновники слова, написанные в петиции теми, кто перенес трансплантацию? Время покажет, конечно, жаль только, что далеко не у всех пациентов это время есть.