Поскольку практически 80 процентов всей медицинской помощи оказывается именно на этом — первичном — уровне, вложение средств имело ясную цель — повлиять на своевременное выявление и предупреждение заболеваний. Если отойти от казенных формулировок, то более или менее достойная оплата участкового терапевта должна, во-первых, привлечь в поликлиники новые кадры, а во-вторых, материально заинтересовать каждого врача в эффективности своей работы. Все участковые должны были получить сертификаты о повышении квалификации в течение года, чтобы сохранить за собой право на выплаты. Пятнадцать тысяч — серьезные деньги, а что изменилось для пациентов?
В 2006 году в журнале «Сердце» были опубликованы результаты исследования Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Росздрава. Проводилось добровольное анонимное анкетирование участковых терапевтов 32 поликлиник одного из крупных городов России. Оценивались основные препятствия на пути реализации программы профилактики ишемической болезни сердца. Характерный и узнаваемый портрет современного участкового врача: загруженная работой, всегда в цейтноте, женщина за пятьдесят, опирающаяся в работе больше на свой многолетний опыт, чем на современные рекомендации, стремящаяся в большей степени сиюминутно облегчить состояние пациента, чем кропотливо и планомерно подбирать правильное лечение. И также узнаваем сам пациент — материально не обеспеченный, недоверчивый, чаще всего (74 процента) посещающий поликлинику для оформления различных документов.
Я не работаю в поликлинике, мой взгляд как раз со стороны звена вторичного, то есть больницы. Я постараюсь быть как можно более объективной, говорить о том, что вижу сама.
«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛХОЗ»
Почему хирург высшей категории, стоящий у стола по четыре, шесть и больше часов, должен получать меньше, чем терапевт на участке, а молодой хирург — меньше медсестры? Непонятно. Но нам сейчас надо поднимать первичное звено, как раньше колхозы. Теперь уже остались в прошлом недоумения и обиды. В двух соседних кабинетах — два уровня оплаты: невропатолог и терапевт. Самое главное, к чему сразу привело такое расслоение — массовый уход специалистов в участковые, в том числе и в районах, где со специалистами и так тяжело. Были окулист, эндокринолог, кардиолог — теперь все терапевты, зарабатывают в три раза больше. В ближайшей к моему дому поликлинике на участке работают бывший хирург и уролог. Повысит ли это качество первичной помощи? Многие поликлиники по нескольку лет ждут отоларингологов, дерматологов, инфекционистов. Врачи на участке за многие годы привыкли работать со специалистами: голова болит или позвоночник — к неврологу, сердце — к кардиологу, сахар повышен — к эндокринологу, не говоря уже о глазных болезнях и хирургии. Для широкого охвата всех патологий и подход к подготовке врача должен быть совершенно другим. Качество лечения, таким образом, снизилось.
Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — одна из приоритетных задач нацпроекта. Все ли поликлиники имеют в штате кардиолога? В каждом ли районе области есть такой специалист? Уровень медицинской помощи в районах, ЦРБ и других учреждениях маленьких городов и поселков зачастую настолько низок, что поступающие оттуда больные вызывают ужас своей запущенностью. Непрофессиональны диагнозы и абсурдны порой формулировки, которые мы видим в направлениях. Я думаю, всем понятно, что как терапевт не может в одночасье стать хирургом, так и хирург или глазной врач не может стать хорошим терапевтом, пусть даже после четырех месяцев первичной специализации. А опыт и знания, накопленные годами в прежней профессии, в результате переподготовки и повышения квалификации теперь окажутся невостребованными?
Единицы останутся работать на своих местах, такие нужные, такие необходимые единицы. Даже для оформления документов на инвалидность требуются записи невролога, окулиста, гинеколога. Где их нужно будет искать, как попасть к тем, кто еще работает? В большинстве поликлиник нашего города практикуется запись — талоны к «узким» врачам. Уже только получение такого талона требует от пациента недюжинной выдержки и здоровья. Один мой коллега написал больному с диабетом в выписной справке: «наблюдение эндокринолога по месту жительства». Через пару недель больной вернулся обратно: «Можно я лучше у вас буду наблюдаться?» Несколько дней подряд он вставал в пять утра и к шести приезжал в поликлинику записываться. Каждый раз ему не хватало талончиков. Их выносит регистратор и кладет на стол в фойе, после чего собравшийся загодя народ без всякой очереди бросается и расхватывает кто что успеет. Даже если удастся получить долгожданную бумажку, прием будет не сегодня и не завтра. Иногда запись идет на следующую неделю и даже месяц. Сдать за это время в лаборатории анализ на сахар невозможно, нет направления эндокринолога. Любой другой анализ — очередь к терапевту.
