Юрий Никитич, как вы оцениваете год работы национального проекта «Здоровье»?
Нацпроект — это весьма конкретная вещь, рождаемость и смертность — как следствие. Были попытки включить в проект все что угодно, но первоначально он выглядел так: оснащение первичного звена, диспансеризация и строительство высокотехнологичных центров. Итак, первое…
Первое, удалось добиться определенного прорыва в оснащении учреждений первичного звена и станций «Скорой помощи». Мы исходили именно из заявок конкретных лечебно-профилактических учреждений. Второе, в этом году все заявки или перечни широко обсуждались. Наши производители лоббировали свои поставки. Мы стояли на своем: нацпроект — это не акция поддержки отечественного производителя. Наша задача обеспечить население надежными диагностическими и лечебными системами, разумно сочетающими цену и качество. Но все равно половина средств, выделенных на поставки в 2007 году, достанется нашим производителям.
Много!
И это не только машины для «Скорой помощи» и рентгеновские установки, как в прошлом году, но и лабораторная техника, ультразвуковые приборы, фетальные мониторы (они контролируют состояние плода) для женских консультаций. Если в 2006 году мы закупали для «Скорой помощи» только «газели», в том числе и повышенной проходимости, то в этом году еще и УАЗы и даже 19 машин на гусеничном ходу.
Для самых отдаленных областей, наверное?
Не только. Я сам много езжу по регионам и вижу — эти машины оказались более надежными и удобными. В машинах появилась печка, работающая независимо от включенного двигателя. Более удобно стало крепиться запасное колесо. Когда в 50-градусный мороз надо залезть под машину и сменить колесо, а потом еще везти больного, это не мелочь. Появились автомобили с оборудованием для новорожденных недоношенных детей, реанимобили для детей. Что все это нам дало? Вот некоторые цифры: время ожидания «скорой помощи» сократилось на 10 минут, с 35 до 25 минут. Мы с вами кардиологи и знаем, что такое 10 минут для инфарктного больного. Время ожидания диагностической процедуры сократилось с недели до трех дней. А это значит более раннее выявление целого ряда заболеваний. У нас сейчас очень хорошие отечественные маммографы и флюорографические установки, идет раннее выявление рака молочной железы. И это позволяет значительно раньше начинать лечение.
Еще один очень важный этап — строительство высокотехнологичных медицинских центров. На днях мы сдали кардиохирургический центр в Пензе, а в конце февраля еще один в Астрахани. Будет травматологический центр в Чебоксарах и Краснодаре. В конце осени будут сданы еще два кардиологических центра в Красноярске и Хабаровске. А к концу года мы должны закончить монтаж еще 7 центров. Каждый собирается как конструктор из готовых модулей. Там будет все, что нужно, — неплохое оборудование, операционные, ангиографическая операционная, МР-томография, компьютерная томография, ультразвук, поликлиника. Это уже, будем говорить, технология XXI века. Другие объекты, которые мы сейчас сдаем, — это технологии и проекты 80-х годов прошлого века.
Все это, видимо, будет отработано, центров запроектировано много, дальше самый сложный вопрос — кадры. Будут ли это уже готовые специалисты?
Подготовка кадров для высокотехнологичных центров будет осуществляться несколькими путями. Во-первых, приманиваем, в хорошем понимании этого слова. Допустим, для Пензы нашли хорошего специалиста, сосудистого хирурга, молодого, с докторской диссертацией, у которого теперь появится возможность возглавить центр. Ему сразу дают квартиру местные власти.
Второй способ — переподготовка. В 10-х числах февраля в Казани будем сдавать первый имитационный центр переподготовки хирургов. Хирурги там готовятся так, как, допустим, летчики сверхзвуковых самолетов.
Врач сразу встает на имитатор, у него в руках инструменты, он начинает действовать, а перед ним на огромном экране идет эта самая операция. Рядом стоит эксперт и поправляет, если что-то делается не так. Программы меняются в зависимости от специальности врача. Таких центров даже в мире сейчас не очень много, несколько в Америке, несколько в Германии. Есть еще и классическая подготовка — ординатура, аспирантура, практически первый выпуск уже есть, есть, с кем начать.
Как будет решаться болезненная проблема контроля качества работы врача?
Как только становится невыгодно нарушать стандарты, их становится выгодно соблюдать. Контроль должен быть отделен от исполнителя, то есть от врача, как это происходит во всем мире, где есть система здравоохранения страховая. По-настоящему эта система начинается с ответственности работодателя за адекватную оплату всех страховых взносов и кончается страхованием ответственности врача за порочную практику. Если в C оединенных Штатах нейрохирург получает порядка 400 тысяч долларов в год, он треть из них тратит на страховку. Почему? Потому что если он нарушил технологию, то он заплатит пять миллионов. То есть не он заплатит пациенту, а страховая компания, которая страховала врача, заплатит страховой компании, которая страховала пациента.
