Отличить не так-то просто
Жив человек или мертв? Как ни странно, ответ на этот вопрос отнюдь не всегда очевиден. Проблема установления факта смерти продолжает оставаться одной из наиболее болезненных в медицине, ведь она прямо связана с практикой реанимации и трансплантации органов. Различные школы отстаивают здесь разные подходы. В последнее время эта дискуссия в московских медицинских кругах обострилась, поводом к чему служит работа мобильной нейродиагностической бригады Научно-методического центра "Ультразвуковые и тепловизионные методы в неврологии". Эта бригада применяет новые методы, позволяющие быстро установить, жив мозг или мертв, в то время как ее более консервативные оппоненты считают, что констатация смерти — это не то дело, в котором стоит торопиться.
Последние достижения реанимации и трансплантологии создали "серую зону" между жизнью и смертью. Решения на этой территории принимает медперсонал, которому дано решать, пришло ли уже время признать больного безнадежным и "отключить" его или еще нет. Тяжелое бремя!
У больного Н. абсолютно здоровое сердце, но обширное кровоизлияние в мозг. Когда именно врач должен выключить аппарат искусственной вентиляции легких? Ведь такого больного современная техника позволяет искусственно поддерживать сколь угодно долго, хотя шансов на выздоровление практически нет. Кроме высоких затрат на реанимацию (до $2500 в час) существует еще одно важное соображение: продолжение реанимации безнадежного больного может стоить жизни другим больным, которым могла бы помочь операция по пересадке сердца, печени, почек. Часто в затылок врачу из бригады реанимации дышит врач из другой бригады — трансплантологов. Чем дольше работают первые, тем хуже вторым, поскольку с течением времени ухудшается состояние и донора, и реципиента. Сокращение времени бесполезной реанимации улучшает качество изымаемых донорских органов. При этом "в разы" улучшаются показатели приживаемости.
Как провести грань между жизнью и смертью в условиях современной клиники?
Найдите десять отличий
Остановка сердца или прекращение дыхания признаками смерти давно уже не являются: перевод больного на принудительную вентиляцию легких и искусственное кровообращение быстро восстанавливает все обменные процессы в организме. Большинство исследователей сегодня считают, что признаком смерти является смерть мозга. Именно смерть мозга считается и юридическим признаком смерти.
В законе РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (принят 22.12.1992 г.) и инструкции Минздрава #189 от 10 августа 1993 года смерть определена как необратимое прекращение всех функций головного мозга. Согласно инструкции врач должен доказательно установить и прекращение функций мозга, и их необратимость. Формально процедура этого доказательства в инструкции не определена. В ней использован подход от обратного — устанавливается, когда диагноз "смерть мозга" ставить нельзя: при интоксикации, гипотермии, диабетической коме, кровопотере, действии наркотиков, а также если не ясна причина возникновения комы.
Клетки мозга крайне чувствительны к недостатку кислорода. При снижении или прекращении мозгового кровотока в обычных условиях уже через 5-8 минут наступает их необратимая гибель. Таким образом, важным объективным условием жизни мозга (необходимым, но не достаточным) является интенсивность кровоснабжения. Чтобы узнать, есть ли у больного шансы выжить, нужно сначала выяснить: а снабжается ли кровью мозг? Поэтому черту между жизнью и смертью пациента медики проводят, измеряя кровоток по внутримозговым сосудам.
На основании замеров мозгового кровотока реаниматолог имеет право признать мертвым пациента, у которого нормально работают сердце и легкие, но прекратилось кровоснабжение мозга. В этом случае ему следует прекратить реанимацию, подписать протокол о смерти и передать пациента бригаде трансплантологов.
По российскому законодательству врачи могут действовать исходя из "презумпции согласия" каждого больного на донорство, если при жизни он не высказал противоположного. Согласия родственников на донорство не требуется. Поэтому решение врачей о прекращении реанимации одновременно санкционирует забор органов для пересадки.
Как ни чудовищно это звучит, но проблема фиксации смерти на нынешнем уровне понимания биологии вообще не имеет абсолютного и корректного решения. Если говорить конкретно о, например, смерти мозга, то это понятие изначально неопределенно и может предполагать различные интерпретации и степени уточнения. Сейчас пользуются понятиями электрической активности мозга и мозгового кровообращения; завтра, возможно, перейдут к попыткам непосредственно устанавливать смерть клеток мозга, и развернется дискуссия о том, что такое смерть клетки; послезавтра встанет вопрос о том, клетки какого участка мозга должны умереть, и т. д. По мере этого уточнения процент ошибок будет стремиться к нулю, но никогда не станет ему равным. А ведь в каждом конкретном случае речь идет о том, пора ли выключать пациента "из розетки". В отсутствие окончательных аргументов спор между учеными крутится, по существу, вокруг "технологичности" методов установления смерти.
Простых и "технологичных" процедур, позволяющих с абсолютной гарантией фиксировать смерть мозга, сегодня не существует. Традиционными методами диагностики являются энцефалография (регистрация электрической активности мозга) и фиксация мозгового кровообращения с помощью рентгеноконтрастных веществ (ангиография). Каждая из этих процедур имеет свои недостатки. Право решать, какую из них выбрать, предоставлено врачу.
