Медицинский обозреватель Ъ МИХАИЛ Ъ-КИРЦЕР вместе с группой врачей-стоматологов отправился в Германию — обучаться изготовлению передовых искусственных зубов. Выяснилось, что современная стоматология — наука скорее инженерная, чем медицинская. И демонстрирует достижения действительно космические. Специалисты АО "Медицина" уже закончили обучение в Германии, и теперь все тоже самое можно сделать и в Москве.
Руками наши стоматологи владеют гораздо лучше, чем их немецкие учителя и соученики из других стран, приехавшие набраться передового стоматологического опыта. Я это сам наблюдал. Сложные, запущенные случаи российские стоматологи, по статусу вроде бы ученики, вели уверенней и, как мне показалось, эффективней коллег из других стран. Но мастерство мастерством, а ездили российские стоматологи познавать совершенно новое — технологию имплантирования искусственных зубов, которая позволяет довести протез до уровня почти природного зуба, что, согласитесь, и есть конечная цель всякого протезирования.
В России сейчас делают менее 2 тыс. таких операций в год, в ФРГ — почувствуйте разницу — больше 400 тыс., во Франции — около 300 тыс. Эта процедура в значительной мере основана на открытии шведского профессора Бранемарка, не имевшего никакого отношения к стоматологии. Профессором была открыта так называемая остеоинтеграция — способность титана срастаться с человеческой костью без образования фиброзной капсулы. Ясно, что от этого открытия до зубного кабинета был еще неблизкий путь. В разработке новой технологии принимали участие многие клиники, внося усовершенствования и понемногу отрабатывая различные этапы, поэтому выделить какого-то одного "автора" в данном случае невозможно. Стоят передовые зубы очень недешево, но — и это очень отрадно — одинаково и в России, и на Западе. Примерно полторы-две тысячи долларов США.
Стажировка группы врачей из московского АО "Медицина" проходила в клинике "Замок Шелинштейн" под руководством профессора Кури и в учебном центре Friatec AG, где курс вел доктор Аккерман. Кроме того, российские врачи посетили крупнейшую в Европе стоматологическую выставку 28th International Dental Show в Кельне.
Как зарабатывают на Porsche
Представьте себе, какого уровня владения собственными руками должен достичь стоматолог, чтобы при помощи обычного набора стоматологических инструментов очистить сырое куриное яйцо от скорлупы, не повредив тоненькую оболочку под скорлупой, разделяющую скорлупу и белок. Когда я впервые услышал о том, что такого рода упражнение является одним из основных тренировочных элементов для овладения новой имплантационной технологией, я решил, что это просто красивая метафора — пока не увидел, как это действительно делается.
Зачем же нужен этот редкостный навык? Дело в том, что кость регенерирует гораздо медленней, чем мягкие ткани, и когда человек теряет зуб, высвободившееся пространство довольно быстро зарастает именно мягкой тканью. Из нее основания для имплантата — на всю жизнь, между прочим, вставляемого — никак не получится. Поэтому врач должен прежде всего создать на месте бывшего зуба кость. Это-то есть самое интересное во всей технологии.
Эта процедура начинается с того, что лунка набивается костной крошкой. Она может быть взята из собственной нижней челюсти больного за "зубами мудрости", иногда — из его подбородка (последствия этой операции будут абсолютно незаметны), из гребня подвздошной кости. Может быть использован костный материал, взятый от свиньи, но он, ест естественно, хуже приживается. Итак, лунка набивается крошкой, а сверху прикрывается особой мембраной — она бывает полимерной и тогда рассасывается сама, а бывает из титана, и тогда ее приходится удалять хирургическим путем. Сама по себе мембрана ничего не делает, только разделяет костную и мягкую ткани, препятствуя проникновению последней внутрь лунки. Потом из костной крошки образуется полноценная кость.
Особая сложность возникает, когда необходимо протезировать боковые зубы. Их лунка практически достает до гайморовой пазухи, и если безрассудно набить ее — по стандартной технологии — костной крошкой, то можно повредить нежную слизистую оболочку пазухи. Вот тут-то и надобится мастерство по "раздеванию" яйца: тончайшую слизистую отделяют от кости, приподнимают, под нее с невероятной аккуратностью помещают костную крошку и с наружной стороны опять-таки прикрывают мембраной. Через некоторое время образуется кость достаточной толщины.
