Главное, что человек не стал для нее винтиком
Медицина, долгое время считавшаяся чем-то средним между ремеслом и искусством, постепенно приобретает черты поточной технологии. В Америке и Европе сейчас приобрело большой вес новое направление — доказательная медицина, ориентирующая врачей на результаты клинических экспериментов, удовлетворяющих строгим стандартизированным требованиям надежности и проведенных на большом количестве людей. Достоинства этой школы — в надежности экспериментальных данных, на которых она базируется, недостатки же связаны с тенденцией к недооценке индивидуального подхода к больному. Доказательная медицина сейчас делает свои первые шаги и в России: на базе факультета фундаментальной медицины МГУ создан ее российский центр.
Долгое время в медицине существовал значительный разрыв между научными исследованиями и повседневной врачебной практикой. Различные исследования давали противоречивые, порой взаимоисключающие данные и рекомендации, а практикующие врачи, утратив надежду разобраться в лавине научных публикаций, пользовали пациентов, основываясь на здравом смысле, интуиции и советах коллег.
В 80-е годы в индустриально развитых странах сформировалась новая область знаний — клиническая эпидемиология. Эта наука стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, пользуясь методами эпидемиологии, основанными на изучении больших масс населения. Выходит, что клиническая эпидемиология — это вроде морской свинки, которая, как известно, и не свинка, и не морская. Это самостоятельная дисциплина, которая предоставляет врачу систематические и хорошо проверенные данные. Новое направление практической медицины, получившее название доказательная медицина,— это технология использования данных клинической эпидемиологии, включающая использование специальных баз данных.
Нельзя сказать, что этот подход абсолютно нов. "Старая" медицина тоже, разумеется, опиралась на научные знания, почерпнутые из анатомии, физиологии, биохимии и других фундаментальных разделов биологии и медицины. Однако доказательства клинических решений часто строились не столько на результатах клинических экспериментов, сколько на силлогизмах.
Например, утверждение первое: больные острым инфарктом миокарда, как правило, погибают от нарушений сердечного ритма; утверждение второе: препарат лидокаин повышает порог фибрилляции желудочков; вывод: лидокаин снижает летальность от инфаркта миокарда. В результате лидокаин был рекомендован больным острым инфарктом миокарда практически всеми солидными руководствами по оказанию помощи этим больным. Проведенные позднее клинические испытания показали, что лидокаин и другие аналогичные препараты увеличивают летальность от инфаркта.
В отличие от традиционного подхода клиническая эпидемиология сформулировала стандартные требования к качеству клинических исследований. Ее критериям удовлетворяют только те исследования, которые позволяют исключить ошибки, возникающие из-за предвзятости исследователя (врача) и испытуемого (пациента). Снижения ошибок можно добиться за счет обследования огромных масс испытуемых (отсюда и слово "эпидемиология"). Выбранные случайным образом испытуемые подвергаются некоему воздействию, при этом ни испытатель (врач, ученый), который оценивает результаты, ни сам больной не знают, кому из испытуемых давали настоящий препарат, а кому имитацию препарата (плацебо). Это позволяет избежать субъективности оценки действия проверяемого метода как со стороны больного, так и со стороны врача.
Ряд правительственных и негосударственных организаций на Западе собирают результаты исследований, проведенных по стандартам клинической эпидемиологии, формируют базы данных и издают специальные журналы и реферативные дайджесты. Для того чтобы пользоваться ими, врачу необходимы навыки работы с банками данных через персональный компьютер. Врач запрашивает информацию о данном заболевании, уже оцененную экспертами по доказательной медицине как достоверную, и применяет при лечении данного больного.
Как и всякая методология, доказательная медицина имеет свои достоинства и недостатки. Некоторые восприняли новый подход как безоговорочное руководство к действию, забыв, что его применение не безгранично. Граница проходит там, где хватает денег для проведения исследований. Исследования по стандартам клинической эпидемиологии долговременны и крайне дороги, несмотря на то что одним из важных побудительных мотивов ее создания было стремление сократить высокие расходы на здравоохранение в западных странах. Иногда новая методология используется и как инструмент социальных манипуляций, например в лоббировании выпуска тех или иных лекарственных средств и аппаратов.
Самые жаркие дебаты породили этические противоречия, которые вытекают из концепции клинической эпидемиологии. Статистический подход неизбежно удаляет из поля зрения врача отдельного человека. Медицина же исторически ориентировалась на сугубо личные чаяния, которые ярко выразились в словах одного больного: "Мне наплевать, что кто-то выздоровеет вместо меня, чтобы выполнить норму!" Поэтому те, кто сознает эту проблему, специально подчеркивают, что результаты, полученные на огромных массах людей, нужно использовать применительно к конкретному больному, даже если это сопряжено с увеличением расходов (например, на обследование этого больного). Не всем это нравится. Находятся "экономически мыслящие" врачи, озабоченные благом миллионов, ради которого можно и должно пожертвовать индивидуальной судьбой. Так что при впадении в крайности доказательная медицина рискует превратиться в разновидность идеологии.
Можно много спорить о достоинствах и недостатках доказательной медицины, но здравое начало ее основной идеи несомненно: традиционное клиническое мировоззрение, основанное на догматах авторитетов и методе прецедентов из клинической практики, должно уступить место более научному и технологичному подходу.
Новая технология постепенно начинает укрепляться и в российской медицинской жизни. Появилось издание, проводящее идеи доказательной медицины,— Международный журнал медицинской практики. На базе факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова создан Центр доказательной медицины, в задачи которого входит содействие распространению знаний по клинической эпидемиологии и их внедрению в практику. Студентам будет читаться специальный курс. Только что на русском языке вышла книга Роберта Флетчера, Сюзан Флетчер и Эдварда Вагнера "Клиническая эпидемиология. Основа доказательной медицины", выдержавшая в Соединенных Штатах уже три издания.
Расширение использования стандартов и приемов доказательной медицины — естественный процесс, отражающий информационную революцию, затронувшую все сферы науки и практики. Главное при этом — не переборщить, как часто случается в России, когда она пытается заимствовать западные технологии.
НИКИТА Ъ-ЗОРИН, СЕРГЕЙ Ъ-ВАРШАВСКИЙ