Энцефалография считается не очень точным методом. А ангиография технически сложна, опасна и болезненна. Процедура ангиографии предполагает введение в магистральные сосуды контрастного вещества, которое позволяет фиксировать в рентгеновских лучах интенсивность кровотока. Для точной документации смерти мозга введение контрастного вещества следует повторить дважды через 40 минут. Для пациента с кровоизлиянием процедура ангиографии может оказаться последней. Многие врачи считают, что ангиография для тяжелых больных по этическим и техническим соображениям просто неприемлема.
По традиции, существующей в российской медицинской практике, вопрос "Жив пациент или мертв?" ставится для уменьшения возможности ошибки несколько раз в течение нескольких суток. При этом сам момент наступления смерти — или того, что ею следует считать по инструкции,— легко можно пропустить, что сильно мешает работе трансплантологов и ухудшает показатели приживаемости органов.
Профессор кафедры неврологии Московского медицинского стоматологического института Игорь Стулин применяет на практике другой метод, позволяющий проводить диагностику жизнеспособности мозга без явного ущерба для и без того еле живого больного и в непрерывном режиме, что позволяет снижать бессмысленные потери времени на попытки реанимации безнадежных пациентов.
Игорь Стулин — руководитель Научно-методического центра "Ультразвуковые и тепловизионные методы в неврологии" Минздрава. На базе центра создана мобильная нейродиагностическая бригада, которая работает по вызову заинтересованных организаций — прежде всего Московского координационного центра органного донорства. Бригада ездит по всем нейрореанимационным клиникам Москвы и области.
По новому методу состояние мозга определяется с минимальным вмешательством в организм больного. Никаких страшных уколов или перевозок в рентгенокабинет. Измеряется только тепловая картина мозга, с помощью ультразвука фиксируется кровоток, а также снимается энцефалограмма. После нескольких часов непрерывных измерений можно точно ответить, жив или мертв пациент. За три года мобильная нейродиагностическая бригада наблюдала 265 тяжелых больных, 28 из них был поставлен диагноз "смерть мозга". Ошибочных диагнозов не было. По мнению авторов, точность метода обеспечивается наблюдением динамики процесса. Если кровоток в мозге неуклонно снижается, потом останавливается и не возобновляется, то это следует считать доказательством смерти мозга.
Билет в одну сторону
Как у любого нововведения, у методов Стулина есть серьезные критики. Полемика с ними в последнее время обострилась в связи с тем, что один из сотрудников Стулина защищал (и защитил) диссертацию по этой теме. Защита проходила на кафедре неврологии Московского медицинского стоматологического института. Критический отзыв пришел из Института неврологии РАМН, где считают, что абсолютные и категоричные выводы на основании косвенных измерений (то есть именно таких, на которые упирает Стулин) опасны. По мнению ученого секретаря института Сергея Иллариошкина, "возможны разные ситуации и показания приборов могут ввести в заблуждение. Тепловые измерения вообще не отличаются особой точностью. Даже энцефалограмма может обмануть. На ней можно получить выраженные пики, хотя ствол мозга уже мертв и самого человека (как личности) уже не существует. Кроме того, важна история болезни. Я бы не взял на себя ответственность подписать протокол о смерти человеку с улицы, которого привезли в коме. Причины такого состояния могут быть самые разные — кровоизлияние, отравление, травма. Не зная этих причин, ставить окончательный диагноз и останавливать реанимацию нельзя. К примеру, отравление тяжелым наркотиком — нет рефлексов, плохая энцефалограмма. Формально пациент мертв. Но мы-то знаем, что стоит снять интоксикацию — и человека можно спасти. Ставить диагноз такому пациенту без истории болезни только на основании текущего состояния — это слишком большой риск. Наблюдать больного нужно сутки и больше. Быстрота здесь не нужна".
Замдиректора Института неврологии по науке Михаил Пирадов заявил "Коммерсанту", что "у 6% людей строение черепа не позволяет проводить ультразвуковые измерения кровотока. Так что только одни ультразвуковые измерения могут дать ложный результат. Есть состояния больного, при которых ставить диагноз смерти мозга по инструкции просто запрещено — это, например, кровопотеря, переохлаждение. Никакие формальные критерии смерти здесь не работают".
Не участвующие в дискуссии специалисты из Института трансплантологии РАМН прокомментировали "Коммерсанту" этот спор в ином ключе: "Применяемые сегодня процедуры для определения смерти мозга — это прошлый век, который, правда, соответствует техническому оснащению отечественных клиник. В западных больницах наши методы давно уже не применяются. Их аппаратура позволяет измерять множество функциональных параметров мозга, и ни о какой ангиографии речи быть не может. Даже наши 'новые методы' на Западе уже вчерашний день. Хорошо, что Стулин пытается применять современную технику, но даже его относительно простое оборудование — большая редкость в наших клиниках. Нет у нас пока ни допплеровских, ни тепловых измерителей, и неясно, когда еще появятся".
ИВАН Ъ-ШВАРЦ