Непонятные таблетки

Как это получается: врач несет ответственность за пациента, но не может выписать ему тот препарат, который считает нужным?

Анна Андронова, врач-кардиолог, писатель, Нижний Новгород

Представитель Минздрава РФ Олег Салагай сообщил "РИА Новости", что "запрет выписывать больным лекарства по торговым наименованиям позволяет воздействовать на недобросовестных медиков, руководствующихся коммерческими интересами, а пациент получает возможность выбирать из широкого перечня лекарств, в том числе ориентируясь на цену". Чуть раньше депутат Государственной думы Александр Старовойтов написал в Минздрав письмо, где на законодательном уровне просит обязать врачей информировать пациентов о наличии всех дешевых аналогов тех препаратов, которые они выписывают. Остается надеяться, что никто пока не подал в прокуратуру список тех "недобросовестных медиков", которые лечат, исключительно руководствуясь мотивами личной выгоды, а не во благо пациентам.

Клинический случай

Я со своей стороны как практикующий врач могу успокоить господ чиновников. Мы не первый год работаем по федеральному закону N 323 и в наших справках давно указываем химические, а не торговые названия препаратов.

Приятно, что хоть кто-то в стране так трогательно и подробно блюдет интересы заболевших граждан. Давайте сразу тогда в народ, обратимся к моему любимому персонажу, к Мариванне.

Некоторые таблетки Мариванна дома принимала, но, к сожалению, сейчас у нее инфаркт. Она провела две недели у нас в больнице, а теперь готова выписаться под наблюдение кардиолога поликлиники. Мы устраиваемся в коридоре на топчане, чтобы изучить выписной эпикриз. Мариванна подготовилась, вооружилась очками, сосредоточенно читает справку. Выражение лица у нее становится все более и более растерянное.

— Это че? — спрашивает она,— сукцинат какой-то, и эта, как ее, кислота.

Я достаю из кармана припасенный карандашик и встаю на скользкий путь коммерческих интересов. Дело в том, что Мариванна привезла из дома мешок своих таблеток, чтобы "показать доктору", на память она не надеется. Кое-что просроченное, мы с ней уже выкинули, но основные препараты ей в поликлинике рекомендовали, и неплохие. Теперь нужно только чуть поменять дозу, что-то добавить, и схема готова.

— Вот,— объясняю я,— Мариванна, этот вот под номером один, где кислота, это ваш кардиоаспирин, а вот тут...

Пишу карандашом названия рядом с химическими, непонятными. Мариванна успокаивается, эти-то таблетки она знает, уже пила и выучила. При сборе анамнеза отвечает наизусть, и дальше будет принимать. Обратите внимание, это самое главное — будет лечиться. Я еще к этому вернусь, но теперь мы займемся Иваниванычем, который товарищ Мариванны по несчастью. Он совсем еще молодой человек около 40, вообще никаких таблеток раньше не принимал и не собирался, но тоже попал к нам с инфарктом. Ему поставили стент в коронарную артерию. Далее ему придется принимать ряд препаратов по схеме, для того чтобы закрепить результаты операции и предотвратить повторные обострения болезни. Иваниваныч не просто растерян, он в шоке. Вчера еще он играл в футбол с друзьями, выпивал пиво в бане, а максимальной терапией считал "Упса" от гриппа и "Алка-зельтцер". Теперь он "сердечник", в руках у него куча обследований. "Вы нам напишите конкретно, что надо принимать,— волнуется жена, а муж при этом сердито смотрит в сторону,— мы сейчас же заедем и все купим. Надо же лечиться!"

Да, им тоже надо предельно доступно объяснить, какие препараты использовать. Пациент должен четко понимать, что он пьет и от чего. Он будет контролировать процесс каждый день, а врач только время от времени.