Мы же сейчас работаем с вами по законам 94-го года прошлого века, а законодательной базы страхования у нас вообще нет. Те стандарты, с которыми мы имеем дело, это медико-экономические стандарты для того, чтобы рассчитать стоимость процедуры. А во всем мире стандарт — тот перечень обязательных процедур, которые ты должен сделать, не привязанный к оплате. К оплате привязывается другое. Механизм здесь такой. Раз в два года встречаются представители медицинских ассоциаций, представители Министерства здравоохранения и представители страхового сообщества. И они определяют правила игры на ближайшие два года. Вот, допустим, появляется какая-нибудь новая дорогая методика. Ассоциация радиологов, например, говорит, что применение этой методики позволит нам снизить смертность от рака предстательной железы на столько-то процентов, рака молочной железы на столько-то процентов. Методика нужна, и стоит она вот столько. По нашим расчетам, стоимость одной процедуры должна быть вот такая, чтобы это все окупить. Страховые компании говорят: нет, мы все это перекрыть страховкой не сможем, мы можем перекрыть только половину. Тогда государство принимает решение: субсидировать все исследования на три года. 50 процентов оплачивает государство, 50 — страховые компании.
Но у нас ведь случаются ситуации тупиковые. Или технологии старые, но бесплатные, или новые, но дорогие. Вот строится центр, ставится оборудование. Если зарплата людей, которые будут там работать, останется прежней, это будет ужасно.
Первые центры будут государственными учреждениями. Мы будем стараться, чтобы зарплата в этих центрах была достойна тех, кто работает. Но в ближайшее время будет многое меняться. Будет отменена тарифная сетка. Она будет отменена, может быть, еще до того, как выйдет наша с вами статья.
И что ее заменит?
Отраслевые нормативы. У отрасли есть финансирование, задачи. И все руководство, начиная с руководителей крупных лечебных учреждений, будет определять, как они будут осуществлять эти задачи, сколько человек нужно для работы.
И все-таки, будет ли платной высокотехнологичная помощь?
В принципе, деньги на высокотехнологичную медицинскую помощь государством выделены, и немалые. Насколько я помню, речь идет о 17 миллиардах рублей на этот год и о 24,5 миллиарда на будущий — только на высокотехнологичную медицинскую помощь
Сюда входит оплата всего — и операций, и расходных материалов, в том числе и клапанов, в том числе протезов, и т. д. И медицинское учреждение уже будет бороться за рынок этих услуг, за больного — ведь деньги придут только за ним, а не будут спущены лечебному заведению.
Но сейчас лист ожидания, скажем, на бесплатную коронарографию—год-полтора…
Ну, во-первых, коронарография не входит в число дорогостоящих высокотехнологичных процедур, которыми мы хотим бесплатно обеспечить больных. В этот перечень входит стентирование. А очередь у вас в Нижнем Новгороде на коронарографию означает просто маленькую пропускную способность.
Но я вам скажу: пока всего не хватает, даже катетеров. Пропускная способность тоже упирается в деньги — то контраста нет, то катетеров.
А мы-то тут при чем? Деньги в Нижегородскую область выделяются регулярно. А то, что вы катетеры не можете купить или у вас установки старые, это чья вина?
Читайте бюджет — деньги выделены. 24,5 миллиарда рублей на будущий год и 17 миллиардов на этот год на 170 тысяч квот, то есть запланированных больных. Путем простого арифметического расчета выясняем, что квота стоит от 93 тысяч до 120 тысяч рублей. Самый дорогой стент стоит 2200 долларов. То есть оплата процедуры и двух стентов укладывается практически в квоту.
Вот у меня в институте (а я все-таки еще и практикующий врач) мы делаем 100 коронарографий в неделю в четырех лабораториях. Из них примерно процентов 35 стентирование. Коронарографию мы делаем амбулаторно, чтобы это было дешевле и удобнее для пациента.
Ну, мы, конечно, до этого еще не дошли…
А почему? Мне обидно за Нижний Новгород, я кончал там институт. Я сейчас был в Архангельске — там городская больница блестяще работает. Городская! Они оказывают объем высокотехнологичной медицинской помощи, который превышает областную.
Сейчас у нас редкая ситуация. Есть шесть лет стабильной экономики, финансы, есть политическая воля развивать социальное направление. И врачи толковые еще остались! Значит, это задача местных руководителей искать этих врачей, давать им возможность нормально трудиться, иметь нормальную зарплату.
Возможность трудиться-то у нас есть…
А знаете, если ждать, то ничего не будет. Надо только захотеть что-то сделать. Сейчас в кардиологическом центре никто не говорит, что мало зарабатывает. Если мало зарабатываете — выходите в субботу: двойная оплата.