Замечу заодно, что все это крайне недешевое удовольствие. Например, одна полимерная мембрана стоит порядка двухсот долларов. Надо сказать еще, что фирмы, производящие эти мембраны, настолько дорожат своей репутацией, что в случае, если врач чего-нибудь напортачил — распаковал мембрану, но не использовал ее, обменивают испорченную мембрану на новую — только бы не допустить осложнений. Но меня поразило не это: из разговоров с немцами я понял, что некоторые из местных врачей для извлечения левых доходов практикуют дележ одной мембраны на двух пациентов. Таким образом у них образуются не облагаемые налогами деньги, что позволяет немецким стоматологам покупать себе Porsche. Для немецких зубных врачей этот автомобиль имеет культовое значение.
Как зубы вкручивают и выкручивают
Как правило, операция по набиванию лунки костной крошкой совмещается с установкой титанового основания, искусственного корня, на который потом будет насажен собственно искусственный зуб. Почему именно титан — легко объяснить: это единственный материал, который не отторгается организмом. То есть титановый протез может находиться в челюсти неограниченно долгое время — чего нам в данном случае и хочется.
Итак, крошка стала костью, титановый корень прочно врос в нее. Следующая операция — на этот корень на резьбе навинчивается так называемый формирователь десны, этакий набалдашник. Титановый набалдашник выступает чуть-чуть за десну — это необходимо, чтобы десна вокруг него сформировалась так, как если бы на этом месте был настоящий зуб.
Когда десна окончательно заживает, формирователь откручивается и на его место привинчивается опорная головка — именно на нее потом сядет искусственный зуб. При всей незамысловатости описания это очень тонкая операция: опорная головка должна занять своей положение с точностью до градуса, иначе будущий искусственный зуб будет стоять криво, с чем пациент вряд ли согласится: добро бы еще собственный, родной криво вырос, но тут искусственный. Все должно быть как по линеечке.
Чтобы закончить с титаном, добавлю, что, если пациент совсем беззубый, ему в каждой челюсти делается всего четыре опорные головки, на которые затем навинчивается либо несъемная, либо съемная искусственная челюсть.
Как зубы портят, чтобы были не лучше натуральных
Тут интересно еще вот что. Описанная выше операция состоит из двух стадий — когда-то это считалось очень прогрессивным методом, и он пришел на смену одностадийному методу имплантации. Но самое современное в стоматологии направление предусматривает возврат к одностадийному методу: в костную крошку сразу вживляется не только титановый корень, но и составляющая с ним единое целое опорная головка — десна формируется сразу вокруг нее. Работа в одну стадию дает существенный выигрыш во времени, ведь десна вокруг формирователя заживает от двух месяцев до полугода, и только потом можно заменить его опорной головкой.
Но вся эта суета вокруг титана имеет своей целью одно: получение протеза, неотличимого от родного естественного зуба. Тут у стоматологов накоплен уже огромный опыт. Десятки тысяч оттенков предлагаются на выбор пациенту, чтобы точно подобрать цвет протеза. Правда, иногда приходится учитывать национальные особенности и подбирать цвет, неотличимый от золотого. Желание клиента — закон! Но самое трудное, замечу, это изготовить искусственный зуб для пожилого человека — такой, чтобы он не отличался от соседних "съеденных", с прожилками и трещинками.
Пожалуй, единственное неудобство, которое придется терпеть обладателям самых передовых зубов в мире,— это необходимость тщательно ухаживать за ними. О том, чтобы не почистить разок-другой зубы, не может быть и речи. Ведь каким бы совершенным ни был протез, это чужеродное тело для организма. Поэтому воспаление при недостаточном внимании к гигиене полости рта почти гарантировано. А воспаление запросто может привести к тому, что драгоценный (я же говорил, удовольствие недешевое, полторы тысячи долларов минимум) зубной протез начнет расшатываться и выпадет ничуть не хуже обычного, естественного зуба.