Представим, что я на время отступила от своих "коммерческих" интересов и отправила Иваниваныча и его жену в аптеку с исходной справкой — с непатентованными названиями. Им предстоит долгая беседа с провизором. Они вместе выберут, наверное, что-нибудь. А потом через месяц еще что-то, может быть, другое. Он запутается, то одно прописали, то другое. Пациент не обладает знаниями в фармакологии, не делит препараты по группам действия. Ему прописали под пунктами 1, 2, 3, он и пьет. Возможно, вскоре он вообще бросит принимать таблетки, которые пить не привык и в которых не может разобраться. Кстати, не все аналоги по действию так уж совпадают. В показаниях к применению можно найти небольшие нюансы, которые иногда очень даже важны.

А вот Николайстепаныч — инвалид. И ему положено таблетки выписывать бесплатно. Он у нас в больнице подлечился, самочувствие у него улучшилось, боли в сердце прошли. Что еще надо в его возрасте? Надо, чтобы выписали те самые таблетки, что он в стационаре пил, они точно помогают. Одна-две из них достаточно дорогие. А он хочет все равно! И требует. И в министерство пойдет. И придется специальной комиссии заверять его назначения, потому что для поликлиники, уж не знаю, исходя из чьих интересов, инструкция давно спущена — дорогое просто так не выписывать! За это можно премии лишиться. Да, говорят, сейчас и в больницы придет режим экономии, так называемое правило третий лишний: если найдутся два дешевых аналога, то оригинальный дорогой препарат закупаться уже не будет.

Вот они, наши пациенты — напуганные и растерянные перед болезнью, как дети. Все они требуют подробных рекомендаций. Если мы станем каждый раз перечислять все "доступные по цене" аналоги нужного препарата, а их иногда не 10 и не 20, а больше, то это дискредитирует лечение в целом и принесет больше вреда, чем пользы!

Блокаторы и антагонисты

По смертности от сердечно-сосудистых заболеваний мы отстаем от "мировых стандартов" в разы. США с 1980 по 2000 год смогли снизить этот показатель на 50 процентов, а Финляндия — на 70 процентов! Причем вовсе не за счет высоких технологий и аппаратуры, а за счет целенаправленной профилактики. Поэтому так значима та самая комплаентность, приверженность лечению — как долго и аккуратно будет больной выполнять рекомендации. Первый шаг в этом направлении — информированность больного о своем заболевании и лечении, контакт с врачом. Да, и о ценах на таблетки мы поговорим, куда без этого, но все-таки назначения требуют конкретики. Из этого и складываются "правильные" отношения врач — пациент. Как он может довериться доктору, который сам не знает точно, какие препараты выписал? Коллеги мне подсказывают вариант: если уж быть до конца честными, то надо рекомендовать даже не химические названия, а просто группы препаратов, или так — от стенокардии, от давления, от отеков. Да, и от холестерина.

— Доктор, а какие таблетки-то принимать?

— Тиазидовые диуретики попейте, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы и антагонисты, да, еще сульфанил-мочевину.

"Че?" У Мариванны, кстати, есть соседка, которая знает из таблеток только нитроглицерин, она его называет "маненьки таблеточки". На "изосорбида динитрате" она может подорваться.

В Европе и США больные получают лекарственные препараты бесплатно. Их выписывает компетентный в своей области врач, а не выдает фармацевт, исходя из множества аналогов. Кстати, аптека тоже заинтересована в продажах, попробуйте обратиться с "непатентованным" рецептом, вам начнут выбирать из самых дорогих вариантов. Получается, что дальнейшую перспективу терапии определяет девушка в аптечном окошке, а не лечащий доктор. Схема должна быть предельно проста: назначил, выписал, больной принимает, отслежен эффект, оттитрована доза — прием продолжается или же препарат надо поменять.