У нас с двойной оплатой сложно. Но я хочу спросить о другом: о гарантированной Конституцией бесплатной и платной медпомощи. Ведь первая должна быть для всех.
Так и будет. Расслоение медицинской помощи неизбежно, потому что есть расслоение населения. Не бывает патерналистской медицины в рыночном государстве, и наоборот. Но подход, на мой взгляд, к этому вопросу должен быть следующий: каждый пациент имеет право получить медицинскую помощь, в том числе и специализированную, и высокотехнологичную. На это государство тратит большие деньги. Но здесь нужно более активное участие каждого человека. Первое — это участие работодателей. Второе — это вывод всей теневой зарплаты в белую, чтобы мы реально получали налоги. Третье — это ответственность каждого человека за свое здоровье.
Наша задача — я в этом случае выступаю как организатор здравоохранения, а не как практикующий врач — в том, чтобы соблюдать две очень жесткие вещи. Первое, любой человек имеет право на получение высокотехнологичной медицинской помощи. И второе, человек, который платит за лечение (это может быть и работодатель, который платит за своих работников), должен понимать, за что он платит. За более высокий комфорт пребывания? За использование каких-то экстраординарных методов лечения, лекарств или каких-то расходных материалов? За подбор врача?
И все остальное должно быть одинаково?
Естественно. Для этого есть стандарты, они приняты. То есть стандарт должен быть «не ниже чем…». А выше — нет проблем.
Я вас к чему подвожу? Нацпроект «Здоровье» — это долги, которые накопились давно и которые государство возвращает. Но нацпроект заканчивается. Была поставлена задача переоснастить поликлиники и «Скорые помощи», подготовить специалистов, работающих на новой аппаратуре, и построить 15 центров. Мы это сделаем. И вот сейчас становится понятно, что национальные проекты надо трансформировать в национальные программы. И это уже будет одной из составных частей реформы здравоохранения. Да, это будут болезненные процедуры. Я не завидую тому, кто это сейчас будет делать. Ведь по целому ряду направления у нас не хватает врачей, коек. Хватает больных.
Что показала диспансеризация? Оказалось, что у нас здоровым можно считать только треть населения. Треть населения требует углубленного обследования и последующего лечения. А оставшаяся треть — немедленного и срочного вмешательства. Мы получили то, к чему, собственно, и шли, убрав в свое время диспансеризацию. Не пропагандировали здоровый образ жизни и хронически недофинансировали здравоохранение. Если тратить на здравоохранение 6 — 7 процентов валового национального дохода, то работает любая система, а если 2,4 процента, как это было в прежние годы, то не сработает ни одна.
Мы сейчас, слава богу, теряем не 800 — 900 тысяч человек ежегодно, как раньше, а 200 — 220 тысяч. Это очень непростая тема. Мы вложили деньги, обеспечили современные технологии в лечении и фактически снизили суммарную смертность по данным за прошлый год на 8,5 процента и увеличили рождаемость на 8 процентов. Еще год-два, и мы еще будем снижать смертность за счет более раннего обследования и более раннего оказания медицинской помощи. Пора уже подходить к изменению образа жизни, к профилактике.
Вопросы, которые остались после интервью
Их много. Некоторые, к сожалению, мы просто не успели обсудить. Навязший в зубах и уже вроде неприличный вопрос о зарплате. Бюджет, внезапно щедрый, до недоверия. Однако осталось впечатление чего-то светлого и прекрасного. Город-сказка из модулей, как яркий конструктор. А я в окопе, в драной шинели. Там, где деньги от платных услуг и страховых договоров уходят на ремонт текущих кранов и окон, закупку посуды в пищеблок и моющие средства. И крыша течет, и канализация над миллионным ангиографическим комплексом, потому что экстренная бюджетная медицина нищая, как окопная крыса. Больница в огромных долгах из-за превышения неразумных, устаревших тарифов. Бесконечное решение вопросов, за что можно предложить заплатить пациенту? Все бесплатное — в очередь, до конца которой можно не дожить. Все обследование в поликлинике — очередь и сомнительное качество. Можно работать еще больше, в две смены, но на одной ставке, потому что ставок этих нет. Наша окопная медицина, увы, продолжает жить в ожидании некоего спонсора, который закупит, починит и сократит очередь. Может быть, это проблема моей больницы? Моего региона? Или это проблема самого высокого штаба, задумавшего революцию нового образца. Построить новое, не разрушая старое, которое само либо выживет, либо отомрет за ненадобностью.
В любом случае мы готовы пока работать дальше. Много. И без тарифной сетки. Мы уже специалисты, нас не надо переобучать. Возможно, Здравоохранение XXI века придет к нам само и потребует совсем другого, нового стиля работы, нового подхода. Время покажет. Самое главное, попасть в Проект.