Многие пожилые люди еще помнят голодные очереди за хлебом, когда стояли семьями с раннего утра, сменяя друг друга. Теперь они привычно встали в очередь за медицинской услугой. Выход есть — платно можно сдать любой анализ без направления, а просто по желанию. Можно посетить эндокринолога в частном медучреждении, там запись по телефону на удобное время. Большинство работающих пациентов так и делают. Выходит, наше первичное звено — медицина для бедных, пенсионеров и инвалидов. Кстати, на оформление инвалидности тоже большая очередь. Если уже поданы на комиссию все документы, собраны справки и обследования, то саму инвалидность пациент иногда сможет получить не раньше, чем через год!
Обычный рассказ пожилого пациента в палате: пошел в поликлинику выписать рецепты, волновался, рано встал, три часа просидел в коридоре, душно, кто-то ругается, кто-то все время проходит вне очереди, на время в талончике никто не обращает внимания. Стало плохо, вызвали «скорую». Очереди, очереди. Часами, полдня на выписку рецепта. Очередь, как профессиональная марка поликлиники, хвост змеи, обвивающей рюмку, на эмблеме здравоохранения. С семи утра горит свет, коридор полон народа, сидят и стоят у дверей. По стандартам 15 минут на человека, у терапевта — 10 минут. Что можно успеть за это время? Любой участковый врач ответит: ничего. Два слова — жалобы, зимой старый человек только раздеваться будет минут пять. Его еще нужно осмотреть, послушать, уложить на кушетку и посмотреть живот. Если спросить всех этих людей в коридоре, кому хоть когда-нибудь смотрели живот? За эти пресловутые 10 минут в лучшем случае можно обслужить больного с ОРЗ: температура, горло, больничный лист, следующий! Рецепт медсестра выпишет, через три дня — на прием. Что-то более серьезное: бронхит, воспаление легких, хронические болезни, как ни пытайся, в эти рамки не втиснуть. Никто и не пытается. Врач либо вынужден работать стрелочником, распределять по очередям специалистов, кого в какую, либо приумножает свою собственную очередь, тратя на больных времени столько, сколько этого требует конкретный случай.
«ПЕРВИЧНОЕ» ОТНОШЕНИЕ К БОЛЬНЫМ
Уровень медицинской помощи остается в поликлиниках низким. Даже в таком крупном городе, как мой Нижний Новгород. И это не всегда связано с тем, что врачи там работают плохие, те, которые уж больше никуда не смогли устроиться. Участковые терапевты давно поставлены в такие условия существования, где хорошо работать очень трудно. Годами формировалась привычка к поверхностному, именно «первичному», отношению к больным. Высокое давление — в процедурный кабинет на укол — дибазол с папаверином или магнезия. Пока лекарство действует, больной успеет дойти обратно до дома. Старый, проверенный метод, еще 20 лет назад им пользовались. Можно назначить таких уколов десять, бедная бабушка или дедушка будут ходить, «лечиться», потом скорее всего «скорую» вызовут, не так просто 10 дней подряд до поликлиники добираться с высоким давлением. Больше пяти дней высокой температуры — в больницу. Анализы плохие — в больницу. Что-то неясное — обследоваться (у нас в городе это чаще всего «Диагностический центр») и в больницу. Растущая как снежный ком бумажная работа. Чтобы вся документация была оформлена, больничные продлены или закрыты, комиссии проведены.
Теперь в связи с новыми зарплатами усилился контроль качества работы участковых врачей. В чем это проявляется? Правильно, в многократном увеличении бумажной отчетности. Это отнимает время от приема, силы, внимание у больных. На прием не карточки ходят, а больные люди! Писать правильно научиться легко, а лечить правильно — трудно. Трудно найти реальный способ оценить уровень работы врача.
Женщине стало плохо на работе, еле дошла до дома — тошнота, боли в груди. Неделю она провела дома на больничном, пока ей не назначили кардиограмму, еще два-три дня, чтобы эту кардиограмму расшифровали, направили к кардиологу. В итоге — инфаркт двухнедельной давности. Случай не первый и не второй. Обратиться с болью в сердце, сразу снять ЭКГ, получить ее интерпретацию и своевременную помощь практически невозможно, за редкими стечениями благоприятных обстоятельств, даже платно. Запись на неделю вперед. Закрыт кабинет, нет медсестры, которая снимет, нет приема врача, который шифрует, или у врача закончились талончики на это исследование. Процент больных, поступающих к нам в приемный покой с инфарктами недельной и более давности, достаточно серьезен. А это причина развития осложнений, снижения трудоспособности. Смертность. Есть выход — частная клиника. Выход, доступный не всем. И рационально ли тогда вести больничный лист в одном учреждении, а лечиться и обследоваться — в другом?
Куда идет теперь первичное звено, слабое звено? В какую сторону? Сказав «А» в нацпрограмме, нельзя теперь не говорить «Б».
Иллюстрация KOMISSAR