Очередная охота на ведьм не принесет желаемых результатов, а мой врачебный карандашик никто не отменит. Одного только я понять не могу: как же реализованы на практике мои "коммерческие интересы"? Нам приплачивают за каждое назначение или за опт? Давайте представим, что я с упаковки препарата получаю энную сумму. Выписала, например, за неделю восемь человек, всем рекомендовала. Упаковка стоит 300 рублей. Сколько из них мне посулили? Десять? А нас в отделении много, а в больнице, а в городе? Смысл продаж вообще сводится к нулю. Кроме того, проконтролировать эту выписку никак нельзя. Запрашивать истории болезни фирма не имеет права. Неужели медпредставители приходят в поликлиники и запрашивают карточки, чтобы выплатить гонорар по итогам года? Или сверяют со списками наши выписные эпикризы, чтобы особо отличившихся отправить в морской круиз?

Фармацевтические фирмы не несут нам денег в конвертах. Они несут нам просвещение и информацию. Организуют конференции, лекции, снабжают литературой, привозят профессоров и академиков из уважаемых клиник, докладывают о последних исследованиях, знакомят с новыми препаратами, которых великое множество, и они очень разные. Это касается не только производителей оригинальных таблеток, но и их аналогов.

Копия верна?

— Э-э, батенька мой! Как вы себя запустили-то. Вот вам надо попить лекарства кое-какие: вот эти (список из 10 наименований прилагается), вот эти (из 100) и вот эти (из пяти).

Откуда берется вообще это разнообразие. Есть оригинальный препарат — изобретенная фирмой новая молекула, на которую оформляется патент. Некоторое время, после выхода на рынок, препарат имеет патентную защиту, его нельзя копировать. Затем срок ее истекает, появляются так называемые генерические препараты, или дженерики. Это лекарственное средство, продающееся под непатентованным международным названием. В идеале дженерики по своей эффективности не отличаются от оригинальных препаратов, но значительно дешевле, поэтому их использование и поддержка производства — одна из целей ВОЗ. Это обеспечивает большую доступность медицинской помощи. По пути более активного применения дженериков идут все страны. Самым важным является качество копии, соответствие ее клинической эффективности оригиналу. Для этого необходимо проведение репрезентативных клинических исследований. Деньги на это уже заложены в стоимость препарата. Чем они меньше, тем дешевле дженерик. И уж, конечно, изучены они не так тщательно, как оригинальное.

Есть аналоговые препараты за 16 рублей 30 таблеток. Но есть и за 8. Что там в нем? Какая молекула? Как ее могли изучить за эти деньги? Кроме того, таблетка — это не только формула, это еще и вспомогательные и стабилизирующие вещества. У разных производителей и у стран-производителей эти вещества разные. Проверим состав, он тот да не тот. Например — "поливинилпирролидон, лактоза, кросповидон, магния стеарат" или "натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, магния стеарат и железа оксид красный". Честно говоря, я и не знаю этих веществ, надеюсь, что уж если они есть в составе препарата, значит, разрешены к употреблению внутрь. Они, вероятно, нейтральны по действию. Но они разные! Аналоги различаются и по мощности действия, и по переносимости, и по количеству побочных эффектов. Об этом скажет опыт врача, но не скажет безликий рецепт с непонятным химическим названием.

Качественные и эффективные препараты так или иначе будут выписывать и покупать, независимо от цены и от того, дженерик это или оригинальная таблетка. Дешевые тоже найдут своего "героя", займут определенную нишу. Официальный запрет выписывать лекарства под торговыми наименованиями отводит врачу какую-то странную роль — он не имеет права сам принять решение, чем конкретно лечить, но автоматически, по долгу службы, в ответе за все. За "побочку", за потраченные деньги и за "коммерческие интересы".

Мне кажется, что в результате очередной героической попытки чиновников защитить пациентов от врачей труднее всего придется опять пациентам, причем самым незащищенным из них — пенсионерам и инвалидам. Сложно представить себе депутата Госдумы или работника Минздрава, ежедневно глотающего кондовую российскую таблеточку за 2 копейки штука. 22 октября президент подписал Федеральный закон N 314-Ф3 "О внесении изменений в федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"". Документ предусматривает особый порядок оказания медицинской помощи госслужащим. Лечение чиновников теперь будет финансироваться не только из средств ОМС, но и из федерального бюджета.